急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：高滲高血糖補液課件演講人目錄01.前言07.健康教育——“預(yù)防比搶救更重要”03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過：“高滲高血糖狀態(tài)（HHS）的搶救，補液是‘命門’——補慢了，器官會因脫水衰竭；補快了，腦水腫可能要了命。”這句話像根弦，每次面對這類患者時都會繃緊。高滲高血糖狀態(tài)是糖尿病急性并發(fā)癥中致死率最高的類型之一，多見于老年2型糖尿病患者，常因感染、中斷降糖治療或應(yīng)激誘發(fā)。其核心病理是嚴重高血糖（常＞33.3mmol/L）、高血漿滲透壓（＞320mOsm/L）和脫水，卻無明顯酮癥?；颊咄颉皼]力氣”“說胡話”被送來，可體內(nèi)的“高濃度糖水”正像干涸的河床般抽走細胞水分，腦細胞脫水會導(dǎo)致意識障礙，腎臟脫水會引發(fā)急性腎損傷，心臟脫水則可能誘發(fā)心律失常——每一步都關(guān)乎生死。前言而補液，是逆轉(zhuǎn)這一病理鏈條的關(guān)鍵。但補液絕非“開瓶鹽水往上輸”這么簡單：補什么（等滲還是低滲）、補多少（總量如何計算）、補多快（速度如何調(diào)整）、補時要防什么（腦水腫、心衰）……每個細節(jié)都需要護士像“精準的液體管家”般全程把控。今天，我想用一個親身參與搶救的病例，和大家拆解這門“救命補液術(shù)”。02病例介紹病例介紹去年11月的深夜，120送來了72歲的王大爺。家屬說：“老爺子有糖尿病10年，平時吃二甲雙胍，最近咳嗽發(fā)燒3天，自己停了藥，說‘吃藥胃難受’。昨天開始話變少，今天叫他沒反應(yīng)，尿濕了褲子都不知道。”我快速查體：體溫38.5℃，血壓90/50mmHg（偏低），心率118次/分（代償性增快），呼吸22次/分（淺快）；意識呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)但答非所問；皮膚干燥，彈性差（捏起手背皮膚，3秒才恢復(fù)）；唇舌干裂，眼窩凹陷；雙肺底可聞及濕啰音（提示肺部感染）。急查血氣和生化：血糖52.6mmol/L（正常值3.9-6.1），血鈉158mmol/L（正常135-145），病例介紹血漿滲透壓=2×（Na?+K?）+血糖（mmol/L）=2×(158+3.2)+52.6≈380mOsm/L（遠超320的診斷閾值）；血酮0.3mmol/L（無酮癥）；血肌酐186μmol/L（升高，提示腎前性損傷）；尿酮（-），尿糖（++++）。結(jié)合病史和檢查，王大爺確診為“高滲高血糖狀態(tài)（HHS）、2型糖尿病、社區(qū)獲得性肺炎”。推平車送搶救室時，家屬攥著我的袖子問：“大夫說要補液，這水能隨便輸嗎？”我看著監(jiān)護儀上波動的血壓和王大爺干裂的嘴唇，心里清楚：這不是“隨便輸”，是一場和時間、和滲透壓的“拉鋸戰(zhàn)”。03護理評估護理評估面對HHS患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“脫水”核心，又要警惕隱藏的風(fēng)險。我為王大爺做了以下系統(tǒng)評估：健康史評估基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病10年，平素空腹血糖8-10mmol/L（控制不佳），未規(guī)律監(jiān)測；1誘因追溯：近期受涼后咳嗽、咳黃痰3天（明確感染誘因），自行停用二甲雙胍（治療中斷）；2癥狀進展：3天來尿量“比平時多”（高滲性利尿），近2日進食減少（入量不足），1日來意識下降（腦細胞脫水加重）。3身體狀況評估脫水程度：根據(jù)皮膚彈性、黏膜干燥、血壓和尿量，王大爺屬“重度脫水”（丟失體液約體重的10%-15%，按70kg估算，需補6-10L）；01循環(huán)狀態(tài)：血壓90/50mmHg（提示有效循環(huán)血量不足），心率快（代償），四肢末梢涼（組織灌注差）；02意識狀態(tài)：嗜睡（GCS評分12分），提示腦功能受高滲狀態(tài)影響；03伴隨癥狀：發(fā)熱（感染未控制）、肺部濕啰音（感染灶存在）。04實驗室指標(biāo)評估高血糖：52.6mmol/L（持續(xù)利尿的根源）；高血鈉：158mmol/L（細胞外液高滲，導(dǎo)致細胞內(nèi)液外移）；高滲透壓：380mOsm/L（遠超正常，腦細胞脫水）；腎損傷：肌酐升高（腎前性，因脫水導(dǎo)致灌注不足）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（偏低，因多尿失鉀+攝入不足）。這些評估像拼圖，拼出了王大爺?shù)摹安±懋嬒瘛保焊腥菊T發(fā)血糖飆升→高滲利尿→脫水+電解質(zhì)丟失→細胞內(nèi)液外移→腦/腎等器官功能障礙。而補液，就是要逆著這條路徑，先補循環(huán)，再調(diào)滲透壓，同時糾酮、穩(wěn)血糖、防并發(fā)癥。04護理診斷護理診斷依據(jù)：患者存在嚴重高滲（380mOsm/L），若補液過快或低滲液過多，可能導(dǎo)致水分快速進入腦細胞引發(fā)水腫。2.潛在并發(fā)癥：腦水腫與快速糾正高滲狀態(tài)、細胞內(nèi)外滲透壓梯度變化有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：低血鉀與利尿排鉀、攝入不足、胰島素治療后鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)依據(jù)：入院血鉀3.2mmol/L（已低），后續(xù)補液中胰島素會促進鉀進入細胞，需警惕進一步降低。4.知識缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對HHS誘因、自我管理認知不足有關(guān)依據(jù)：患者因“胃難受”自行停藥，家屬未及時干預(yù)，對感染-血糖-脫水的關(guān)聯(lián)無認知。1.體液不足與高滲性利尿、攝入不足、感染致不顯性失水增加有關(guān)依據(jù)：血壓低、心率快、皮膚彈性差、血肌酐升高、血漿滲透壓升高。基于評估結(jié)果，我為王大爺確定了4個核心護理診斷，每個都緊扣“補液”這一主線：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施目標(biāo)24小時內(nèi)糾正脫水狀態(tài)（血壓≥100/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）；48小時內(nèi)血漿滲透壓降至320mOsm/L以下，血糖降至13.9mmol/L左右；住院期間不發(fā)生腦水腫、嚴重低血鉀等并發(fā)癥；出院前患者及家屬掌握HHS誘因預(yù)防、自我監(jiān)測方法。補液方案的精準實施——“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”補液種類：前2小時優(yōu)先等滲鹽水（0.9%NaCl）——王大爺血壓低、循環(huán)差，等滲液能快速擴充血容量，避免低滲液導(dǎo)致血管內(nèi)水分外滲加重休克。2小時后評估：若血壓回升但血鈉仍高（＞155mmol/L）、滲透壓＞320mOsm/L，換用低滲鹽水（0.45%NaCl）緩慢糾正高滲（速度≤100ml/h）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，需加入5%葡萄糖（防低血糖），并按2-4g糖:1U胰島素比例加胰島素。補液速度：遵循“前4小時補總量1/3，前8小時補1/2，24小時補完”原則。王大爺估算需補7L，前4小時輸2.3L（約575ml/h），但需動態(tài)調(diào)整——用中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：CVP＜5cmH?O時加快（可到700ml/h），CVP＞12cmH?O時減慢（防心衰）。實際操作中，我們每30分鐘聽一次肺呼吸音（濕啰音增多提示補液過快），每小時記錄尿量（目標(biāo)＞30ml/h）。補液方案的精準實施——“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”補液監(jiān)測：每2小時查一次血糖、血鈉、滲透壓（前8小時關(guān)鍵期），每4小時復(fù)查電解質(zhì)。王大爺補液第2小時，血壓升至105/65mmHg，心率降至102次/分，尿量40ml/h（達標(biāo)）；第4小時血鈉152mmol/L，滲透壓350mOsm/L（仍高），開始換低滲鹽水；第6小時血糖降至22.1mmol/L（未到13.9，繼續(xù)等滲鹽水+小劑量胰島素）。胰島素的“溫和”使用——避免滲透壓驟降HHS患者對胰島素較敏感（無酮癥酸中毒時胰島素抵抗輕），需小劑量持續(xù)靜滴（0.1U/kg/h），目標(biāo)是每小時血糖下降3.9-6.1mmol/L。王大爺體重70kg，初始胰島素泵速7U/h（0.1×70）。我們每1小時測指尖血糖：第1小時52.6→47.2（降5.4，達標(biāo)）；第2小時→41.1（降6.1，達標(biāo)）；第6小時降至13.9mmol/L時，按醫(yī)囑將胰島素減至3U/h，并開始補5%葡萄糖（500ml+胰島素6U）。血鉀的“動態(tài)”管理——見尿補鉀，邊補邊查王大爺入院血鉀3.2mmol/L（輕度低鉀），但存在脫水時“血液濃縮”可能掩蓋真實缺鉀（實際體內(nèi)缺鉀可能更重）。補液后尿量增加（排鉀增多），加上胰島素促使鉀入細胞，必須提前補鉀。我們的方案是：尿量＞30ml/h時開始補鉀，每500ml液體中加10%氯化鉀10-15ml（濃度≤0.3%），目標(biāo)血鉀維持4.0-5.0mmol/L。王大爺補液第3小時尿量50ml/h（達標(biāo)），開始補鉀；第6小時查血鉀3.8mmol/L（仍低），調(diào)整補鉀量至每小時3g（稀釋后靜滴）；第12小時血鉀4.2mmol/L（達標(biāo)），改為常規(guī)補鉀（每日4-6g）?；A(chǔ)護理——“細節(jié)決定成敗”STEP1STEP2STEP3STEP4口腔護理：用生理鹽水棉簽擦拭干裂的唇舌（避免用酒精，加重干燥），涂石蠟油保濕；皮膚護理：每2小時翻身（脫水患者皮膚菲薄，易壓瘡），骨隆突處墊軟枕；體溫管理：王大爺發(fā)熱38.5℃（感染未控制），物理降溫（溫水擦浴）為主，避免發(fā)汗加重脫水；意識監(jiān)測：每30分鐘呼喚姓名、輕拍肩部（評估意識變化），若出現(xiàn)煩躁、頭痛、嘔吐（腦水腫先兆），立即減慢補液并報告醫(yī)生。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理HHS補液中最兇險的并發(fā)癥是腦水腫，其次是低血鉀和心功能不全，必須“眼觀六路、耳聽八方”。腦水腫——“最致命的陷阱”觀察要點：補液后意識不改善反加重（如從嗜睡變昏迷）、頭痛、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸）；護理措施：一旦懷疑，立即減慢補液速度（尤其是低滲液），抬高床頭15-30（促進靜脈回流），遵醫(yī)囑靜滴甘露醇（0.25-0.5g/kg），同時急查頭顱CT。王大爺補液第8小時，意識從嗜睡轉(zhuǎn)為模糊（呼喚能睜眼但不說話），我們立即暫停低滲鹽水，復(fù)查滲透壓325mOsm/L（較前下降55，速度過快?。{(diào)整補液速度后，30分鐘后意識逐漸轉(zhuǎn)清——虛驚一場，但也給我們敲了警鐘：高滲糾正速度每小時不超過3mOsm/L（王大爺前8小時降了55，平均每小時6.8，確實過快）。低血鉀——“無聲的心跳殺手”觀察要點：心悸、乏力、腹脹（腸蠕動減弱）、心電圖T波低平/倒置、U波出現(xiàn)；護理措施：除了動態(tài)補鉀，需持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)室性早搏（低鉀易誘發(fā)）立即報告醫(yī)生，必要時靜脈推注門冬氨酸鉀鎂。王大爺補液第10小時訴“胸口發(fā)慌”，心電監(jiān)護示頻發(fā)室早，急查血鉀3.5mmol/L（仍低），加快補鉀速度（每小時4g），30分鐘后早搏消失。心功能不全——“老年人的脆弱防線”觀察要點：呼吸急促（＞30次/分）、雙肺濕啰音增多、下肢水腫、CVP＞12cmH?O；護理措施：控制補液速度（尤其老年人），必要時用利尿劑（如呋塞米）。王大爺72歲，心功能儲備差，我們將前4小時補液量從2.3L調(diào)至2L（減慢速度），并每小時聽肺呼吸音（始終清晰），未出現(xiàn)心衰跡象。07健康教育——“預(yù)防比搶救更重要”健康教育——“預(yù)防比搶救更重要”王大爺清醒后，我坐在床旁和他及家屬聊了1小時。他們最常問的是：“以后怎么避免再犯？”我的回答分四部分：疾病認知：“高滲不是‘小毛病’”“高滲高血糖狀態(tài)和您之前的‘糖尿病沒勁’不一樣，是身體里的‘糖水’太濃，把細胞的水都抽干了。下次要是出現(xiàn)‘尿多、口渴、沒力氣’，別硬扛，趕緊來醫(yī)院?！庇盟幹笇?dǎo)：“藥不能說停就?！薄岸纂p胍是您的‘控糖主力’，就算胃不舒服，也可以改飯后吃，或者找醫(yī)生調(diào)藥，但絕對不能自己停。您這次就是停藥+感染，才鬧這么嚴重?！弊晕冶O(jiān)測：“三個數(shù)字要記牢”血糖：每天測空腹+餐后2小時（目標(biāo)空腹＜7，餐后＜10）；尿量：如果一天尿超過3000ml（5瓶礦泉水），或者明顯比平時多，要警惕；體重：每天晨起空腹稱體重，3天內(nèi)掉2斤以上（脫水信號），趕緊就醫(yī)。030102誘因預(yù)防：“感染是頭號敵人”“您這次是肺炎誘發(fā)的，以后感冒、咳嗽別拖，及時用抗生素；天氣變化注意保暖；有糖尿病的人免疫力低，少去人多的地方?！背鲈簳r，王大爺拉著我的手說：“閨女，我記著您的話，再也不瞎停藥了?！笨粗茏约憾酥雍人?，我知道這次教育沒白做。08總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)膿尵鹊娇祻?fù)，