醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性及醫(yī)患群體的健康權(quán)益。為規(guī)范醫(yī)院感染防控行為，細(xì)化操作流程，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，制定本標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作提供可操作、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐指引。一、組織管理體系（一）管理架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會（由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床科室負(fù)責(zé)人組成），下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毠芾聿块T），各臨床、醫(yī)技科室設(shè)感染管理小組（由科主任、護(hù)士長及感控專員組成），形成“委員會—管理科—科室小組”三級管理網(wǎng)絡(luò)，確保感染防控工作的層級推進(jìn)與責(zé)任落實(shí)。（二）職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會：統(tǒng)籌制定感染防控規(guī)劃、制度及應(yīng)急預(yù)案，審議重大感染防控決策，督導(dǎo)各部門履職情況。感染管理科：負(fù)責(zé)日常感染防控的技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量督查、數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析，組織開展培訓(xùn)及應(yīng)急處置，對接上級衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管要求?？剖腋腥竟芾硇〗M：落實(shí)本科室感染防控措施，開展醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等日常督導(dǎo)，及時(shí)上報(bào)感染病例并協(xié)助調(diào)查。（三）制度建設(shè)建立覆蓋手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療器械管理、職業(yè)防護(hù)、感染監(jiān)測、抗菌藥物管理等領(lǐng)域的制度體系，包括《手衛(wèi)生管理制度》《消毒藥械使用規(guī)范》《醫(yī)療廢物處置流程》等，并根據(jù)法規(guī)更新或?qū)嵺`反饋動態(tài)修訂，確保制度的科學(xué)性與適用性。二、重點(diǎn)部門感染控制操作規(guī)范（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行清潔消毒，連臺手術(shù)間隔時(shí)間≥30分鐘（清潔手術(shù)）或≥60分鐘（污染手術(shù)），終末消毒后通風(fēng)換氣。每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行微生物監(jiān)測，潔凈手術(shù)間菌落數(shù)≤5CFU/（30min·直徑9cm平皿），普通手術(shù)間≤10CFU。2.器械管理：手術(shù)器械遵循“去污—清洗—消毒—干燥—檢查包裝—滅菌—儲存”流程，植入類器械需每批次生物監(jiān)測合格后方可使用，外來器械由供應(yīng)室統(tǒng)一接收處理。3.人員管理：進(jìn)入手術(shù)室人員嚴(yán)格執(zhí)行著裝規(guī)范（換鞋、穿隔離衣、戴口罩帽子），患有呼吸道感染或皮膚破損者暫離手術(shù)崗位，手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作，限制手術(shù)間人員流動。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：實(shí)施接觸隔離的多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者，應(yīng)單間或同類病原同室安置，床頭掛隔離標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，專用診療器械（如血壓計(jì)、聽診器），診療護(hù)理順序優(yōu)先安排非感染患者，最后處理感染患者。2.環(huán)境消毒：床單元及周圍環(huán)境（床欄、床頭柜、儀器表面）每日清潔消毒，遇污染隨時(shí)消毒；呼吸機(jī)管路每周更換（或按產(chǎn)品說明），濕化水使用無菌水且每日更換，冷凝水及時(shí)傾倒并消毒水槽。3.感染監(jiān)測：每日評估血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)等侵入性操作的必要性，盡早拔除，降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）消毒供應(yīng)中心1.回收與分類：使用防滲漏、防銳器穿透的專用容器回收污染器械，按“感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性”分類處理，回收后立即在去污區(qū)進(jìn)行清點(diǎn)、核查，避免在診療區(qū)域清點(diǎn)污染器械。2.清洗消毒：器械清洗遵循“沖洗—酶洗—漂洗—終末漂洗”流程，復(fù)雜器械（如腔鏡、動力工具）使用專用清洗設(shè)備，消毒后器械干燥保存，不耐熱器械采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）。3.滅菌監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌每日進(jìn)行物理監(jiān)測（溫度、壓力、時(shí)間）、化學(xué)監(jiān)測（包外、包內(nèi)化學(xué)指示物），每周生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；低溫滅菌每周生物監(jiān)測（枯草桿菌黑色變種芽孢），滅菌不合格物品重新處理并追溯原因。（四）內(nèi)鏡中心1.清洗消毒流程：內(nèi)鏡使用后立即用含酶洗液擦拭外表面，吸引器按鈕、送氣送水按鈕拆卸清洗；按“水洗—酶洗—漂洗—消毒—終末漂洗”處理，消毒后內(nèi)鏡采用75%乙醇或?qū)Ｓ酶稍镌O(shè)備干燥，儲存于清潔、通風(fēng)的內(nèi)鏡柜，懸掛放置，鏡體避免接觸柜壁。2.水質(zhì)管理：清洗用水為流動水，終末漂洗用水為無菌水，消毒槽、水洗槽每周徹底清潔消毒，生物膜監(jiān)測每季度一次，超標(biāo)時(shí)更換消毒槽或加強(qiáng)清洗。3.消毒效果監(jiān)測：每季度對內(nèi)鏡進(jìn)行微生物監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/鏡，無致病菌；消毒后的內(nèi)鏡每批次進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，滅菌內(nèi)鏡每月生物監(jiān)測（枯草桿菌黑色變種芽孢）。三、消毒滅菌與環(huán)境衛(wèi)生管理（一）消毒技術(shù)規(guī)范1.物理消毒：紫外線消毒適用于空氣和物表，照射強(qiáng)度≥70μW/cm2（距燈管1m處），時(shí)間≥30分鐘，每周用酒精擦拭燈管，每半年監(jiān)測強(qiáng)度；干熱滅菌用于耐高溫器械，溫度160℃持續(xù)2小時(shí)或170℃持續(xù)1小時(shí)；壓力蒸汽滅菌參數(shù)根據(jù)器械類型選擇（如裸露器械132℃，4分鐘；包裹器械121℃，30分鐘）。2.化學(xué)消毒：含氯消毒劑用于環(huán)境、物表消毒，濃度500mg/L（普通污染）或2000mg/L（血源性污染），作用時(shí)間≥30分鐘；過氧化氫、過氧乙酸等用于特殊感染（如結(jié)核、朊病毒）的終末消毒，使用前需評估腐蝕性并做好防護(hù)。3.生物監(jiān)測：消毒滅菌效果的生物監(jiān)測應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)菌株（如嗜熱脂肪桿菌、枯草桿菌），監(jiān)測頻率按規(guī)范執(zhí)行，結(jié)果不合格時(shí)立即召回相關(guān)器械并追溯處理。（二）醫(yī)療器械管理復(fù)用器械：遵循“使用后—回收—清洗—消毒—滅菌—儲存—發(fā)放”閉環(huán)管理，禁止科室自行處理復(fù)用器械（如牙科手機(jī)、超聲探頭），應(yīng)由供應(yīng)室集中處理。一次性器械：嚴(yán)格執(zhí)行“一人一用一廢棄”，禁止重復(fù)使用，使用后按醫(yī)療廢物處理，包裝破損或過期的一次性器械嚴(yán)禁使用。（三）環(huán)境衛(wèi)生空氣凈化：普通病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘；潔凈病房（如層流病房）按等級維護(hù)（Ⅰ級病房菌落數(shù)≤1CFU/30min·平皿，Ⅱ級≤4CFU），過濾器定期更換，空調(diào)系統(tǒng)每月清潔消毒。物表與地面：診療區(qū)域物表每日清潔，高頻接觸表面（如床欄、開關(guān)、扶手）增加消毒頻次；地面采用濕式清潔，污染時(shí)先用吸濕材料清除污染物，再消毒處理。四、職業(yè)防護(hù)與安全操作（一）防護(hù)用品使用手衛(wèi)生：執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前、后，無菌操作前，接觸體液后，接觸污染物品后均需洗手或使用速干手消毒劑，手消毒劑開啟后使用時(shí)間≤30天（單包裝）或≤60天（多包裝）。個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）：接觸血液、體液時(shí)戴手套；呼吸道傳染病流行時(shí)（如流感、新冠），根據(jù)傳播途徑選擇口罩（醫(yī)用外科口罩或N95口罩）、護(hù)目鏡/面屏；處理氣性壞疽、朊病毒感染患者時(shí)，穿防滲隔離衣、戴雙層手套。（二）銳器傷防護(hù)禁止雙手回套針帽，使用后銳器立即放入防刺穿、防滲漏的銳器盒，滿3/4時(shí)封閉處置；發(fā)生針刺傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報(bào)告感染管理科，評估暴露源并采取相應(yīng)預(yù)防措施（如乙肝暴露者接種疫苗或注射免疫球蛋白）。（三）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、一次性器械）、病理性廢物（如組織標(biāo)本）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如廢消毒劑）分別放入對應(yīng)顏色的收集袋/容器（感染性為黃色，損傷性為黃色銳器盒，病理性為黃色雙層袋）。轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，暫存時(shí)間≤48小時(shí)，暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離診療區(qū)，每日清潔消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用工具，做好登記（來源、重量、日期、經(jīng)辦人）。五、感染監(jiān)測與應(yīng)急處置（一）感染病例監(jiān)測主動監(jiān)測：臨床科室每日上報(bào)感染病例，感染管理科通過電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（如血培養(yǎng)、病原學(xué)檢測）進(jìn)行回顧性分析，識別聚集性感染或暴發(fā)趨勢。目標(biāo)性監(jiān)測：對ICU、新生兒室、血液透析室等重點(diǎn)科室，開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的目標(biāo)監(jiān)測，分析感染率、危險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施。（二）環(huán)境與消毒質(zhì)量監(jiān)測每月對重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室）的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行微生物監(jiān)測，每季度對消毒滅菌器械（如高壓滅菌器、內(nèi)鏡）進(jìn)行生物監(jiān)測，結(jié)果超標(biāo)時(shí)立即排查原因（如設(shè)備故障、操作不規(guī)范）并整改。（三）應(yīng)急處置流程發(fā)生感染暴發(fā)（如3例及以上同源性感染）時(shí)，立即啟動應(yīng)急預(yù)案：隔離患者、加強(qiáng)消毒、開展流行病學(xué)調(diào)查（查找感染源、傳播途徑、易感人群），采樣送檢（患者標(biāo)本、環(huán)境標(biāo)本），根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整防控措施，同時(shí)上報(bào)屬地衛(wèi)生行政部門。六、培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)教育新入職人員崗前培訓(xùn)需包含感染防控內(nèi)容，在職人員每年接受≥6學(xué)時(shí)的感染防控培訓(xùn)，重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU）每季度開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如無菌技術(shù)、職業(yè)防護(hù)），培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格方可上崗。（二）質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）開展感染防控質(zhì)量改進(jìn)，每月召開感控質(zhì)量分析會，針對手衛(wèi)生依從率低、消毒滅菌不合格等問題，制定改進(jìn)措施（如增設(shè)手消毒劑裝置、優(yōu)化器械處理流程）