重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師考試題庫及答案一、單項選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，56歲，因“上消化道大出血”急診入院，血壓75/40mmHg，心率135次/分，皮膚濕冷，尿量10ml/h。其休克類型最可能為：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：上消化道大出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，符合低血容量性休克的典型表現(xiàn)（低血壓、心率增快、皮膚濕冷、少尿）。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項錯誤？A.起病時間為已知臨床損害后≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（輕度）、≤200mmHg（中度）、≤100mmHg（重度）C.胸部影像需顯示雙肺透亮度增加D.需排除心源性肺水腫（如PAWP≤18mmHg或無左心房高壓證據(jù)）答案：C解析：ARDS胸部影像應(yīng)顯示雙肺浸潤影（而非透亮度增加），符合肺水腫或肺實變表現(xiàn)。3.患者女性，72歲，因“重癥肺炎”入住ICU，體溫39.5℃，血壓88/52mmHg，血乳酸4.2mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L。目前最關(guān)鍵的治療措施是：A.物理降溫B.快速補液+血管活性藥物C.大劑量糖皮質(zhì)激素D.廣譜抗生素覆蓋答案：D解析：膿毒癥早期治療核心是“黃金1小時集束化治療”，包括早期抗生素使用（確診后1小時內(nèi)）、液體復(fù)蘇及血管活性藥物。但本題中患者已明確為重癥肺炎（感染源），抗生素覆蓋是控制感染的根本措施。4.中心靜脈壓（CVP）正常范圍為：A.25cmH?OB.512cmH?OC.1215cmH?OD.1520cmH?O答案：B解析：CVP反映右心房壓力，正常范圍512cmH?O，低于5提示容量不足，高于15提示右心功能不全或容量過負(fù)荷。5.機械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報警，最常見的原因是：A.氣管插管移位B.痰液阻塞C.呼吸機管道漏氣D.患者自主呼吸與呼吸機對抗答案：B解析：氣道高壓報警常見原因包括氣道梗阻（痰液、支氣管痙攣）、肺順應(yīng)性下降（ARDS、肺水腫）、人機對抗。其中痰液阻塞是最常見的臨床原因。6.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下哪項錯誤？A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.急性腎損傷（AKI）合并容量超負(fù)荷C.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.慢性腎功能不全維持性透析答案：D解析：CRRT適用于急性腎損傷或慢性腎衰急性加重，而非慢性腎功能不全的維持性透析（后者多采用普通血液透析）。7.患者男性，45歲，創(chuàng)傷后出現(xiàn)意識模糊，GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。最優(yōu)先的處理是：A.頭顱CT檢查B.氣管插管保護(hù)氣道C.靜脈輸注甘露醇D.監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）答案：B解析：GCS≤8分提示重度腦損傷，需立即評估氣道通暢性，優(yōu)先氣管插管保護(hù)氣道，防止誤吸及低氧血癥加重腦損傷。8.多器官功能障礙綜合征（MODS）的啟動因素中，最核心的是：A.感染B.缺血再灌注損傷C.全身炎癥反應(yīng)失控D.代謝紊亂答案：C解析：MODS本質(zhì)是機體受到嚴(yán)重打擊后，過度的炎癥反應(yīng)（SIRS）與代償性抗炎反應(yīng)（CARS）失衡，導(dǎo)致多器官功能損害。9.患者因“膿毒癥休克”使用去甲腎上腺素維持血壓，現(xiàn)血壓105/65mmHg，心率110次/分，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）68%。下一步應(yīng)優(yōu)先調(diào)整：A.增加去甲腎上腺素劑量B.輸注紅細(xì)胞（Hb＜70g/L）C.靜脈注射呋塞米D.繼續(xù)補液試驗答案：D解析：ScvO?正常范圍≥70%，低于此提示組織氧供不足。若血壓已達(dá)標(biāo)但ScvO?低，需評估容量狀態(tài)，優(yōu)先補液試驗（如30分鐘內(nèi)輸注500ml晶體液），若反應(yīng)良好（血壓上升、ScvO?升高）則繼續(xù)補液，否則考慮心功能或氧利用障礙。10.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項正確？A.1期：血肌酐升高≥0.3mg/dl或增加1.51.9倍B.2期：血肌酐增加2.02.9倍C.3期：血肌酐增加≥3.0倍或開始腎臟替代治療D.以上均正確答案：D解析：KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)中，1期為血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）或較基線升高1.51.9倍；2期為升高2.02.9倍；3期為升高≥3.0倍、或血肌酐≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（≥44.2μmol/L），或開始腎臟替代治療。二、多項選擇題（每題2分，共10題，多選、少選、錯選均不得分）1.膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.膿毒癥（感染+SOFA評分≥2分）B.液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHgC.血乳酸＞2mmol/LD.中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg答案：ABC解析：膿毒癥休克是膿毒癥的嚴(yán)重階段，需滿足：①膿毒癥診斷（感染+SOFA評分≥2分）；②液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；③血乳酸＞2mmol/L（排除其他原因）。CVP≥8mmHg并非診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是液體復(fù)蘇的參考指標(biāo)。2.機械通氣患者撤機失敗的高危因素包括：A.嚴(yán)重營養(yǎng)不良（白蛋白＜25g/L）B.心功能不全（LVEF＜40%）C.神經(jīng)肌肉疾病（如吉蘭巴雷綜合征）D.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＞300mmHg答案：ABC解析：撤機失敗的高危因素包括：呼吸肌功能障礙（如營養(yǎng)不良、神經(jīng)肌肉疾?。⑿墓δ懿蝗?、嚴(yán)重感染未控制、代謝性酸中毒等。氧合指數(shù)＞300mmHg是撤機的有利條件（提示肺功能恢復(fù)良好）。3.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的措施有：A.目標(biāo)血糖控制在7.810.0mmol/L（140180mg/dl）B.胰島素輸注需每12小時監(jiān)測血糖C.嚴(yán)重低血糖（＜3.9mmol/L）需立即靜脈推注50%葡萄糖D.腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)暫停喂養(yǎng)以避免血糖波動答案：ABC解析：2020年SSC指南推薦重癥患者血糖目標(biāo)為7.810.0mmol/L（寬松控制），避免低血糖；胰島素輸注期間需每12小時監(jiān)測血糖；嚴(yán)重低血糖需立即處理。腸內(nèi)營養(yǎng)患者無需暫停喂養(yǎng)，可調(diào)整胰島素劑量或喂養(yǎng)速度。4.急性肺損傷（ALI）與ARDS的區(qū)別在于：A.ALI的氧合指數(shù)為201300mmHg，ARDS為≤200mmHg（柏林標(biāo)準(zhǔn)前）B.ARDS必須存在雙肺浸潤影，ALI可單側(cè)C.ALI的發(fā)病時間更短（≤48小時）D.兩者本質(zhì)是同一病理過程的不同階段答案：AD解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)前，ALI定義為PaO?/FiO?≤300mmHg（排除心源性肺水腫），ARDS為≤200mmHg，兩者是同一疾病的輕重階段。柏林標(biāo)準(zhǔn)已取消ALI術(shù)語，統(tǒng)一為ARDS（分輕、中、重度）。5.關(guān)于血流動力學(xué)監(jiān)測，正確的描述有：A.肺動脈楔壓（PAWP）反映左心房壓力，正常612mmHgB.心輸出量（CO）正常范圍48L/minC.每搏量變異度（SVV）＞13%提示容量反應(yīng)性好（需機械通氣且無自主呼吸）D.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）反映全身氧供需平衡，正常≥70%答案：ABCD解析：PAWP正常612mmHg，升高提示左心功能不全或容量過負(fù)荷；CO正常48L/min；SVV是容量反應(yīng)性的指標(biāo)（機械通氣無自主呼吸時，SVV＞13%提示補液后CO增加＞10%）；ScvO?≥70%為目標(biāo)。三、案例分析題（共4題，每題10分，共40分）案例1患者男性，62歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院，既往有高血壓病史10年。查體：BP85/50mmHg，HR125次/分，意識模糊，皮膚濕冷，雙肺底可聞及濕啰音，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖示V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.30.5mV。肌鈣蛋白I（cTnI）5.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：診斷：急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克。需鑒別：①低血容量性休克（無失血/失液史）；②肺栓塞（D二聚體、CTPA可鑒別）；③主動脈夾層（胸痛呈撕裂樣，雙上肢血壓差異大，增強CT可鑒別）。問題2：目前首要的治療措施是什么？答案：首要措施是盡快開通梗死相關(guān)血管（PCI或溶栓），同時維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。具體包括：①緊急冠狀動脈造影+PCI；②若無法立即PCI，予靜脈溶栓（如阿替普酶）；③血流動力學(xué)支持：多巴胺/去甲腎上腺素維持血壓，必要時使用IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）改善冠脈灌注。問題3：患者PCI術(shù)后2小時，血壓仍波動于8090/5060mmHg，CVP14cmH?O，尿量20ml/h，應(yīng)考慮哪些原因？答案：可能原因：①心源性休克未糾正（大面積心肌壞死導(dǎo)致泵功能衰竭）；②右心室梗死（需監(jiān)測右房壓、超聲心動圖）；③低氧血癥或酸中毒抑制心肌收縮力；④容量過負(fù)荷（CVP升高但組織灌注仍差，可能存在心功能不全）。案例2患者女性，48歲，“重癥胰腺炎”術(shù)后第3天，體溫38.9℃，呼吸35次/分，SpO?88%（面罩吸氧5L/min），動脈血氣：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性斑片狀浸潤影，心影不大。問題1：該患者是否符合ARDS診斷？依據(jù)是什么？答案：符合ARDS診斷（柏林標(biāo)準(zhǔn)）。依據(jù)：①已知臨床損害（重癥胰腺炎）后≤7天；②氧合指數(shù)PaO?/FiO?=55/（0.4）=137.5mmHg（面罩吸氧5L/min，F(xiàn)iO?≈0.4），屬于中度ARDS（100＜PaO?/FiO?≤200）；③胸部CT示雙肺浸潤影；④排除心源性肺水腫（心影不大，無左心房高壓證據(jù)）。問題2：目前應(yīng)采取哪些呼吸支持措施？答案：①立即氣管插管機械通氣；②設(shè)置小潮氣量（6ml/kg理想體重）；③滴定PEEP（根據(jù)ARDSnet推薦，PaO?/FiO?100200時PEEP≥10cmH?O）；④監(jiān)測平臺壓（≤30cmH?O）；⑤可考慮肺復(fù)張手法（RM）或俯臥位通氣（改善氧合）；⑥維持PaCO?允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。問題3：患者機械通氣3天后，出現(xiàn)氣道峰壓45cmH?O（基礎(chǔ)30cmH?O），聽診雙肺濕啰音增多，應(yīng)考慮哪些并發(fā)癥？答案：可能并發(fā)癥：①呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP，發(fā)熱、氣道分泌物增多）；②氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫，需胸片檢查）；③肺水腫加重（心功能不全或容量過負(fù)荷，需監(jiān)測CVP、BNP）；④痰液阻塞氣道（需吸痰后評估）。案例3患者男性，78歲，“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重”入院，血氣分析：pH7.25，PaCO?85mmHg，PaO?50mmHg，BE3mmol/L?；颊咭庾R模糊，球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音。問題1：該患者的酸堿失衡類型是什么？答案：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。依據(jù)：pH＜7.35（酸血癥），PaCO?＞45mmHg（呼吸性酸中毒），BE＜3mmol/L（代謝性酸中毒，可能因低氧導(dǎo)致乳酸堆積）。問題2：是否需要立即機械通氣？指征是什么？答案：需要立即機械通氣。指征：①意識障礙（模糊）；②嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO?85mmHg）伴酸中毒（pH7.25）；③低氧血癥（PaO?50mmHg，面罩吸氧無法糾正）；④COPD急性加重經(jīng)無創(chuàng)通氣（NIV）失敗（假設(shè)患者已嘗試NIV但效果不佳，或意識障礙無法配合NIV）。問題3：機械通氣模式應(yīng)如何選擇？需注意哪些參數(shù)設(shè)置？答案：模式選擇：①首選同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），或壓力控制通氣（PCV）；②若患者自主呼吸弱，可選擇控制通氣（CMV）。參數(shù)設(shè)置：①低呼吸頻率（1216次/分），避免過度通氣導(dǎo)致CO?快速下降（誘發(fā)堿中毒）；②延長呼氣時間（吸呼比1:21:3），減少內(nèi)源性PEEP（autoPEEP）；③PEEP設(shè)置為autoPEEP的70%80%（約58cmH?O），改善通氣效率；④監(jiān)測血氣，逐步調(diào)整參數(shù)，目標(biāo)pH7.357.45，PaCO?5060mmHg（允許性高碳酸血癥）。案例4患者女性，32歲，“車禍致多發(fā)傷”入院，診斷為脾破裂、骨盆骨折，急診行脾切除+骨盆外固定術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后6小時，血壓82/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），心率120次/分，CVP6cmH?O，尿量15ml/h，血乳酸3.5mmol/L，Hb85g/L。問題1：患者目前的休克類型及可能原因？答案：休克類型：混合性休克（低血容量性休克為主，可能合并分布性休克）。原因：①脾破裂導(dǎo)致失血性休克（Hb降低、CVP低）；②嚴(yán)重創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)激活，血管通透性增加，有效循環(huán)血容量進(jìn)一步減少（分布性休克因素）；③低灌注導(dǎo)致乳酸升高。問題2：下一步應(yīng)如何進(jìn)行液體復(fù)蘇？答案：①快速補液試驗（30分鐘內(nèi)輸注晶體液500ml或膠體液300ml），觀察CVP、血壓、尿量變化；②若補液后CVP上升但血壓仍低，考慮輸血（Hb＜70g/L時輸注紅細(xì)胞，目標(biāo)Hb7090g/L）；③監(jiān)測血乳酸及堿剩余（BE），評估復(fù)蘇效果；④避免過度補液（防止肺水腫、腹腔間隔室綜合征）；⑤必要時加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺改善心輸出量）。問題3：患者補液后血壓升至95/60mmHg，CVP12cmH?O，尿量25ml/h，但血乳酸仍4.2mmol/L，需考慮哪些因素？答案：①組織灌注仍不足（可能存在隱匿性低血容量，或微循環(huán)障礙）；②心輸出量不足（需監(jiān)測CO、SV）；③細(xì)胞氧利用障礙（膿毒癥或線粒體功能障礙）；④其他原因（如貧血未糾正，Hb仍低影響攜氧能力）