病歷書寫規(guī)范考試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)可以直接涂掉錯誤內(nèi)容答案：D。上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)，應(yīng)按規(guī)范用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，而不是直接涂掉錯誤內(nèi)容。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診當(dāng)時(shí)B.就診后1小時(shí)內(nèi)C.就診后2小時(shí)內(nèi)D.就診后24小時(shí)內(nèi)答案：A。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診當(dāng)時(shí)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。首次病程記錄的時(shí)間要精確到小時(shí)和分鐘。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。7.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C。家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等。8.下列關(guān)于病程記錄的描述，正確的是（）A.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核B.病?；颊咧辽倜刻煊涗浺淮尾〕逃涗汣.病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.病程記錄只需要記錄患者病情的變化，不需要記錄診療措施的調(diào)整答案：C。病程記錄必須由上級醫(yī)師審核；病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；病程記錄不僅要記錄患者病情變化，還要記錄診療措施的調(diào)整等。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。9.下列哪項(xiàng)不屬于手術(shù)同意書的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者既往史D.患者簽署意見并簽名答案：C。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及患者簽署意見并簽名等，患者既往史不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容。10.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。11.下列關(guān)于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況C.會診意見不需要記錄會診醫(yī)師的職稱D.急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場答案：C。會診意見需要記錄會診醫(yī)師的職稱等信息。會診記錄應(yīng)另頁書寫，會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。12.下列屬于客觀病歷資料的是（）A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診記錄D.體溫單答案：D。體溫單屬于客觀病歷資料，病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄等屬于主觀病歷資料。13.病歷書寫中，下列數(shù)字的使用規(guī)范正確的是（）A.年齡可以用漢字書寫，如“二十歲”B.血壓值應(yīng)當(dāng)寫成“收縮壓/舒張壓mmHg”，如“120/80mmHg”C.日期和時(shí)間可以用漢字書寫，如“二零二三年五月一日”D.藥物劑量可以用漢字書寫，如“兩片”答案：B。年齡應(yīng)當(dāng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；日期和時(shí)間應(yīng)當(dāng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；藥物劑量應(yīng)當(dāng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。血壓值應(yīng)當(dāng)寫成“收縮壓/舒張壓mmHg”。14.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄不需要記錄搶救時(shí)間D.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施等答案：C。搶救記錄需要詳細(xì)記錄搶救時(shí)間，還應(yīng)記錄病情變化情況、搶救措施等。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。15.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于10年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行銷毀超過保存期限的病歷D.患者可以隨意查閱、復(fù)制自己的病歷答案：B。門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀超過保存期限的病歷，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行；患者查閱、復(fù)制病歷需要按照規(guī)定的程序辦理。住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史、家族史答案：ABCDE。入院記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。3.下列屬于手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容的有（）A.患者身份B.手術(shù)方式C.手術(shù)部位與標(biāo)識D.麻醉方式E.手術(shù)用物清點(diǎn)情況答案：ABCDE。手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉方式、手術(shù)用物清點(diǎn)情況等。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.診療措施的調(diào)整及理由E.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)答案：ABCDE。病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、診療措施的調(diào)整及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。5.下列關(guān)于病歷修改的描述，正確的有（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.修改病歷應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.病歷修改可以不注明修改時(shí)間和修改人簽名E.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABC。病歷修改應(yīng)當(dāng)注明修改時(shí)間和修改人簽名；病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，不可以用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。6.下列屬于主觀病歷資料的有（）A.死亡病例討論記錄B.疑難病例討論記錄C.上級醫(yī)師查房記錄D.會診意見E.病程記錄答案：ABCDE。死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等都屬于主觀病歷資料。7.下列關(guān)于醫(yī)囑的描述，正確的有（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單C.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)E.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名答案：ABCDE。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。8.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的描述，正確的有（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況B.輸血治療知情同意書應(yīng)包括輸血不良反應(yīng)、經(jīng)血傳播疾病的可能性等內(nèi)容C.患者或其近親屬應(yīng)當(dāng)在輸血治療知情同意書上簽署意見并簽名D.無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，不需要履行報(bào)批手續(xù)E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將輸血治療知情同意書入病歷保存答案：ABCE。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，應(yīng)包括輸血不良反應(yīng)、經(jīng)血傳播疾病的可能性等內(nèi)容，患者或其近親屬應(yīng)當(dāng)在輸血治療知情同意書上簽署意見并簽名，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將輸血治療知情同意書入病歷保存。9.下列關(guān)于新生兒病歷的描述，正確的有（）A.新生兒病歷應(yīng)包括新生兒出生時(shí)的情況B.新生兒病歷應(yīng)記錄Apgar評分情況C.新生兒病歷不需要記錄母親妊娠期的健康狀況D.新生兒病歷應(yīng)記錄新生兒的喂養(yǎng)及大小便情況E.新生兒病歷應(yīng)記錄預(yù)防接種情況答案：ABDE。新生兒病歷應(yīng)包括新生兒出生時(shí)的情況、Apgar評分情況、母親妊娠期的健康狀況、新生兒的喂養(yǎng)及大小便情況、預(yù)防接種情況等。10.下列關(guān)于病歷封存的描述，正確的有（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等主觀病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件C.病歷封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存的病歷資料患者不可以查閱和復(fù)制E.開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行答案：ABCE。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等主觀病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，病歷封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行?；颊哂袡?quán)查閱和復(fù)制客觀病歷資料，封存病歷后也可按規(guī)定程序查閱和復(fù)制相關(guān)內(nèi)容。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用中文，不可以使用外文縮寫。（）答案：錯誤。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.門診病歷可以使用表格式病歷。（）答案：正確。門診病歷可以使用表格式病歷等多種形式。3.首次病程記錄中，診斷依據(jù)只需要寫疾病的癥狀和體征。（）答案：錯誤。首次病程記錄中，診斷依據(jù)應(yīng)包括疾病的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等多方面內(nèi)容。4.上級醫(yī)師查房記錄可以不記錄上級醫(yī)師的姓名。（）答案：錯誤。上級醫(yī)師查房記錄需要記錄上級醫(yī)師的姓名、職稱等信息。5.搶救記錄不需要記錄患者的生命體征。（）答案：錯誤。搶救記錄需要詳細(xì)記錄患者的生命體征等病情變化情況。6.手術(shù)同意書只需要患者本人簽署意見并簽名，不需要其近親屬簽名。（）答案：錯誤?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。并非只需要患者本人簽署。7.醫(yī)囑可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)下達(dá)。（）答案：錯誤。實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備單獨(dú)下達(dá)醫(yī)囑的資格，醫(yī)囑必須由注冊醫(yī)師下達(dá)。8.會診記錄中，會診醫(yī)師不需要記錄對病情的分析及診療意見。（）答案：錯誤。會診記錄中，會診醫(yī)師需要詳細(xì)記錄對病情的分析及診療意見等內(nèi)容。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況自行制定病歷書寫的格式和內(nèi)容。（）答案：錯誤。病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫。10.患者有權(quán)復(fù)印自己的全部病歷資料。（）答案：錯誤?；颊哂袡?quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，主觀病歷資料一般不能復(fù)印。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病急緩、患病的具體時(shí)間等。如突然起病或緩慢起病，具體是幾天、幾周或幾個月前發(fā)病等。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。例如，腹痛患者，要描述腹痛的具體部位是上腹部、下腹部還是臍周等；疼痛性質(zhì)是隱痛、絞痛還是脹痛等；疼痛持續(xù)時(shí)間是間歇性還是持續(xù)性等。（3）病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因，如外傷、感染、中毒、氣候變化、飲食不節(jié)、情緒波動等。比如，患者在進(jìn)食不潔