202X一、前言演講人2025-12-15XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：心外科活檢課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為心外科監(jiān)護(hù)室的帶教護(hù)士，我常對著科室墻上那張泛黃的《心臟解剖圖譜》發(fā)呆——那是我剛?cè)肼殨r，帶教老師用紅筆圈出“右心室間隔活檢點(diǎn)”的位置，說：“這根活檢鉗下去，可能是患者的‘命運(yùn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)’。”十余年過去，我參與過近200例心外科活檢護(hù)理，從手忙腳亂地記錄生命體征，到能在穿刺針進(jìn)入心室的瞬間，精準(zhǔn)捕捉到患者心電監(jiān)護(hù)上那一絲異常波動。心外科活檢，看似是“取塊心肌組織”的簡單操作，實(shí)則是連接臨床與病理的“橋梁”。它不僅能明確心肌炎癥、浸潤性疾病或心臟腫瘤的性質(zhì)，更能為后續(xù)靶向治療、免疫調(diào)節(jié)或手術(shù)方案提供關(guān)鍵依據(jù)。但這項(xiàng)技術(shù)對護(hù)理配合的要求極高：術(shù)前要評估患者能否耐受穿刺風(fēng)險，術(shù)中需與術(shù)者“呼吸同頻”監(jiān)測生命體征，術(shù)后更要像“守夜人”般警惕心包填塞、心律失常等致命并發(fā)癥。前言今天，我想用一個真實(shí)的病例串起這堂課件——那是去年冬天，一位42歲的擴(kuò)張型心肌病患者，因反復(fù)心衰加重入院，最終通過心內(nèi)膜心肌活檢明確了“心肌淀粉樣變性”的診斷。從他攥著護(hù)士站呼叫鈴的緊張，到術(shù)后握著病理報告說“終于知道病根了”的釋然，這段護(hù)理歷程里的每個細(xì)節(jié)，都是心外科活檢護(hù)理的生動注腳。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹2023年12月5日，我在晨間交班本上看到新收患者的信息：王某某，男，42歲，主因“活動后氣促伴雙下肢水腫3月，加重1周”入院?；颊?月前無誘因出現(xiàn)爬2層樓即感胸悶、乏力，休息后緩解，未重視；1周前因受涼后癥狀加重，夜間不能平臥，下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，伴納差、尿量減少（每日約800ml）。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)家族性心臟病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏98次/分（律齊），呼吸22次/分（淺促），血壓105/65mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，心音低鈍，未聞及雜音；肝肋下2cm，質(zhì)軟，壓痛（+）；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300），心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白I）陰性；心臟超聲提示左心室擴(kuò)大（LVEDD65mm），射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%，室壁運(yùn)動普遍減低，心肌回聲增粗；心電圖示竇性心律，左心室高電壓，ST-T段壓低；胸部CT未見肺栓塞及占位。經(jīng)心內(nèi)科、心外科聯(lián)合會診，考慮“擴(kuò)張型心肌?。啃募〗櫺约膊?？”，需行右心室心內(nèi)膜心肌活檢明確診斷?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?，定于12月8日上午9點(diǎn)在導(dǎo)管室局麻下進(jìn)行活檢。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估接到手術(shù)通知的當(dāng)晚，我?guī)еo(hù)理評估單走進(jìn)病房。王大哥正斜靠在床頭，妻子小楊握著他的手翻病理檢查知情同意書，手指在“心包填塞、心律失常、猝死”等風(fēng)險項(xiàng)上停頓了很久。術(shù)前評估生理狀態(tài)：患者存在慢性心衰（NYHA心功能Ⅲ級），容量負(fù)荷過重（水腫、頸靜脈充盈）；心率偏快（98次/分），血壓偏低（105/65mmHg），提示心臟代償能力有限；凝血功能（PT12.3s，INR1.02，PLT189×10?/L）正常，無出血傾向；肝腎功能（ALT45U/L，Cr108μmol/L）輕度異常，考慮與淤血肝、腎灌注不足有關(guān)。心理狀態(tài)：王大哥坦言“整夜睡不著，怕下了手術(shù)臺醒不過來”，小楊則反復(fù)問：“活檢能100%確診嗎？萬一沒取到病變組織怎么辦？”兩人均對操作風(fēng)險、診斷價值存在認(rèn)知偏差。認(rèn)知與需求：患者對心內(nèi)膜活檢的路徑（經(jīng)股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室間隔）、配合要點(diǎn)（保持平臥、避免咳嗽）幾乎一無所知，亟需術(shù)前教育。術(shù)后評估重點(diǎn)根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，活檢術(shù)后需重點(diǎn)評估：①生命體征（尤其血壓、心率、呼吸頻率）；②穿刺點(diǎn)（股靜脈）有無出血、血腫；③有無心包填塞跡象（胸痛、頸靜脈怒張、奇脈、血壓進(jìn)行性下降）；④心律失常（室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯）；⑤尿量及水腫變化（評估容量狀態(tài)）。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下護(hù)理診斷，并在床頭卡上用不同顏色標(biāo)記優(yōu)先級：焦慮與擔(dān)心活檢風(fēng)險及診斷結(jié)果有關(guān)依據(jù)：患者主訴“失眠3天”，家屬反復(fù)詢問風(fēng)險系數(shù)，查體可見雙手震顫、呼吸淺促。1潛在并發(fā)癥：心包填塞與心肌穿刺導(dǎo)致心室壁損傷有關(guān)2依據(jù)：心內(nèi)膜活檢最嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率約0.5%-1%），尤其在心肌菲薄、水腫的擴(kuò)張型心肌病患者中風(fēng)險更高。3潛在并發(fā)癥：心律失常與活檢鉗刺激心內(nèi)膜/心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)4依據(jù)：術(shù)中操作可能誘發(fā)室性早搏、短陣室速，術(shù)后心肌局部損傷也可能導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。5知識缺乏：缺乏心內(nèi)膜活檢圍術(shù)期配合知識6依據(jù)：患者對活檢路徑、術(shù)中體位、術(shù)后注意事項(xiàng)表述不清。7XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理方案，核心是“降低風(fēng)險、緩解焦慮、確保配合”。1.焦慮——目標(biāo)：術(shù)前24小時焦慮評分（SAS）≤50分措施①：個性化心理疏導(dǎo)。我搬了把椅子坐在王大哥床邊，拿出科室整理的《活檢患者故事集》，翻到一位38歲相似病例的記錄：“張姐做完活檢后，確診是心肌結(jié)節(jié)病，現(xiàn)在用激素治療，能陪女兒跳皮筋了?！毙罴t著眼圈說：“我們就怕白挨這一針?！蔽医忉專骸安±砜评钪魅螘?-6塊組織，覆蓋不同區(qū)域，漏診率＜5%。”措施②：家屬參與式教育。請心外科張主任用模型演示活檢路徑：“針從大腿根的靜脈進(jìn)去，像坐滑梯一樣到右心室，夾取小米粒大小的組織，全程你清醒著，能跟我們說話?！毙蠲Ｐ忘c(diǎn)頭：“原來不是開胸，我之前想錯了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施措施③：放松訓(xùn)練。術(shù)前晚教王大哥“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），并請值班護(hù)士每2小時巡視，觀察睡眠情況。心包填塞——目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)及時識別并處理措施①：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測。我在導(dǎo)管室全程配合，重點(diǎn)觀察：①有創(chuàng)血壓（每2分鐘記錄）；②心電監(jiān)護(hù)（ST段變化、心率波動）；③患者主訴（“突然胸痛”“憋氣加重”是關(guān)鍵信號）。當(dāng)活檢鉗進(jìn)入右心室時，王大哥突然說“心口發(fā)緊”，我立即提示術(shù)者暫停操作，檢查發(fā)現(xiàn)是緊張導(dǎo)致的竇性心動過速（112次/分），安撫后緩解。措施②：術(shù)后“三查三看”?；乇O(jiān)護(hù)室后，每30分鐘查：①血壓（若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞20mmHg）；②頸靜脈（平臥位時充盈超過鎖骨上緣2cm）；③奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）。每1小時看：①超聲心動圖（重點(diǎn)觀察心包腔有無積液）；②主訴（“后背發(fā)沉”“呼吸越來越費(fèi)勁”）。心包填塞——目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)及時識別并處理3.心律失?！繕?biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)未發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)室速措施①：術(shù)中預(yù)防性準(zhǔn)備。導(dǎo)管室備好除顫儀、臨時起搏器，我提前連接好電極片，確?！耙绘I除顫”功能正常。當(dāng)活檢鉗觸碰室間隔時，監(jiān)護(hù)儀突然跳出“室性早搏二聯(lián)律”，我立即推注利多卡因50mg，3分鐘后恢復(fù)竇性心律。措施②：術(shù)后動態(tài)監(jiān)測。使用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（Holter），重點(diǎn)觀察R波落在T波上（R-on-T現(xiàn)象）、連續(xù)3個以上室早等預(yù)警信號。王大哥術(shù)后2小時出現(xiàn)偶發(fā)室早（＜5次/分），屬于正常反應(yīng)，未干預(yù)；4小時后自行消失。心包填塞——目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)及時識別并處理4.知識缺乏——目標(biāo)：術(shù)前能復(fù)述3項(xiàng)配合要點(diǎn)，術(shù)后能執(zhí)行2項(xiàng)康復(fù)措施措施①：術(shù)前“三步教學(xué)法”。第一步“看”：播放科室自制的活檢動畫視頻（從消毒、鋪巾到穿刺的全過程）；第二步“說”：讓王大哥復(fù)述“術(shù)中要平躺，想咳嗽先舉手”“術(shù)后右下肢制動6小時”；第三步“練”：模擬術(shù)中體位（去枕平臥，雙下肢自然伸直），糾正他“想側(cè)身”的習(xí)慣。措施②：術(shù)后“圖文手冊”。發(fā)放《活檢術(shù)后注意事項(xiàng)》卡片，用漫畫標(biāo)注“穿刺點(diǎn)加壓位置”“如何床上使用便器”，并請小楊“當(dāng)監(jiān)工”，提醒王大哥“右下肢別彎曲”。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王大哥術(shù)后6小時，我正幫他按摩未制動的左下肢，他突然皺著眉說：“護(hù)士，我胸口像壓了塊石頭，喘氣費(fèi)勁?！蔽倚睦镆痪o——這是心包填塞的典型主訴！心包填塞的識別與處理快速評估：觸診橈動脈，吸氣時搏動明顯減弱（奇脈）；測量血壓：吸氣時90/60mmHg，呼氣時105/68mmHg（差值15mmHg）；查看頸靜脈：半臥位時充盈至下頜角（正常應(yīng)＜鎖骨上緣2cm）。緊急處理：立即通知醫(yī)生，開放兩條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液維持血壓，一條準(zhǔn)備升壓藥）；配合床旁超聲：心包腔可見3cm液性暗區(qū)，右心室受壓。5分鐘內(nèi)完成心包穿刺置管，引出150ml不凝血，王大哥隨即說：“能喘氣了！”其他常見并發(fā)癥的應(yīng)對股靜脈穿刺點(diǎn)出血：術(shù)后2小時，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)王大哥穿刺點(diǎn)敷料有少量滲血（直徑＜5cm），立即加壓包扎（用0.5kg沙袋壓迫），并抬高右下肢15，30分鐘后滲血停止。感染：術(shù)后常規(guī)使用頭孢呋辛預(yù)防感染，每日2次消毒穿刺點(diǎn)，觀察局部有無紅腫、滲液。王大哥術(shù)后3天體溫最高37.3℃（吸收熱），未用退燒藥自行緩解。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育12月12日，王大哥的病理報告回來了——“心肌細(xì)胞間大量無定形嗜伊紅物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性（+）”，確診“心肌淀粉樣變性”。拿到報告那天，小楊哭著說：“終于不用像無頭蒼蠅一樣治病了?！背鲈呵?，我們針對“淀粉樣變性”的特殊性，制定了分層健康教育：院外用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“利尿劑需嚴(yán)格按尿量調(diào)整”：每日固定時間稱體重（晨起空腹、排尿后），若單日體重增加＞1kg，需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整呋塞米劑量。解釋“沙庫巴曲纈沙坦需從小劑量起始”：初始劑量25mgbid，每2周評估腎功能（Cr＜221μmol/L、血鉀＜5.0mmol/L）后再加量，避免低血壓。生活方式干預(yù)飲食：低鹽（每日＜3g）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/d，以魚肉、雞蛋為主），避免增加心臟及腎臟負(fù)擔(dān)。活動：以“不引起氣促”為原則，術(shù)后1個月內(nèi)避免深蹲、爬樓梯，可在室內(nèi)慢走（每次10分鐘，每日2次）。隨訪計劃術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲（重點(diǎn)看LVEF、心包積液）、NT-proBNP、腎功能；每3個月復(fù)查心肌活檢（若出現(xiàn)心衰加重，需評估淀粉樣物質(zhì)沉積進(jìn)展）；提醒“任何不適（胸痛、黑曚、尿量驟減）立即就診”。030102XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)送走王大哥那天，他站在護(hù)士站門口說：“你們護(hù)士比我們更懂這病?！边@句話讓我想起帶教老師的話：“心外科活檢的護(hù)理，不是機(jī)械地執(zhí)行操作，而是用專業(yè)和溫度，為患者鋪就一條‘從未知到明確’的路?！被仡欉@例護(hù)理，我最深的體會是：心外科活檢的護(hù)理核心是“精準(zhǔn)評估+動態(tài)觀察”——術(shù)前要像“偵探”一樣挖掘患者的潛在風(fēng)險（比如王大哥的容量超負(fù)荷增加了心包填塞風(fēng)險），術(shù)中要像“哨兵”一樣捕捉生命體征