2026版非新生兒破傷風診療規(guī)范非新生兒破傷風是由破傷風梭菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素引起的急性感染性疾病，主要表現(xiàn)為全身或局部肌肉強直及陣發(fā)性痙攣。其診療需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及綜合治療措施，具體內(nèi)容如下：一、診斷要點臨床表現(xiàn)：潛伏期通常為321天（平均710天），前驅(qū)期可出現(xiàn)乏力、頭痛、咬肌酸脹或疼痛、局部傷口周圍肌肉發(fā)緊等非特異性癥狀，持續(xù)12天。典型期以肌強直和肌痙攣為核心表現(xiàn)：肌強直表現(xiàn)為牙關緊閉（最早累及咀嚼?。?、苦笑面容（面肌強直）、頸項強直（頸肌）、角弓反張（背腹肌強直）；肌痙攣為陣發(fā)性、強制性收縮，輕微刺激（聲、光、觸碰）可誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，患者意識清楚（除非窒息導致缺氧）。嚴重者可出現(xiàn)喉痙攣、呼吸肌痙攣，導致窒息；自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為心動過速、血壓波動（升高或降低）、大量出汗、體溫升高等。根據(jù)病情嚴重程度分為：輕度（僅局部或輕度全身肌強直，無喉痙攣，痙攣間隔>1小時）；中度（明顯全身肌強直，痙攣間隔<1小時，需藥物控制）；重度（頻繁痙攣或持續(xù)痙攣，需機械通氣，伴嚴重自主神經(jīng)功能紊亂）。實驗室及輔助檢查：破傷風梭菌培養(yǎng)陽性率低（約30%），不作為診斷依據(jù)。需完善血常規(guī)（白細胞可升高）、C反應蛋白（非特異性升高）、電解質(zhì)（監(jiān)測低鉀、低鈉）、肝腎功能（評估器官功能）、肌酸激酶（肌痙攣可能導致橫紋肌溶解）、動脈血氣分析（呼吸衰竭時低氧、高碳酸血癥）、心電圖（自主神經(jīng)紊亂導致STT改變、心律失常）。必要時行頭顱CT/MRI排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。診斷標準：①有開放性傷口或可能被破傷風梭菌污染的傷口（如刺傷、動物咬傷、燒傷、手術切口未規(guī)范處理等）；②出現(xiàn)典型肌強直（牙關緊閉、苦笑面容、角弓反張）及陣發(fā)性肌痙攣；③無其他可解釋的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如狂犬病、腦膜炎等）。符合①+②即可臨床診斷，無需病原學證據(jù)。鑒別診斷：需與狂犬?。ㄓ袆游镆?，以恐水、恐風、流涎為特征，意識后期模糊）、腦膜炎（頸項強直但無牙關緊閉，伴發(fā)熱、頭痛、腦脊液異常）、士的寧中毒（痙攣與破傷風類似，但有明確服藥史，間歇期肌肉松弛）、手足搐搦癥（低鈣血癥引起，表現(xiàn)為手足痙攣，Chvostek征陽性，無牙關緊閉）等鑒別。二、治療原則1.中和游離毒素：盡早使用破傷風免疫球蛋白（HTIG）或破傷風抗毒素（TAT），僅能中和未與神經(jīng)組織結(jié)合的游離毒素，已結(jié)合毒素無法中和。HTIG為首選，成人劑量30006000IU，單次肌內(nèi)注射（避免靜脈注射，減少過敏風險）；若無法獲取HTIG，可用TAT（需先皮試），劑量1000020000IU，肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注（皮試陽性者需脫敏注射）。2.控制肌痙攣：為治療核心，需創(chuàng)造安靜環(huán)境（避光、隔音），減少刺激。①地西泮：首選藥物，成人初始劑量510mg靜脈注射（每46小時一次），嚴重者持續(xù)靜脈輸注（0.10.3mg/kg/h），需監(jiān)測呼吸抑制；②咪達唑侖：起效快、半衰期短，適用于需快速控制痙攣者，劑量0.050.2mg/kg/h持續(xù)靜脈輸注；③苯巴比妥：輔助用藥，負荷劑量1020mg/kg靜脈注射（緩慢），維持劑量35mg/kg/d；④嚴重痙攣（如喉痙攣、呼吸肌痙攣）需使用肌松藥（如維庫溴銨0.080.1mg/kg靜脈注射，每4560分鐘重復），但需同時行機械通氣。3.傷口處理：在中和毒素后24小時進行，徹底清創(chuàng)，清除壞死組織、異物及失活組織，用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗（氧化環(huán)境抑制破傷風梭菌生長），傷口保持開放，避免縫合。深部傷口需請外科會診，必要時擴創(chuàng)。4.抗生素治療：殺滅傷口內(nèi)破傷風梭菌繁殖體，減少毒素產(chǎn)生。首選甲硝唑（成人0.5g每8小時靜脈滴注），次選青霉素G（成人800萬1200萬U/d，分46次靜脈滴注），療程710天。注意青霉素與甲硝唑無協(xié)同作用，無需聯(lián)用。5.呼吸支持：中重度患者（痙攣頻繁、血氧飽和度下降、血氣提示呼吸衰竭）需盡早氣管插管或氣管切開，機械通氣（模式首選同步間歇指令通氣+壓力支持，維持氧飽和度≥95%，二氧化碳分壓3545mmHg）。加強氣道管理，定期吸痰（操作前充分鎮(zhèn)靜），監(jiān)測呼吸機相關性肺炎（VAP），必要時根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素。6.營養(yǎng)與代謝支持：早期予腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管或鼻空腸管），熱量需求為正常1.52倍（約3040kcal/kg/d），蛋白質(zhì)1.21.5g/kg/d；無法腸內(nèi)營養(yǎng)者予腸外營養(yǎng)。監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）、血糖（應激性高血糖需胰島素控制）。7.自主神經(jīng)功能紊亂管理：心動過速（>120次/分）或高血壓（收縮壓>160mmHg）可予β受體阻滯劑（如普萘洛爾1020mg每68小時口服/靜脈注射）；低血壓（收縮壓<90mmHg）需補液（晶體液為主），無效時用去甲腎上腺素（0.050.2μg/kg/min靜脈輸注）；大量出汗者補充電解質(zhì)（如氯化鉀36g/d）。8.并發(fā)癥防治：①肺部感染：定期翻身拍背，痰培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素；②橫紋肌溶解：堿化尿液（碳酸氫鈉靜脈滴注維持尿pH>6.5），監(jiān)測肌酸激酶（>5000U/L或伴少尿需血液凈化）；③深靜脈血栓：低分子肝素（40005000IU皮下注射，每日1次）預防。三、預防措施主動免疫：接種破傷風類毒素（TT）是最有效預防手段?；A免疫為3劑（2、4、6月齡各1劑），18月齡加強1劑，6歲加強1劑，此后每10年加強1劑。未完成全程免疫者需補種。被動免疫：用于未免疫或免疫史不詳者的傷口暴露后預防。清潔傷口：最后一劑TT接種<10年無需處理；≥10年需加強1劑TT。污染/感染傷口（如開放性骨折、動物咬傷、壞死組織多的傷口）：最后一劑TT接種<5年無需處理；510年需加強1劑TT；≥10年