一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：呼吸道感染護(hù)理課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長，我太清楚呼吸道感染在急診病例中的“存在感”了——冬春交替時(shí)，急診留觀室里近半數(shù)患者都與呼吸道感染相關(guān)；老年病房的陪護(hù)家屬總攥著皺巴巴的紙巾，念叨著“老人又開始咳了”；甚至有些年輕患者，捂著胸口說“喘不上氣”，一查血氧飽和度才88%……呼吸道是人體與外界相通的“生命通道”，一旦感染，輕可致咳嗽、發(fā)熱，重可引發(fā)呼吸衰竭、多器官功能障礙，尤其對(duì)免疫力低下的老人、兒童和慢性病患者而言，每一次呼吸道感染都可能是一場“硬仗”。而在這場“硬仗”里，護(hù)理工作從來不是“打打下手”。我曾見過一位82歲的肺炎患者，因痰液阻塞在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)窒息，是責(zé)任護(hù)士用吸痰管配合體位引流，3分鐘內(nèi)解除了危機(jī)；也見過年輕護(hù)士因忽視發(fā)熱患者的補(bǔ)液護(hù)理，導(dǎo)致患者脫水后痰液黏稠，反而加重了氣道阻塞。這些真實(shí)案例讓我深刻意識(shí)到：呼吸道感染的護(hù)理，是連接“疾病”與“康復(fù)”的關(guān)鍵橋梁——它需要精準(zhǔn)的評(píng)估、動(dòng)態(tài)的觀察、科學(xué)的干預(yù)，更需要對(duì)患者個(gè)體的理解與共情。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例貫穿始終，和大家聊聊呼吸道感染護(hù)理的那些“關(guān)鍵技能”。這些技能不是教科書上的干巴巴條目，而是我們?cè)谂R床摸爬滾打總結(jié)出的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”，是能讓患者少咳一聲、多喘一口氣的“救命細(xì)節(jié)”。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，120送來了76歲的張大爺。家屬推著平車沖進(jìn)來時(shí)，我遠(yuǎn)遠(yuǎn)就聽見老人粗重的喘息聲?！按蠓颍野挚人园雮€(gè)月了，這兩天燒到39℃，今天突然說‘喘不動(dòng)氣’！”張大爺?shù)呐畠貉劭舭l(fā)紅，手忙腳亂地翻著社區(qū)醫(yī)院的病歷?？焖俳釉\后，我們?yōu)閺埓鬆斪隽顺醪皆u(píng)估：體溫39.2℃，脈搏118次/分，呼吸32次/分（淺快），血壓135/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧）86%。患者呈急性病容，口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及大量濕啰音和散在哮鳴音；追問病史，老人有20年慢性支氣管炎病史，近1周自行停了家庭氧療（“覺得不喘了，省點(diǎn)錢”）；血常規(guī)顯示白細(xì)胞18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；胸部CT提示雙肺下葉斑片狀滲出影，符合社區(qū)獲得性肺炎表現(xiàn)；痰涂片可見革蘭氏陽性球菌。病例介紹“先給3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，盡快做血?dú)夥治觯　敝蛋噌t(yī)生下完醫(yī)囑，我注意到張大爺正用布滿老年斑的手抓撓胸口，喉嚨里發(fā)出“呼嚕呼嚕”的痰鳴音，卻咳得面紅耳赤也沒咳出痰來。他女兒急得直搓手：“護(hù)士，我爸平時(shí)痰就多，現(xiàn)在咳不動(dòng)了，會(huì)不會(huì)憋壞？”那一刻，我知道接下來的護(hù)理重點(diǎn)——得先幫老人“把痰排出來”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)呼吸道感染患者，護(hù)理評(píng)估絕不是“測測生命體征”這么簡單。它需要像“偵探”一樣，從患者的每一個(gè)細(xì)節(jié)里挖掘線索，判斷病情輕重、預(yù)測潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合張大爺?shù)陌咐?，我把呼吸道感染的護(hù)理評(píng)估總結(jié)為“三維度”：癥狀與體征的動(dòng)態(tài)觀察主觀癥狀：患者的主訴是最直接的“病情信號(hào)”。張大爺說“胸口壓著石頭”（胸悶）、“嗓子像塞了棉花”（咽癢）、“咳得肋骨都疼”（咳嗽強(qiáng)度），這些描述比單純的“咳嗽”更能反映氣道阻塞程度。需特別關(guān)注是否有“夜間陣發(fā)性呼吸困難”（提示可能發(fā)展為心源性因素或重癥感染）、“咳鐵銹色痰”（肺炎鏈球菌感染典型表現(xiàn)）或“粉紅色泡沫痰”（警惕急性左心衰）?？陀^體征：呼吸頻率＞24次/分、節(jié)律不規(guī)整（如陳-施呼吸）、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）都是病情加重的預(yù)警；肺部聽診時(shí)，濕啰音從肺底向全肺擴(kuò)散，或哮鳴音突然減弱（可能是痰液完全阻塞氣道），都需立即處理；口唇、甲床發(fā)紺程度與血氧飽和度密切相關(guān)，但貧血患者可能發(fā)紺不明顯，需結(jié)合血?dú)夥治??；A(chǔ)狀況與誘因分析張大爺?shù)穆灾夤苎撞∈?、自行停用氧療、冬季室?nèi)通風(fēng)差（家屬說“怕老人凍著，窗戶都關(guān)著”）都是感染加重的誘因。護(hù)理評(píng)估時(shí)需追問：是否有吸煙史（吸煙可破壞氣道纖毛功能）、近期是否接觸過呼吸道感染患者（傳染性因素）、是否長期使用激素/免疫抑制劑（免疫抑制狀態(tài)）、營養(yǎng)狀況如何（低蛋白血癥會(huì)降低氣道修復(fù)能力）。這些信息能幫助我們制定“個(gè)體化”護(hù)理方案——比如給營養(yǎng)不良患者調(diào)整飲食，提醒免疫抑制患者戴口罩隔離。輔助檢查的解讀能力血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染，淋巴細(xì)胞減少可能為病毒感染；C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L常提示重癥感染；降鈣素原（PCT）＞2ng/mL對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷特異性高達(dá)90%。血?dú)夥治鍪恰昂诵闹笜?biāo)”：張大爺?shù)难獨(dú)饨Y(jié)果顯示pH7.32（輕度酸中毒），PaO?58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），PaCO?35mmHg（未出現(xiàn)二氧化碳潴留），這說明他目前以氧合障礙為主，需重點(diǎn)改善通氣。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要用專業(yè)的護(hù)理診斷術(shù)語明確問題，這是制定護(hù)理措施的“指南針”。張大爺?shù)陌咐?，主要護(hù)理診斷包括：清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)張大爺因高齡（咳嗽反射減弱）、發(fā)熱（體液丟失致痰液黏稠）、慢性支氣管炎（氣道纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退），導(dǎo)致痰液無法有效排出，聽診有明顯痰鳴音，這是最緊急的護(hù)理問題。體溫過高與肺部感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)體溫39.2℃，伴心率增快（118次/分）、皮膚灼熱，需警惕高熱引發(fā)的脫水、電解質(zhì)紊亂及腦缺氧（尤其老年患者）。氣體交換受損與肺泡炎癥、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)血氧飽和度86%（吸氧后92%），血?dú)夥治鯬aO?降低，提示肺泡毛細(xì)血管膜受損，氧氣彌散障礙。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、膿毒癥與感染未控制有關(guān)患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、感染指標(biāo)（白細(xì)胞、PCT）顯著升高，存在進(jìn)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏（特定）與缺乏呼吸道感染自我管理知識(shí)有關(guān)家屬對(duì)“氧療需遵醫(yī)囑調(diào)整”“痰液引流的重要性”認(rèn)知不足，患者自行停用氧療是病情加重的誘因之一。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施需“有依據(jù)、可操作”。針對(duì)張大爺?shù)脑\斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)痰液變稀薄，能有效咳出，聽診痰鳴音減少措施：濕化氣道：予生理鹽水20mL+鹽酸氨溴索15mg霧化吸入（每4小時(shí)1次），霧化時(shí)指導(dǎo)張大爺“用嘴深吸氣，鼻子慢呼氣”，避免霧滴刺激氣道引發(fā)嗆咳；霧化后及時(shí)幫他拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)，避開肩胛骨和脊椎，力度以患者不感疼痛為宜）。補(bǔ)液稀釋痰液：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100mL+維生素C2g靜脈滴注（控制滴速50滴/分，避免心衰），同時(shí)鼓勵(lì)口服溫水（“大爺，您試試小口喝，像潤嗓子那樣，痰液軟和了就好咳出來”）。體位引流：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），利用重力幫助痰液向大氣道移動(dòng)；每2小時(shí)翻身1次，避免墜積性肺炎。目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，無脫水表現(xiàn)措施：物理降溫：額頭貼退熱貼，頸部、腋窩放置冰袋（用毛巾包裹，避免凍傷）；溫水擦浴時(shí)重點(diǎn)擦拭大血管走行處（肘窩、腘窩），避開心前區(qū)和腹部。藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（注意詢問是否有胃潰瘍病史，避免刺激胃黏膜）；用藥后30分鐘監(jiān)測體溫，觀察是否有出汗過多（及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，避免受涼）。監(jiān)測脫水指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h），觀察皮膚彈性（輕捏手背皮膚，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)為正常），詢問“是否覺得口干？”（張大爺說“嗓子冒煙”時(shí)，提示需增加補(bǔ)液）。（三）目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)血氧飽和度維持在95%以上（靜息狀態(tài)），血?dú)夥治鯬aO?目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，無脫水表現(xiàn)≥60mmHg措施：氧療管理：初始予3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，30分鐘后復(fù)查血氧（升至92%）；根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整為4L/min（避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，尤其對(duì)COPD患者需警惕）；指導(dǎo)家屬“絕對(duì)不能自行調(diào)大氧流量，瓶子里的水泡每秒2-3個(gè)最合適”。呼吸訓(xùn)練：教張大爺做“縮唇呼吸”——用鼻子深吸4秒，撅起嘴唇像吹蠟燭那樣慢呼6秒，重復(fù)10次/組，3組/日，幫助改善通氣/血流比例。病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄呼吸頻率、節(jié)律及血氧變化；若出現(xiàn)呼吸＞35次/分、血氧＜90%且吸氧不緩解，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生呼吸衰竭、膿毒癥措施：感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），定期更換吸氧管（每日1次），避免交叉感染；留取痰培養(yǎng)后，遵醫(yī)囑予頭孢曲松2g靜脈滴注（每日2次），觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。重癥預(yù)警：每4小時(shí)監(jiān)測PCT、CRP變化（張大爺?shù)?天PCT從3.2ng/mL降至1.8ng/mL，提示感染控制）；若出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓＜90/60mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h，立即考慮膿毒癥，配合醫(yī)生進(jìn)行液體復(fù)蘇。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生呼吸衰竭、膿毒癥（五）目標(biāo)5：患者及家屬3日內(nèi)掌握痰液引流、氧療及體溫監(jiān)測方法措施：一對(duì)一指導(dǎo)：用模型演示拍背手法，讓張大爺女兒“試試看”，糾正她“太輕了沒效果，太重了會(huì)疼”的誤區(qū)；教她用壓舌板觀察痰液顏色（“如果變成黃綠色，或者帶血絲，要馬上告訴我們”）。發(fā)放圖文手冊(cè)：上面畫著“半坐臥位示意圖”“霧化正確呼吸法”，重點(diǎn)部分用紅筆圈出（如“氧療期間禁止吸煙！”）。情景模擬：假設(shè)“大爺晚上突然咳不出痰”，讓家屬演示如何拍背、如何呼叫護(hù)士，確?！瓣P(guān)鍵時(shí)刻不慌亂”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理呼吸道感染的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“爆炸”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，最常見的并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)“三凹征”加重、呼吸節(jié)律不規(guī)則（如嘆息樣呼吸）、意識(shí)改變（嗜睡、煩躁）、血氧持續(xù)＜90%（吸氧狀態(tài)下）。張大爺入院第1晚曾出現(xiàn)短暫嗜睡（呼之能應(yīng)，但回答遲緩），復(fù)查血?dú)釶aO?52mmHg，PaCO?48mmHg（進(jìn)展為Ⅱ型呼吸衰竭），立即改為無創(chuàng)通氣（BiPAP模式，吸氣壓力8cmH?O，呼氣壓力4cmH?O）。護(hù)理措施：保持氣道通暢（及時(shí)吸痰），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果），觀察面罩貼合度（避免漏氣），做好口腔護(hù)理（防止壓瘡）；若無創(chuàng)通氣無效（血?dú)鉄o改善或意識(shí)進(jìn)一步惡化），準(zhǔn)備氣管插管。膿毒癥觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃或＜36℃（低體溫更危險(xiǎn)）、心率＞100次/分、呼吸＞22次/分、白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L、乳酸＞2mmol/L。張大爺入院時(shí)乳酸2.1mmol/L（臨界值），我們每2小時(shí)監(jiān)測乳酸（第2次降至1.6mmol/L），同時(shí)觀察皮膚溫度（四肢溫暖提示灌注良好，濕冷提示休克）。護(hù)理措施：快速建立兩條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于血管活性藥物），記錄每小時(shí)尿量（必要時(shí)留置導(dǎo)尿），遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（覆蓋可能的病原體），維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg（使用去甲腎上腺素時(shí)注意監(jiān)測外周循環(huán)，避免藥液外滲導(dǎo)致組織壞死）。肺不張觀察要點(diǎn)：單側(cè)呼吸音減弱或消失、叩診濁音、X線顯示肺葉密度增高。多見于長期臥床、痰液阻塞支氣管的患者。張大爺入院第3天聽診左肺下葉呼吸音減弱，復(fù)查胸片提示小面積肺不張，立即加強(qiáng)體位引流（左側(cè)臥位，抬高床尾15），配合高頻振動(dòng)排痰儀治療（20分鐘/次，2次/日），3天后復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練（使用呼吸訓(xùn)練器，目標(biāo)500mL/次），鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（病情允許時(shí)），避免長時(shí)間固定體位。07健康教育健康教育“治好了不是結(jié)束，防復(fù)發(fā)才是關(guān)鍵。”這是我常跟患者說的話。呼吸道感染的健康教育要“分階段、個(gè)性化”，從急性期到恢復(fù)期，從患者到家屬，都要覆蓋到位。急性期：緩解焦慮，配合治療張大爺剛?cè)朐簳r(shí)，女兒總問“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“得住多久院？”，這時(shí)候需要“用數(shù)據(jù)說話”：“您父親現(xiàn)在感染指標(biāo)在下降，體溫也開始退了，只要配合拍背、吸氧，大概7-10天能好轉(zhuǎn)?！蓖瑫r(shí)要解釋操作的必要性（“霧化是為了讓藥直接到肺里，比輸液見效快”），減少患者因陌生操作產(chǎn)生的抗拒（張大爺一開始覺得霧化面罩“憋得慌”，我就調(diào)小霧量，告訴他“用鼻子吸氣，慢慢適應(yīng)”）。恢復(fù)期：自我管理，預(yù)防復(fù)發(fā)用藥指導(dǎo)：“抗生素要按時(shí)吃，即使不發(fā)燒了也要吃完療程，不然容易耐藥?！保◤埓鬆敵鲈簬幨前⒛髁挚死S酸鉀，需強(qiáng)調(diào)餐后服用，避免胃腸反應(yīng)）生活方式：“家里每天通風(fēng)2次，每次30分鐘（避開早晚冷的時(shí)候）；冬天用加濕器，濕度保持在50%-60%（太干痰液容易黏）；戒煙（包括二手煙），飲食多吃雞蛋、魚肉（補(bǔ)充蛋白質(zhì)）?！弊晕冶O(jiān)測：“每天早晨數(shù)呼吸（靜息狀態(tài)下1分鐘不超過20次），測體溫（超過37.3℃要警惕），觀察痰液（如果變多、變稠、變黃，及時(shí)來醫(yī)院）?！备呶Ｈ巳海褐攸c(diǎn)預(yù)防，降低風(fēng)險(xiǎn)對(duì)有慢性支氣管炎、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，要強(qiáng)調(diào)“疫苗接種”（每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎鏈球菌疫苗）；教家屬“家庭簡易排痰法”（手掌空心拍背，從下往上）；提醒“不要自行調(diào)整氧療流量”（張大爺就是因?yàn)樽孕型Ｑ醪偶又氐?，這一點(diǎn)要反復(fù)強(qiáng)調(diào)）。08總結(jié)總結(jié)回想起張大爺出院那天，他拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，拍背不是‘撓癢癢’，得用對(duì)勁兒；氧療也不能說停就停，這都是救命的學(xué)問?！蹦且豢?，