電擊傷心肺復(fù)蘇課件演講人急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：電擊傷心肺復(fù)蘇課件01電擊傷心肺復(fù)蘇課件02前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我無數(shù)次在搶救室的強(qiáng)光下與死神“掰手腕”。其中，電擊傷患者的搶救最讓我神經(jīng)緊繃——這類患者往往帶著“沉默的致命性”：表面可能只是一道焦黑的傷口，但心臟、神經(jīng)、血管早已在電流的“灼燒”下千瘡百孔。記得去年冬天那個(gè)凌晨，120送來了一位被380V高壓電擊中的建筑工人，他渾身焦黑、意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的直線像一把重錘，砸得搶救室空氣都在震顫。那一刻我深刻意識(shí)到：電擊傷的心肺復(fù)蘇（CPR）絕非普通心跳驟停的處理，它需要更精準(zhǔn)的評(píng)估、更細(xì)致的干預(yù)，更需要護(hù)理人員將“黃金4分鐘”的每一秒都用到刀刃上。今天，我想用這個(gè)真實(shí)案例為線索，和大家聊聊電擊傷心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵技能。從評(píng)估到急救，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，希望能讓每一位護(hù)理同仁在面對(duì)這類患者時(shí)，多一分底氣，少一分遺憾。03病例介紹病例介紹2023年11月15日22:30，急診科的紅燈突然大亮。“電擊傷，男性，28歲，建筑工人，接觸380V電線約5秒，現(xiàn)場(chǎng)無呼吸心跳！”急救醫(yī)生的聲音透過對(duì)講機(jī)傳來，我的手迅速按向搶救車的鎖扣——這是我當(dāng)天第三次準(zhǔn)備CPR，但這次不同?；颊弑黄杰囃七M(jìn)來時(shí)，我一眼就看到他右手掌和左腳底的焦痂：右手掌中心凹陷，皮膚呈焦炭色，邊緣紅腫滲液；左腳底有兩個(gè)直徑約3cm的圓形創(chuàng)面，周圍皮膚紅白相間，散發(fā)著焦糊味。他的面色青紫，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔散大固定（約5mm），頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫。陪同的工友說：“他踩在濕水泥里拉電線，突然就抽搐著倒了，我們不敢碰，等電工斷電才敢挪他?！辈±榻B從進(jìn)搶救室到開始CPR，我們用了47秒：推床旁除顫儀、連接電極片、確認(rèn)室顫、充電至200J、放電——“所有人離開！”隨著“啪”的一聲，患者身體輕微抽搐，監(jiān)護(hù)儀上跳出紊亂的波形；緊接著，我和規(guī)培護(hù)士小吳開始胸外按壓，深度5cm，頻率100次/分，同時(shí)球囊面罩通氣（30:2）。3分鐘后，患者恢復(fù)自主心律（竇性心律，68次/分），但仍無自主呼吸，立即氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。這只是搶救的開始。后續(xù)檢查顯示：肌酸激酶（CK）12000U/L（正常38-174），肌鈣蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常＜0.04），尿常規(guī)見大量肌紅蛋白；CT提示左側(cè)肩胛骨骨折（電流通路造成的間接損傷）。更棘手的是，患者入院4小時(shí)后出現(xiàn)少尿（每小時(shí)＜0.5mL/kg），血鉀升至6.2mmol/L——這是典型的電擊傷后橫紋肌溶解引發(fā)的急性腎損傷先兆。病例介紹這個(gè)病例像一面鏡子，照出了電擊傷心肺復(fù)蘇的特殊性：電流不僅直接損傷心臟，更會(huì)通過“熱效應(yīng)”“電化學(xué)效應(yīng)”引發(fā)多器官連鎖損傷。要救回患者，CPR只是起點(diǎn)，后續(xù)的器官支持、并發(fā)癥防控同樣關(guān)鍵。04護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)電擊傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——快是為了抓住CPR的黃金時(shí)間，全是因?yàn)殡娏鲹p傷的“隱蔽性”。結(jié)合上述病例，我將評(píng)估要點(diǎn)總結(jié)為三個(gè)維度：病史與致傷因素評(píng)估這是判斷損傷程度的“第一把鑰匙”。我會(huì)蹲在患者頭側(cè)（不影響按壓）快速詢問：“觸電時(shí)間？電壓等級(jí)？是直接接觸還是電弧燒傷？有無從高處墜落？”比如本例患者是380V低壓電（但接觸時(shí)間5秒已屬“長(zhǎng)時(shí)間”），且處于濕環(huán)境（導(dǎo)電率高），這意味著電流在體內(nèi)形成了“入口（右手）-出口（左腳）”的完整通路，必然穿過心臟、脊髓等關(guān)鍵器官。若患者是高壓電（＞1000V）或電弧燒傷（瞬間高溫可達(dá)3000℃），還需警惕體表大面積燒傷合并吸入性損傷。身體評(píng)估：從“表面”到“核心”生命體征與意識(shí)狀態(tài)：觸頸動(dòng)脈（喉結(jié)旁2cm）、看胸廓起伏判斷呼吸；觀察瞳孔大?。ㄕ?-4mm）、對(duì)光反射（電擊傷常因腦缺氧或腦水腫導(dǎo)致瞳孔散大）；監(jiān)測(cè)體溫（電流產(chǎn)熱可能導(dǎo)致中心體溫升高，＞38.5℃需警惕感染或中樞性發(fā)熱）。創(chuàng)面特征：重點(diǎn)檢查“入口”“出口”（多為干燥、焦黃的圓形/橢圓形創(chuàng)面，邊緣隆起），同時(shí)注意“隱蔽創(chuàng)面”——比如本例患者左側(cè)腋下有一道2cm長(zhǎng)的淡紅色印記，后來證實(shí)是電流“分流”造成的皮下?lián)p傷。系統(tǒng)功能評(píng)估：循環(huán)系統(tǒng)：除了心電圖（室顫、室速最常見），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶（CK、cTnI每2小時(shí)查一次），因?yàn)殡娏鲿?huì)直接損傷心肌細(xì)胞，即使CPR后恢復(fù)心律，也可能在6-12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注損傷。身體評(píng)估：從“表面”到“核心”神經(jīng)系統(tǒng)：電擊傷易導(dǎo)致脊髓損傷（本例患者雙下肢肌力0級(jí)）、周圍神經(jīng)損傷（手指麻木），需每小時(shí)評(píng)估肢體活動(dòng)、痛覺、腱反射。泌尿系統(tǒng)：觀察尿量（留置尿管，每小時(shí)記錄）、尿色（濃茶色提示肌紅蛋白尿），這是早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的關(guān)鍵。輔助檢查解讀血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)看乳酸、BE值，判斷組織缺氧程度）、電解質(zhì)（高鉀血癥是橫紋肌溶解的“警報(bào)”）、肌紅蛋白（＞1000ng/mL需堿化尿液）、影像學(xué)（X線/CT排查骨折、氣胸，本例的肩胛骨骨折就是CT發(fā)現(xiàn)的）。記得那天凌晨，我一邊按壓一邊聽住院醫(yī)報(bào)血?dú)猓骸皃H7.21，乳酸6.8mmol/L，BE-8.5”——這說明患者存在嚴(yán)重代謝性酸中毒，需要立即補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉100mL靜推）。這種“邊評(píng)估邊干預(yù)”的節(jié)奏，是電擊傷搶救的常態(tài)。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，電擊傷患者的護(hù)理診斷往往是“多維度疊加”的。以本例患者為例，我們列出了以下5個(gè)核心問題：2低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞抑制、神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)：患者自主呼吸消失，依賴呼吸機(jī)輔助，血?dú)怙@示PaCO?52mmHg（正常35-45）。3心輸出量減少與心肌細(xì)胞損傷、心律失常有關(guān)：cTnI升高，超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%（正常＞50%）。4組織完整性受損（皮膚）與電流熱損傷有關(guān)：右手掌、左腳底Ⅲ度燒傷，面積約2%TBSA（體表面積）。5潛在并發(fā)癥：急性腎損傷與肌紅蛋白堵塞腎小管有關(guān)：尿量＜0.5mL/kg/h，尿肌紅蛋白陽性。護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)與脊髓損傷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)：雙下肢肌力0級(jí)，踝陣攣陽性。這些診斷不是孤立的——心肌損傷會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，進(jìn)而影響腎灌注；肌紅蛋白堵塞腎小管會(huì)加重高鉀血癥，反過來誘發(fā)心律失常。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，既要解決當(dāng)前最危急的問題（如維持呼吸循環(huán)），又要預(yù)防連鎖反應(yīng)（如腎損傷）。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期保命、中期控?fù)p、長(zhǎng)期康復(fù)”的分層目標(biāo)，具體措施細(xì)化到每小時(shí)、每分鐘。短期目標(biāo)（0-24小時(shí)）：維持生命體征，阻斷損傷進(jìn)展目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)有效自主循環(huán)（ROSC），6小時(shí)內(nèi)尿量＞0.5mL/kg/h，12小時(shí)內(nèi)乳酸＜2mmol/L。關(guān)鍵措施：高質(zhì)量CPR與除顫：嚴(yán)格遵循2020AHA指南，按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓間隙完全放松（避免胸骨骨折）；除顫后立即繼續(xù)按壓（而非檢查心律），直到5個(gè)循環(huán)（2分鐘）后再評(píng)估。本例患者首次除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，但3分鐘后再次室顫，我們立即第二次除顫（200J），并靜脈推注胺碘酮300mg（抗心律失常）。短期目標(biāo)（0-24小時(shí)）：維持生命體征，阻斷損傷進(jìn)展氣道管理與機(jī)械通氣：經(jīng)口氣管插管（選擇7.5號(hào)導(dǎo)管，本例患者體型偏瘦），設(shè)置參數(shù)：潮氣量6-8mL/kg（本例450mL），PEEP5cmH?O（預(yù)防肺不張），維持SpO?＞95%。每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音（警惕氣胸），每4小時(shí)查血?dú)庹{(diào)整參數(shù)。液體復(fù)蘇與堿化尿液：電擊傷患者因大量組織壞死、肌紅蛋白尿，需快速補(bǔ)液（本例前6小時(shí)輸入林格液3000mL），目標(biāo)尿量＞100mL/h；同時(shí)靜滴5%碳酸氫鈉（150mL/h），維持尿pH＞6.5（促進(jìn)肌紅蛋白溶解）。我記得當(dāng)時(shí)護(hù)士站的補(bǔ)液?jiǎn)螌憹M了：“0:00-2:00林格液1000mL，2:00-4:00碳酸氫鈉250mL+生理鹽水750mL……”每小時(shí)都要核對(duì)入量和出量。心肌保護(hù)：泵入左西孟旦（0.1μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)靜滴磷酸肌酸鈉（2gbid）營(yíng)養(yǎng)心肌。中期目標(biāo)（24小時(shí)-7天）：控制感染，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)體溫＜38℃，CK＜5000U/L，創(chuàng)面無膿性分泌物。關(guān)鍵措施：創(chuàng)面護(hù)理：電擊傷創(chuàng)面“外小內(nèi)大”，需用3%過氧化氫+生理鹽水沖洗（本例右手掌沖洗時(shí)沖出少量炭化組織），然后覆蓋銀離子敷料（抗菌），每天換藥2次。注意觀察創(chuàng)面周圍皮膚（本例左腳底創(chuàng)面邊緣第3天出現(xiàn)紅腫，立即取分泌物培養(yǎng)，結(jié)果為金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為萬古霉素）。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（本例入院時(shí)3分，第3天升至9分），每日檢查肢體肌力（雙下肢從0級(jí)逐漸恢復(fù)至2級(jí)）。為預(yù)防深靜脈血栓（DVT），使用氣壓治療（每天3次，每次30分鐘），并皮下注射低分子肝素（4000Uqd）。中期目標(biāo)（24小時(shí)-7天）：控制感染，預(yù)防并發(fā)癥腎臟支持：本例患者第2天尿量仍＜400mL/24h，血肌酐升至320μmol/L（正常53-106），立即行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除肌紅蛋白和炎癥因子。我每天要記錄CRRT的置換液量（2L/h）、濾出量，觀察管路是否凝血（本例第3天管路出現(xiàn)少量血凝塊，立即用生理鹽水100mL沖管）。長(zhǎng)期目標(biāo)（7天-出院）：促進(jìn)功能恢復(fù)，回歸社會(huì)目標(biāo)：出院前雙下肢肌力達(dá)4級(jí)，能獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移，掌握創(chuàng)面自我護(hù)理方法。關(guān)鍵措施：早期康復(fù)介入：第5天患者意識(shí)清醒后，康復(fù)師開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、膝、踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)10次/組，3組/天）；第7天嘗試坐起（床頭抬高30，逐漸增加至60），同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練（從糊狀食物開始，避免誤吸）。心理支持：患者清醒后因“毀容”（右手疤痕）和“可能殘疾”焦慮，我每天陪他聊10分鐘：“昨天你能自己抬左腳了，這是大進(jìn)步！”“等創(chuàng)面好了，我們可以做植皮手術(shù)，手能恢復(fù)大部分功能?！辈⒙?lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷的并發(fā)癥像“潛伏的炸彈”，有些在CPR后立即出現(xiàn)，有些在3-5天后才爆發(fā)。結(jié)合12年經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了最危險(xiǎn)的4類并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)：心律失常：“最常見的隱形殺手”表現(xiàn)：室顫（CPR后24小時(shí)內(nèi)）、房室傳導(dǎo)阻滯（3-5天，因心肌水腫波及傳導(dǎo)系統(tǒng)）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每小時(shí)記錄心率、心律），備好胺碘酮、利多卡因；發(fā)現(xiàn)室速/室顫立即除顫（單相波360J，雙相波200J）；若出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。急性腎損傷（AKI）：“肌紅蛋白的連鎖反應(yīng)”表現(xiàn)：少尿/無尿、血肌酐↑、高鉀血癥（T波高尖）。護(hù)理：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)尿色（濃茶色→醬油色提示肌紅蛋白加重）；每日查腎功能、電解質(zhì)（血鉀＞6.0mmol/L需靜推葡萄糖酸鈣10mL拮抗）；CRRT期間觀察濾器顏色（變黑提示凝血，需更換）。感染：“從創(chuàng)面到全身的侵襲”表現(xiàn)：體溫＞38.5℃、創(chuàng)面滲液增多、白細(xì)胞＞15×10?/L。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（換藥前手消2遍），創(chuàng)面分泌物每3天培養(yǎng)1次；合理使用抗生素（本例根據(jù)藥敏調(diào)整為萬古霉素后，第5天體溫降至37.8℃）；加強(qiáng)口腔護(hù)理（用氯己定含漱液，每天4次）。肢體壞死：“電流的‘延遲損傷’”表現(xiàn)：肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白/發(fā)紺、皮溫降低、動(dòng)脈搏動(dòng)消失。護(hù)理：每2小時(shí)觸摸橈動(dòng)脈/足背動(dòng)脈（本例左腳背動(dòng)脈第2天減弱，立即請(qǐng)血管外科會(huì)診，行血管造影發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈血栓，予尿激酶溶栓）；抬高患肢（高于心臟20cm）促進(jìn)回流。記得本例患者第4天，我發(fā)現(xiàn)他右手背腫脹加重，皮膚發(fā)亮，觸之張力高——這是“筋膜室綜合征”的征兆！立即報(bào)告醫(yī)生，緊急行筋膜切開減壓術(shù)（切開手背皮膚至深筋膜），引流出約50mL血性液體，避免了肢體壞死。這提醒我們：電擊傷的損傷是“進(jìn)行性”的，必須24小時(shí)“盯著”患者的每一點(diǎn)變化。08健康教育健康教育電擊傷的“可預(yù)防性”很強(qiáng)，但很多患者是“無知者無畏”。我們的健康教育要“從ICU延伸到社區(qū)”，既要教患者“怎么救自己”，也要教家屬“怎么救別人”。對(duì)患者：“遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，學(xué)會(huì)自救”預(yù)防電擊：告知“濕手不碰電器”“不用破損電線”“高壓線下不釣魚/施工”（本例患者就是在未斷電的高壓線下拉電線）；特殊職業(yè)者（電工、建筑工）需穿戴絕緣手套/靴，定期檢查工具。自救技巧：若被電線纏住，立即“單腳跳離”（減少電流通路）；若無法脫離，大聲呼救，讓他人用干燥木棍/塑料棒挑開電線（絕不能用手直接拉）。對(duì)家屬：“黃金4分鐘，你也能救命”現(xiàn)場(chǎng)急救“三步法”：斷電：第一時(shí)間關(guān)閉電閘（用干燥物體操作）。判斷：輕拍雙肩喊“喂！”，無反應(yīng)則觸摸頸動(dòng)脈（5-10秒），無搏動(dòng)立即開始CPR。除顫：若有AED（自動(dòng)體外除顫器），按照語音提示貼電極片、分析心律，需要除顫時(shí)確保無人接觸患者再放電。轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)：搬運(yùn)時(shí)保持平臥位（避免脊髓損傷加重），用干凈布料覆蓋創(chuàng)面（勿涂牙膏、醬油），立即送有燒傷科的醫(yī)院。對(duì)康復(fù)期患者：“慢慢來，你能恢復(fù)”1創(chuàng)面護(hù)理：指導(dǎo)家屬“用生理鹽水清洗創(chuàng)面，涂燒傷膏（如濕潤(rùn)燒傷膏），覆蓋無菌紗布”；避免抓撓（防感染），結(jié)痂后涂硅酮凝膠（防疤痕增生）。2功能鍛煉：制定“每日訓(xùn)練表”（如第1周被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，第2周主動(dòng)握拳，第3周扶拐行走），強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)，不急于求成”。3心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入“電擊傷康復(fù)群”，分享成功案例（我曾跟進(jìn)過一位患者，右手植皮后重返工地做指揮工作）；提醒家屬“多陪伴，少抱怨”。09總結(jié)總結(jié)回想起那個(gè)凌晨的搶救，患者出院時(shí)握著我的