病歷書寫規(guī)范、十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題及答案一、單選題1.關(guān)于病歷書寫哪項是錯誤的（）A.藥名不能用符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫B(tài).患者姓名、性別、聯(lián)系電話等基本信息由掛號人員或患者本人填寫，但接診醫(yī)師應(yīng)予以核實、完善C.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽全名，隨機3人不能辨認即認為不合格（潦草）簽名D.冒用或臨摹代替他人簽名者，由冒簽者負法律責(zé)任答案：C。解析：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽全名，原則上隨機2人不能辨認即認為不合格（潦草）簽名，而非3人，所以C選項錯誤。2.下列關(guān)于首程書寫要求描述錯誤的是（）A.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫B(tài).應(yīng)包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等C.實習(xí)醫(yī)師可以書寫首程D.應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成答案：C。解析：首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師不能書寫首程，所以C選項錯誤。3.急會診要求會診醫(yī)師在多長時間內(nèi)到位（）A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.20分鐘答案：B。解析：急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達會診地點，所以B選項正確。4.死亡病例討論一般應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)進行（）A.1天B.3天C.5天D.1周答案：D。解析：死亡病例討論一般應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進行，所以D選項正確。5.下列不屬于醫(yī)療核心制度的是（）A.首診負責(zé)制度B.三級醫(yī)師查房制度C.醫(yī)院感染管理制度D.危急值報告制度答案：C。解析：醫(yī)院感染管理制度不屬于十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、危急值報告制度均屬于核心制度，所以C選項正確。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，所以ABCDE選項均正確。2.下列屬于十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度的有（）A.手術(shù)分級管理制度B.查對制度C.用血管理制度D.信息安全管理制度E.抗菌藥物分級管理制度答案：ABCD。解析：十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度包括手術(shù)分級管理制度、查對制度、用血管理制度、信息安全管理制度等，抗菌藥物分級管理制度不屬于十八項核心制度，所以ABCD選項正確。3.會診記錄包括（）A.會診意見B.會診醫(yī)師所在科室C.會診醫(yī)師姓名D.會診時間E.會診目的答案：ABCDE。解析：會診記錄應(yīng)包括會診意見、會診醫(yī)師所在科室、會診醫(yī)師姓名、會診時間、會診目的等內(nèi)容，所以ABCDE選項均正確。4.三級醫(yī)師查房包括（）A.住院醫(yī)師查房B.主治醫(yī)師查房C.副主任醫(yī)師查房D.主任醫(yī)師查房E.科主任查房答案：ABCD。解析：三級醫(yī)師查房指住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房，科主任查房不屬于三級醫(yī)師查房的常規(guī)概念，所以ABCD選項正確。5.下列關(guān)于病歷保管說法正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度D.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料E.病歷保存期限門診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年答案：ABCDE。解析：門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料，且病歷保存期限門診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年，所以ABCDE選項均正確。三、判斷題1.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時內(nèi)完成。（）答案：正確。解析：上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時內(nèi)完成，所以該說法正確。2.新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院1小時內(nèi)查看患者。（）答案：錯誤。解析：新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)查看患者，而非1小時，所以該說法錯誤。3.疑難病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。（）答案：正確。解析：疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，所以該說法正確。4.手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行核查的工作。（）答案：正確。解析：手術(shù)安全核查就是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行核查，所以該說法正確。5.輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。（）答案：正確。解析：輸血時需嚴格執(zhí)行查對制度，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對相關(guān)信息，確認與配血報告相符，再次核對血液后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血，所以該說法正確。四、簡答題1.簡述首診負責(zé)制度的主要內(nèi)容。答案：首診負責(zé)制度是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診等工作負責(zé)到底的制度。具體內(nèi)容包括：（1）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。（2）對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療。（3）對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。（4）如遇復(fù)雜病例需兩科或更多科室協(xié)同診治時，首診醫(yī)師應(yīng)首先進行必要的檢查與處理，并負責(zé)和邀請有關(guān)科室會診，在未明確由哪一科室主要負責(zé)前，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)所有診療工作。（5）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚。2.簡述三級醫(yī)師查房的具體要求。答案：（1）住院醫(yī)師查房：每日至少查房2次，上午查房應(yīng)在接到交班報告后對所管患者進行系統(tǒng)查房，重點巡視急危重癥、新入院、診斷未明及手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；下午應(yīng)對新入院、手術(shù)后、病情變化及有特殊檢查、治療的患者進行巡視。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者并書寫首次病程記錄。（2）主治醫(yī)師查房：每周至少查房2次，對所管患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、急危重癥、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論，聽取住院醫(yī)師的匯報，對診療方案提出修正意見，決定出、轉(zhuǎn)院問題等。（3）主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房1次，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。3.簡述危急值報告制度的流程。答案：（1）檢查、檢驗科室發(fā)現(xiàn)危急值后，檢查（驗）人員應(yīng)及時復(fù)核結(jié)果，確認無誤后立即電話通知臨床科室，并在《危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、科室、床號、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告時間、報告人、接電話人等。（2）臨床科室接到危急值報告電話后，接聽人員應(yīng)在《危急值報告登記本》上記錄相關(guān)信息，并復(fù)述確認。（3）臨床醫(yī)師接到危急值報告后，應(yīng)立即結(jié)合患者病情進行全面評估和分析，對危急值進行復(fù)查、追蹤，及時采取相應(yīng)的治療措施，并在病程記錄中詳細記錄危急值項目、結(jié)果、分析處理情況等。（4）若臨床醫(yī)師對危急值報告有疑問，可向檢查、檢驗科室提出復(fù)核要求，檢查、檢驗科室應(yīng)及時進行復(fù)核并反饋結(jié)果。4.簡述病歷書寫中病程記錄的內(nèi)容。答案：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。具體有：（1）首次病程記錄：應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。（2）日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。（4）疑難病例討論記錄：對疑難、復(fù)雜、重大、罕見及新開展手術(shù)等病例進行討論的記錄。（5）交（接）班記錄：交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。（6）轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（7）階段小結(jié)：患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（8）搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5.簡述手術(shù)分級管理制度的分級標(biāo)準(zhǔn)及管理要求。答案：（1）分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)手術(shù)的難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（2）管理要求：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級管理檔案，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可主持一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師可主持二級