（2026版）流行性腦脊髓膜炎診療方案一、概述流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎，主要經(jīng)呼吸道傳播。臨床上表現(xiàn)為突起發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克及腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧２糠植∪吮┌l(fā)起病，可迅速致死。二、病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌，呈腎形或豆形，凹面相對(duì)成雙排列，也可四個(gè)菌相連。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部及病人的血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。本菌為專性需氧菌，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高，在巧克力色血瓊脂培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。腦膜炎奈瑟菌按其表面特異性多糖抗原之不同，可分為A、B、C、D、X、Y、Z、E1、W135、H、I、K、L等13個(gè)群，其中以A、B、C三群最常見，占90%以上。我國(guó)曾以A群流行為主，近年來(lái)B群和C群有增多趨勢(shì)，尤其是C群引起的流腦已成為局部地區(qū)的主要流行菌群。本菌對(duì)外界環(huán)境抵抗力弱，對(duì)干燥、寒冷、熱及一般消毒劑均敏感。在體外能產(chǎn)生自溶酶而易于自溶，故采集標(biāo)本后應(yīng)注意保溫并及時(shí)送檢。三、流行病學(xué)1.傳染源：帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。流行期間人群帶菌率顯著增高，可達(dá)50%以上。非流行期帶菌以B群為主，流行期間則A群帶菌率明顯增高。病人從潛伏期開始至發(fā)病后10天內(nèi)具有傳染性。2.傳播途徑：病原菌主要通過咳嗽、噴嚏等經(jīng)飛沫直接從空氣中傳播。由于本菌在外界生活力極弱，故很少間接傳播。但密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等對(duì)2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。3.人群易感性：人群普遍易感，6個(gè)月至2歲嬰幼兒的發(fā)病率最高。人感染后可對(duì)本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。人群感染后僅約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。4.流行特征：本病全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季，34月為高峰。本病常呈散發(fā)，在人口密集、衛(wèi)生條件差、通風(fēng)不良的地方可發(fā)生流行。四、發(fā)病機(jī)制與病理1.發(fā)病機(jī)制病原菌自鼻咽部侵入人體后，其發(fā)展過程取決于人體與病原菌之間的相互作用。如果人體健康且免疫力正常，則可迅速將病原菌消滅，或成為帶菌狀態(tài)；若機(jī)體免疫力較低，細(xì)菌可在鼻咽部繁殖，成為無(wú)癥狀帶菌者，或僅有輕微上呼吸道感染癥狀。少數(shù)情況下，因機(jī)體免疫力低下或細(xì)菌毒力較強(qiáng)，細(xì)菌可從鼻咽部黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，形成短暫菌血癥，可無(wú)明顯癥狀或輕微癥狀如皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)。僅極少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥，細(xì)菌可通過血腦屏障進(jìn)入腦脊髓膜，引起化膿性腦膜炎。暴發(fā)型流腦休克型發(fā)病機(jī)制主要是由于腦膜炎奈瑟菌內(nèi)毒素引起的急性微循環(huán)障礙。內(nèi)毒素激活補(bǔ)體，釋放過敏毒素等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致血管痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，血漿外滲，有效循環(huán)血量減少，引起感染性休克。同時(shí)，內(nèi)毒素還可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙和組織損傷。暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型的發(fā)病機(jī)制主要是腦微循環(huán)障礙。細(xì)菌毒素引起腦血管痙攣、腦缺血缺氧，導(dǎo)致腦血管通透性增加，血漿滲出，形成腦水腫，顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝形成。2.病理敗血癥期的主要病理改變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血。皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑是由于細(xì)菌栓塞及內(nèi)毒素?fù)p傷毛細(xì)血管壁，引起出血和細(xì)胞浸潤(rùn)所致。腦膜炎期的病變以軟腦膜為主。早期充血、水腫、滲出，隨后大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲，使腦脊液呈化膿性改變。病變累及大腦半球表面及顱底，可引起顱神經(jīng)損害。炎癥可波及腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腦組織充血、水腫、出血及壞死，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦疝。五、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為17天，平均23天。根據(jù)病情和病程可分為以下幾種類型：1.普通型：最常見，占全部病例的90%左右?？煞譃樗钠冢呵膀?qū)期（上呼吸道感染期）：多數(shù)病人癥狀不明顯。部分病人可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，持續(xù)12天。敗血癥期：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)3940℃，伴頭痛、全身不適及精神萎靡等毒血癥癥狀。70%90%病人有皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，大小不一，分布不均，以肩、肘、臀等易受壓處多見，色澤鮮紅，后變?yōu)樽霞t色，嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。此期血培養(yǎng)可陽(yáng)性，瘀點(diǎn)涂片可找到病原菌。持續(xù)12天后進(jìn)入腦膜炎期。腦膜炎期：除高熱及毒血癥癥狀外，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，重者可有譫妄、神志障礙及抽搐。嬰幼兒因顱骨縫及囟門未閉，腦膜刺激征常不明顯，而表現(xiàn)為前囟飽滿、張力增高。此期腦脊液呈化膿性改變，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。腦膜炎期一般持續(xù)25天?；謴?fù)期：體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。一般在13周內(nèi)痊愈。2.暴發(fā)型：少數(shù)病人起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救，常于24小時(shí)內(nèi)死亡?？煞譃橐韵氯停盒菘诵停憾嘁娪趦和Ｆ鸩〖?，高熱、寒戰(zhàn)或體溫不升，嚴(yán)重中毒癥狀，精神萎靡，煩躁不安，甚至昏迷。全身皮膚黏膜廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死。循環(huán)衰竭表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、唇指發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等。腦膜刺激征大多缺如，腦脊液大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加。血培養(yǎng)多為陽(yáng)性。腦膜腦炎型：主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害。除高熱、瘀斑外，病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，反復(fù)或持續(xù)驚厥，迅速進(jìn)入昏迷。錐體束征陽(yáng)性，血壓升高，心率減慢，瞳孔大小不等、忽大忽小，對(duì)光反射遲鈍或消失，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)。混合型：兼有休克型和腦膜腦炎型的臨床表現(xiàn)，病情最為嚴(yán)重，病死率高。3.輕型：多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細(xì)小瘀點(diǎn)。腦脊液多無(wú)明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，多在（1540）×10?/L，中性粒細(xì)胞在80%90%以上。并發(fā)DIC時(shí)，血小板減少。2.腦脊液檢查：是診斷流腦的重要方法。病初或休克型病人腦脊液可無(wú)明顯改變，稍后壓力升高，外觀混濁或呈膿性，白細(xì)胞數(shù)明顯升高，在1000×10?/L以上，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯降低。腦脊液涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陰性雙球菌，培養(yǎng)可分離出病原菌。3.細(xì)菌學(xué)檢查涂片：皮膚瘀點(diǎn)處組織液涂片檢查細(xì)菌簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率可達(dá)60%80%，有早期診斷價(jià)值。腦脊液沉淀涂片的陽(yáng)性率為50%70%。細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的重要依據(jù)。但由于標(biāo)本采集后細(xì)菌易自溶，故應(yīng)在使用抗生素前采集標(biāo)本，并及時(shí)送檢。4.免疫學(xué)檢查特異性抗原檢測(cè)：用對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)、反向間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法檢測(cè)腦脊液、血液中的細(xì)菌抗原，有助于早期診斷。特異性抗體檢測(cè)：用間接血凝法、殺菌抗體試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法檢測(cè)血清中的特異性抗體，恢復(fù)期效價(jià)較急性期升高4倍以上有診斷價(jià)值。七、診斷與鑒別診斷1.診斷流行病學(xué)資料：在冬春季節(jié)，當(dāng)?shù)赜辛髂X流行，或有與流腦病人密切接觸史。臨床表現(xiàn)：突起高熱、頭痛、嘔吐，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征陽(yáng)性等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高；腦脊液呈化膿性改變；細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可確診。2.鑒別診斷其他化膿性腦膜炎：肺炎鏈球菌腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎等多無(wú)明顯季節(jié)性，瘀點(diǎn)、瘀斑少見。確診有賴于腦脊液和血液的細(xì)菌學(xué)檢查。結(jié)核性腦膜炎：起病緩慢，有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)多在500×10?/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物降低，腦脊液涂片可找到抗酸桿菌。流行性乙型腦炎：有嚴(yán)格季節(jié)性，多發(fā)生在79月。以高熱、驚厥、意識(shí)障礙等腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)為主，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)。腦脊液清亮，細(xì)胞數(shù)多在（50500）×10?/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常。血清學(xué)檢查乙腦特異性IgM抗體陽(yáng)性可確診。八、治療1.普通型流腦的治療一般治療：強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。保證足夠液體量及電解質(zhì)平衡。保持皮膚清潔，防止瘀斑破潰感染；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。病原治療青霉素：青霉素對(duì)腦膜炎奈瑟菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，雖然青霉素不易透過血腦屏障，但加大劑量能在腦脊液中達(dá)到治療有效濃度。成人劑量每日20萬(wàn)U/kg，兒童每日（1030）萬(wàn)U/kg，分次加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，療程57天。頭孢菌素：第三代頭孢菌素對(duì)腦膜炎奈瑟菌抗菌活性強(qiáng)，易透過血腦屏障，且毒性低。常用頭孢曲松，成人劑量每日24g，兒童每日100mg/kg，分12次靜脈滴注；或頭孢噻肟，成人劑量每日46g，兒童每日150mg/kg，分34次靜脈滴注，療程57天。氯霉素：氯霉素對(duì)腦膜炎奈瑟菌有良好抗菌活性，且易透過血腦屏障。成人劑量每日50mg/kg，兒童每日5075mg/kg，分次靜脈滴注，療程57天。但應(yīng)注意其對(duì)骨髓造血功能的抑制作用，用藥期間應(yīng)密切觀察血常規(guī)變化。對(duì)癥治療：高熱時(shí)可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；頭痛劇烈者可給予脫水劑降顱壓；煩躁不安或驚厥者可用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑。2.暴發(fā)型流腦的治療休克型抗菌治療：盡早應(yīng)用有效抗生素，用法同普通型?？剐菘酥委煟貉a(bǔ)充血容量：快速輸入晶體液和膠體液，一般先輸平衡鹽液或生理鹽水，后輸右旋糖酐40、血漿等。根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等調(diào)整輸液量和速度。糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。血管活性藥物：在補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒后，如休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。常用多巴胺、間羥胺等，使收縮壓維持在90mmHg以上。腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用可減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體膜，解除小血管痙攣。常用氫化可的松，成人每日100300mg，兒童每日510mg/kg，靜脈滴注，一般用23天?？鼓委煟喝缙つw瘀點(diǎn)、瘀斑迅速增多及擴(kuò)大融合成大片，并有血小板明顯減少者，應(yīng)及早應(yīng)用肝素治療，劑量為每次0.51mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注，46小時(shí)可重復(fù)一次，多數(shù)病人應(yīng)用12次即可見效。同時(shí)可輸入新鮮血、血漿或凝血因子，以補(bǔ)充消耗的凝血因子。腦膜腦炎型抗菌治療：同休克型。減輕腦水腫及防治腦疝：常用20%甘露醇，每次12g/kg，快速靜脈滴注，每46小時(shí)一次，可與50%葡萄糖液交替使用。同時(shí)可應(yīng)用地塞米松，成人每日1020mg，兒童每日0.20.5mg/kg，靜脈滴注，以減輕腦水腫。防治呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧。如出現(xiàn)呼吸衰竭，可應(yīng)用呼吸興奮劑，如洛貝林、尼可剎米等；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸。對(duì)癥治療：高熱、驚厥者給予相應(yīng)處理。九、預(yù)防1.管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)病人并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3天，一般不少于病后7天，以防止疫情擴(kuò)散。對(duì)密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天。2.切斷傳播途徑：搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。流行期間避免大型集會(huì)，減少人員流動(dòng)，盡量避免到擁擠