演講人：日期:腎功能衰竭監(jiān)測指南目錄CATALOGUE01診斷標準確認02臨床表現(xiàn)監(jiān)測03實驗室檢查體系04影像學監(jiān)測方案05并發(fā)癥監(jiān)控重點06治療響應評價PART01診斷標準確認急性與慢性分型依據(jù)時間病程差異影像學鑒別實驗室指標特征急性腎衰竭（AKI）通常在數(shù)小時至數(shù)天內發(fā)生，表現(xiàn)為血肌酐短期內急劇上升或尿量驟減；慢性腎衰竭（CKD）則進展緩慢（≥3個月），伴隨腎臟結構不可逆損傷（如萎縮）及功能持續(xù)下降。AKI患者血肌酐動態(tài)監(jiān)測顯示快速升高（48小時內增幅≥0.3mg/dL或7天內達基線1.5倍），而CKD患者腎小球濾過率（eGFR）持續(xù)低于60mL/min/1.73m2且伴蛋白尿/血尿等異常。超聲檢查中，AKI腎臟體積通常正?；蛟龃?，CKD則表現(xiàn)為雙側腎臟對稱性縮?。ㄩL徑<9cm）及皮質變薄。需排查腎前性（如脫水、心衰）、腎性（急性腎小管壞死、腎小球腎炎）及腎后性（尿路梗阻）因素，結合病史、尿鈉/尿滲透壓比值及影像學（如CT尿路造影）綜合判斷。原發(fā)病因追蹤要點急性腎衰竭病因篩查重點追蹤糖尿病腎病、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎等常見病因，需結合既往病史、血糖/血壓控制情況及腎活檢（必要時）明確診斷。慢性腎衰竭基礎疾病分析針對年輕患者或家族史陽性者，需篩查多囊腎、Alport綜合征或高尿酸血癥腎病等遺傳代謝性疾病。遺傳及代謝性疾病排查依據(jù)eGFR分為G1-G5期（G1≥90，G5<15mL/min/1.73m2），同時結合蛋白尿分級（A1-A3），其中G3a-G5期提示中重度腎功能減退，需啟動替代治療準備。KDIGO分期體系G4-G5期患者需監(jiān)測高鉀血癥、代謝性酸中毒及腎性骨病，定期檢測血鉀、HCO3?及甲狀旁腺激素（iPTH）水平。并發(fā)癥關聯(lián)評估腎功能分期標準評估PART02臨床表現(xiàn)監(jiān)測癥狀演變記錄規(guī)范消化系統(tǒng)癥狀追蹤記錄惡心、嘔吐、食欲減退的發(fā)生頻率及嚴重程度，這些癥狀與尿素氮潴留導致的胃腸黏膜刺激相關，可能反映腎功能惡化趨勢。神經(jīng)系統(tǒng)異常評估關注嗜睡、意識模糊或抽搐等表現(xiàn)，提示尿毒癥腦病可能，需結合血肌酐、尿素氮水平綜合分析病情進展。尿量變化監(jiān)測詳細記錄24小時尿量及尿色變化，少尿（<400ml/天）或無尿（<100ml/天）提示急性腎損傷，而夜尿增多可能為慢性腎衰早期表現(xiàn)。需區(qū)分腎前性、腎性及腎后性因素。030201體征動態(tài)觀察指標血壓與容量負荷評估每日監(jiān)測血壓波動及水腫程度，高血壓伴頸靜脈怒張?zhí)崾救萘砍摵桑杈杓毙宰笮乃?；而低血壓可能預示脫水或膿毒癥導致的腎灌注不足。心肺聽診異常記錄肺部濕啰音提示肺水腫，心包摩擦音可能為尿毒癥性心包炎，均需緊急干預。皮膚黏膜檢查觀察皮膚蒼白（貧血）、尿素霜沉積（慢性腎衰晚期）及瘀斑（凝血功能障礙），這些體征可輔助判斷腎衰分期及并發(fā)癥。液體平衡監(jiān)測方法出入量精確計量嚴格記錄每日液體攝入（口服、靜脈）及排出量（尿、便、引流液），目標為體重波動≤0.5kg/天。使用電子秤量化食物含水量，避免隱性液體攝入誤差。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測對于危重患者，通過CVP（正常值5-12cmH?O）評估容量狀態(tài)，指導補液或利尿治療，防止容量過負荷加重腎損傷。生物電阻抗分析（BIA）通過體成分分析儀測定細胞外液與細胞內液比例，客觀評估體液分布，尤其適用于透析患者干體重調整。PART03實驗室檢查體系核心腎功能指標頻次與Scr同步檢測，但需注意其受蛋白質攝入、代謝狀態(tài)影響較大，急性期需每日監(jiān)測，慢性期每2周1次，重點關注其與Scr比值異常升高（提示腎前性因素或高分解代謝）。血尿素氮（BUN）檢測建議每周至少檢測1次，急性腎衰竭患者需每日監(jiān)測，以評估腎小球濾過率（GFR）的動態(tài)變化及病情進展。慢性腎衰竭穩(wěn)定期可延長至每月1次，但合并感染或用藥調整時應加密頻次。血清肌酐（Scr）監(jiān)測基于CKD-EPI公式計算，慢性患者每3個月評估1次，急性患者需結合Scr動態(tài)計算，用于分期及預后判斷。估算腎小球濾過率（eGFR）電解質紊亂預警值>5.5mmol/L需緊急處理（如靜脈鈣劑、胰島素-葡萄糖療法），慢性腎衰患者應維持血鉀<5.0mmol/L，每周監(jiān)測1次，使用RAAS抑制劑時需加密頻次。血鉀（K?）危急值慢性腎衰患者需控制在1.13-1.78mmol/L，>1.78mmol/L提示高磷血癥風險，需聯(lián)合磷結合劑治療并調整飲食，每月監(jiān)測1次。血磷（PO?3?）控制目標校正鈣<2.1mmol/L或>2.5mmol/L均需干預，PTH目標為正常值2-9倍，每3個月聯(lián)合檢測以指導活性維生素D治療。血鈣（Ca2?）與甲狀旁腺激素（PTH）平衡尿液分析關鍵參數(shù)尿沉渣鏡檢重點關注管型（顆粒管型提示腎小管損傷，紅細胞管型提示腎小球腎炎）及結晶（尿酸結晶見于腫瘤溶解綜合征），急性期每日檢測，慢性期異常時復查。03尿鈉排泄分數(shù)（FENa）用于鑒別腎前性與腎性腎衰，F(xiàn)ENa<1%提示腎前性因素（如脫水），>2%提示急性腎小管壞死，需在少尿期48小時內完成檢測。0201尿蛋白定量（24小時）慢性腎衰患者需每3個月檢測，尿蛋白>3.5g/24h提示腎病綜合征范圍蛋白尿，需強化降壓及免疫抑制治療。急性腎衰患者突發(fā)蛋白尿需排查腎小球病變或橫紋肌溶解。PART04影像學監(jiān)測方案超聲結構評估標準腎臟大小與形態(tài)測量通過超聲測量腎臟長徑、寬徑及皮質厚度，慢性腎衰竭患者常表現(xiàn)為腎臟萎縮（長徑＜9cm）及皮質變?。ǎ?cm），急性腎衰竭則可能顯示腎臟腫脹或結構模糊。集合系統(tǒng)觀察重點排查腎盂積水、結石或占位性病變，梗阻性腎衰竭需明確梗阻部位及程度，超聲可動態(tài)監(jiān)測解除梗阻后腎功能恢復情況。血流動力學評估采用彩色多普勒超聲檢測腎動脈阻力指數(shù)（RI＞0.8提示腎血管阻力增高）及葉間動脈血流速度，評估腎灌注情況，輔助鑒別缺血性或梗阻性腎損傷。放射性檢查適應癥核素腎動態(tài)顯像（GFR測定）腎動脈造影CT/MRI增強掃描適用于評估分腎功能，通過锝-99m標記的DTPA或EC顯像劑計算腎小球濾過率（GFR＜15ml/min提示終末期腎衰），對腎移植術后功能監(jiān)測尤為重要。針對復雜病因（如腫瘤、血管畸形）或超聲無法明確的病變，增強CT可顯示腎實質強化程度（皮質期延遲提示灌注不足），MRI則適用于造影劑腎病高風險患者的無創(chuàng)評估。懷疑腎動脈狹窄（如纖維肌性發(fā)育不良）時，DSA造影可明確狹窄部位及程度，但需權衡造影劑腎毒性風險，優(yōu)先選擇二氧化碳造影或低滲透壓造影劑。03血管通路功能評價02中心靜脈導管評估通過超聲檢查導管位置、血栓及感染征象（如管周低回聲區(qū)），長期留置導管需監(jiān)測中心靜脈狹窄（表現(xiàn)為側支循環(huán)開放或上肢水腫）。介入性血管造影當臨床或超聲提示通路功能障礙時，造影可精準定位狹窄病變（如吻合口狹窄），同期行球囊擴張或支架置入治療，延長通路使用壽命。01動靜脈內瘺（AVF）超聲監(jiān)測定期檢測瘺管血流速（理想值＞600ml/min）、內徑（＞4mm）及靜脈擴張程度，早期發(fā)現(xiàn)狹窄（流速下降＞50%）或血栓形成，避免透析通路失功。PART05并發(fā)癥監(jiān)控重點心血管風險篩查項血壓動態(tài)監(jiān)測腎功能衰竭患者常合并高血壓，需每日監(jiān)測血壓波動，控制目標為收縮壓＜140mmHg、舒張壓＜90mmHg，合并糖尿病者需更嚴格（＜130/80mmHg）。01血脂譜檢測每3-6個月檢查總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL-C）及甘油三酯水平，LDL-C應控制在＜2.6mmol/L，以降低動脈粥樣硬化風險。心電圖與心臟超聲每6個月評估左心室肥厚、瓣膜鈣化及心功能狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥性心肌病或心包積液。鈣磷代謝指標每月監(jiān)測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（iPTH），維持鈣磷乘積＜55mg2/dL2，預防血管鈣化。020304感染預防監(jiān)測流程定期檢測淋巴細胞亞群（CD4+/CD8+比值）及免疫球蛋白水平，評估免疫功能缺陷程度。免疫狀態(tài)評估對留置透析導管患者，每周進行導管出口處細菌培養(yǎng)，并規(guī)范使用抗生素封管液（如枸櫞酸鈉）。導管相關感染防控優(yōu)先接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗及乙肝疫苗，接種后需監(jiān)測抗體滴度以確保有效性。疫苗接種管理010302每半年進行結核菌素試驗（PPD）或γ-干擾素釋放試驗（IGRA），預防潛伏結核激活。結核菌篩查04腎性貧血管理指標血紅蛋白目標值01維持Hb在100-120g/L，避免過高（＞130g/L）增加血栓風險或過低（＜90g/L）導致組織缺氧。鐵代謝監(jiān)測02每月檢測血清鐵蛋白（＞200μg/L）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT＞20%），必要時靜脈補鐵。促紅細胞生成素（EPO）劑量調整03根據(jù)Hb水平每周調整EPO用量，同時監(jiān)測血壓及血栓形成傾向。葉酸與維生素B12補充04每3個月檢測血清葉酸及B12水平，缺乏時需口服或肌注補充以支持紅細胞生成。PART06治療響應評價藥物療效觀察要點01定期監(jiān)測血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的動態(tài)變化，若數(shù)值持續(xù)升高提示藥物療效不足或病情進展，需結合腎小球濾過率（GFR）評估腎功能惡化程度。重點關注血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫鹽濃度，藥物（如利尿劑、磷結合劑）應確保糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，避免因治療不當加重腎損傷。記錄24小時尿量及尿蛋白排泄率（UPER），利尿劑或ACEI/ARB類藥物需觀察尿量增加及蛋白尿減少效果，反映腎小管和腎小球功能改善情況。0203血清肌酐與尿素氮水平電解質與酸堿平衡尿量與尿蛋白定量替代治療時機評估當GFR降至15mL/min以下（CKD5期）或出現(xiàn)尿毒癥癥狀（如惡心、頑固性水腫、心包炎），需啟動透析或腎移植評估，結合KDOQI指南制定干預計劃。GFR分期與臨床癥狀急性并發(fā)癥風險營養(yǎng)與貧血指標若合并高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、肺水腫或藥物難以控制的代謝性酸中毒（pH<7.2），應立即行腎臟替代治療（RRT），避免多器官衰竭。持續(xù)低白蛋白血癥（<3.0g/dL）或血紅蛋白<8g/dL且促紅細胞生成素（EPO）抵抗時，提示需通過透析清除尿毒癥毒素以改善營養(yǎng)狀態(tài)和貧血。原發(fā)病與合并癥管理根據(jù)eGFR