一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：急診外科打結(jié)課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診手術(shù)室里，無影燈把手術(shù)臺(tái)照得發(fā)白。我站在主刀醫(yī)生右側(cè)，手里捏著已經(jīng)穿好線的持針器，聽著監(jiān)護(hù)儀“滴滴”的心跳聲——患者是位32歲的男性，半小時(shí)前被刀刺傷左上腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃網(wǎng)膜動(dòng)脈斷裂，鮮血正從破口處一股股涌出。主刀醫(yī)生喊了聲“遞線”，我迅速遞上3-0可吸收線，他手法利落，第一結(jié)、第二結(jié)，兩指輕提線尾，一個(gè)方結(jié)穩(wěn)穩(wěn)扣住出血點(diǎn)。血止住了，我松了口氣——這就是急診外科打結(jié)的意義：在分秒必爭(zhēng)的搶救中，一個(gè)合格的結(jié)能挽救生命；而一個(gè)松脫的結(jié)，可能讓所有努力前功盡棄。作為從業(yè)15年的急診外科護(hù)士，我參與過成百上千臺(tái)急診手術(shù)，見過因?yàn)榇蚪Y(jié)不牢導(dǎo)致二次出血的驚險(xiǎn)，也見證過精準(zhǔn)打結(jié)為患者爭(zhēng)取生機(jī)的溫暖。這份《急診外科打結(jié)課件》，不是單純的操作圖譜，而是從無數(shù)次實(shí)戰(zhàn)中提煉的“保命技巧”。它要告訴每一個(gè)急診人：打結(jié)不是機(jī)械動(dòng)作，是對(duì)生命的敬畏；每一道線、每一個(gè)結(jié)，都藏著“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧”的學(xué)問。02病例介紹病例介紹先講一個(gè)讓我印象深刻的案例。去年7月的深夜，120送來了一位25歲的外賣員小王。他被電動(dòng)車撞倒后，右大腿被金屬支架劃開一道15cm的傷口，深達(dá)肌層，股淺動(dòng)脈部分?jǐn)嗔选Ｎ彝浦鴵尵溶嚊_進(jìn)清創(chuàng)室時(shí)，小王面色蒼白，傷口還在噴射狀出血，血壓已經(jīng)降到85/50mmHg。主刀醫(yī)生快速判斷：必須立刻止血，否則10分鐘內(nèi)就會(huì)失血性休克?！皽?zhǔn)備1號(hào)絲線，無菌紗墊壓迫近端！”我邊復(fù)述醫(yī)囑邊遞器械。醫(yī)生用血管鉗鉗夾斷裂的動(dòng)脈斷端，助手提起兩側(cè)組織暴露術(shù)野，我迅速將剪好的絲線穿入持針器。第一結(jié)要“緊而不勒”，醫(yī)生拇指、示指捏住線尾，腕部輕旋，第一個(gè)方結(jié)扣住血管；第二結(jié)方向相反，線結(jié)緊密貼合組織，沒有滑絲。全程不到3分鐘，出血止住了。后續(xù)探查發(fā)現(xiàn)，這個(gè)結(jié)不僅閉合了血管破口，還保留了遠(yuǎn)端血運(yùn)——這就是急診打結(jié)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”：快而不亂，穩(wěn)中有巧。病例介紹術(shù)后小王恢復(fù)順利，出院時(shí)他握著我的手說：“護(hù)士姐，我當(dāng)時(shí)疼得都迷糊了，就聽見你們說‘結(jié)打緊了’，心里一下就踏實(shí)了。”這句話讓我更明白：打結(jié)不僅是技術(shù)，更是給患者的“安心錨”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急診打結(jié)場(chǎng)景，護(hù)理評(píng)估要“快、全、細(xì)”。以小王的案例為例，我們從四個(gè)維度展開：患者生理狀態(tài)評(píng)估生命體征：血壓85/50mmHg（休克早期）、心率120次/分（代償性增快）、血氧95%（未累及呼吸），提示需快速控制出血。傷口特征：長(zhǎng)度15cm、深度達(dá)肌層、動(dòng)脈噴射狀出血，判斷為“高危出血源”，需精準(zhǔn)打結(jié)而非簡(jiǎn)單縫合。組織條件：斷裂的動(dòng)脈斷端水腫不明顯（受傷時(shí)間短），周圍組織污染輕（新鮮傷口），為打結(jié)提供了良好的“操作基礎(chǔ)”。心理狀態(tài)評(píng)估小王因劇痛和出血產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼，表現(xiàn)為肢體顫抖、反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)殘廢”。這種應(yīng)激狀態(tài)可能影響配合度，需在操作中同步進(jìn)行心理安撫。環(huán)境與團(tuán)隊(duì)評(píng)估急診手術(shù)室燈光、器械臺(tái)布局是否符合無菌要求？本例中，器械護(hù)士提前30分鐘核對(duì)器械包（包括不同規(guī)格縫線、持針器、血管鉗），確?！耙挥眉慈　?；麻醉師已建立靜脈通道，準(zhǔn)備好擴(kuò)容藥物——團(tuán)隊(duì)協(xié)作是打結(jié)成功的“隱形支撐”。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估打結(jié)可能引發(fā)的問題：線結(jié)過緊導(dǎo)致血管狹窄、線結(jié)過松導(dǎo)致二次出血、縫線選擇不當(dāng)（如粗線用于細(xì)小血管）增加組織損傷。需根據(jù)出血部位、組織類型預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，本例患者的核心護(hù)理診斷可歸納為：急性疼痛與組織損傷、手術(shù)刺激有關(guān)2.有失血性休克加重的風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈出血未控制、線結(jié)穩(wěn)定性相關(guān)依據(jù)：入院時(shí)血壓偏低，若打結(jié)不牢導(dǎo)致持續(xù)出血，可能進(jìn)展為失代償期休克（血壓＜80/50mmHg、意識(shí)模糊）。依據(jù)：患者主訴“傷口像火燒”，VAS疼痛評(píng)分8分（0-10分），面部表情痛苦，肢體抵抗。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與創(chuàng)傷應(yīng)激、對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，家屬緊握患者手部、呼吸急促。知識(shí)缺乏（特定）缺乏對(duì)急診打結(jié)重要性及術(shù)后護(hù)理的認(rèn)知依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為什么不能用膠水粘合”“線結(jié)什么時(shí)候會(huì)掉”等問題存在疑問。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響患者配合度，可能干擾打結(jié)操作；休克風(fēng)險(xiǎn)直接取決于打結(jié)質(zhì)量；焦慮若未緩解，可能導(dǎo)致患者術(shù)中躁動(dòng)，增加操作難度；知識(shí)缺乏則可能影響術(shù)后康復(fù)依從性。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程目標(biāo)與措施，核心是“保障打結(jié)質(zhì)量，兼顧患者安全與感受”。目標(biāo)1：術(shù)中疼痛控制在VAS4分以下，確?；颊甙察o配合措施：術(shù)前5分鐘靜脈推注芬太尼0.05mg（遵醫(yī)囑），同時(shí)用冰鹽水紗布輕敷傷口周圍（降低神經(jīng)敏感度）；術(shù)中操作時(shí)邊打結(jié)邊告知患者“現(xiàn)在在止血，有點(diǎn)牽拉感但馬上就好”，通過語言轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)完成有效止血，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無二次出血措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）縫線選擇：動(dòng)脈出血選1號(hào)絲線（抗張強(qiáng)度高），細(xì)小血管用3-0可吸收線（減少異物反應(yīng)）；（2）器械準(zhǔn)備：提前檢查持針器咬合面（無銹跡、無缺損，避免夾斷縫線），血管鉗選擇中號(hào)（既保證夾持力又不損傷組織）；（3）配合要點(diǎn)：打結(jié)時(shí)協(xié)助暴露術(shù)野（用拉鉤輕提組織），保持縫線張力均勻（線尾留出1-2cm，避免牽拉導(dǎo)致線結(jié)松脫）；（4）術(shù)后驗(yàn)證：打結(jié)完成后輕壓遠(yuǎn)端血管，觀察是否有滲血（無滲血為有效），若有滲血護(hù)理目標(biāo)與措施立即提示醫(yī)生調(diào)整線結(jié)。目標(biāo)3：患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：術(shù)前握住患者未受傷的手，說“我們有很多處理這種傷口的經(jīng)驗(yàn)，您看監(jiān)護(hù)儀上的心跳，我們調(diào)慢一點(diǎn)，深呼吸——對(duì)，就這樣”；術(shù)中每完成一個(gè)關(guān)鍵步驟（如“血止住了”）就及時(shí)告知；術(shù)后向家屬解釋“線結(jié)很牢固，現(xiàn)在血壓已經(jīng)回升到110/70mmHg”，用數(shù)據(jù)緩解擔(dān)憂。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述“術(shù)后3天避免劇烈活動(dòng)”“傷口滲血的識(shí)別方法”措施：術(shù)后用示意圖講解線結(jié)位置（“您大腿內(nèi)側(cè)這個(gè)鼓包是線結(jié)，不要揉它”），演示如何觀察滲血（“如果紗布上的血漬2小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大超過硬幣大小，要立即來找我們”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診打結(jié)可能引發(fā)的并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見問題及應(yīng)對(duì)如下：線結(jié)松脫導(dǎo)致二次出血觀察：術(shù)后30分鐘內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傷口敷料（滲血是否增多）、血壓（是否下降）、心率（是否增快）；若敷料滲血呈“浸潤(rùn)性擴(kuò)大”，或患者主訴“傷口有熱流感”，提示可能出血。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，用無菌紗布加壓包扎，準(zhǔn)備好止血器械（如可吸收夾、備用縫線）；若出血量大，協(xié)助建立第二條靜脈通道，快速補(bǔ)液。線結(jié)過緊導(dǎo)致組織缺血觀察：遠(yuǎn)端肢體皮膚溫度（是否變涼）、顏色（是否蒼白或發(fā)紺）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（＞2秒提示缺血）。護(hù)理：若懷疑缺血，協(xié)助醫(yī)生輕輕提拉線結(jié)（非張力結(jié)可微調(diào)），必要時(shí)拆除部分線結(jié)重新縫合；術(shù)后指導(dǎo)患者抬高患肢（促進(jìn)血液回流）?？p線反應(yīng)（紅腫、滲液）觀察：術(shù)后3-5天，線結(jié)周圍皮膚是否發(fā)紅（范圍＞2cm）、是否有膿性滲液（提示感染）。護(hù)理：用安爾碘消毒線結(jié)周圍，保持干燥；若滲液多，拆除1-2針縫線引流，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素?；颊咝睦響?yīng)激（術(shù)后噩夢(mèng)、回避傷口）觀察：術(shù)后是否拒絕看傷口、是否頻繁詢問“線結(jié)會(huì)不會(huì)自己掉”、睡眠質(zhì)量是否下降。護(hù)理：鼓勵(lì)患者逐步接觸傷口（如“今天我們只看一眼紗布，明天試著摸一下周圍皮膚”），用成功案例疏導(dǎo)（“上個(gè)月有個(gè)和您一樣的患者，線結(jié)2周就吸收了，現(xiàn)在能跑能跳”）。07健康教育健康教育急診打結(jié)的健康教育要“短、準(zhǔn)、暖”——患者剛經(jīng)歷創(chuàng)傷，注意力有限，需用簡(jiǎn)單語言傳遞關(guān)鍵信息。針對(duì)患者“為什么要打結(jié)？”：“您的血管破了個(gè)洞，就像水管裂了，打結(jié)相當(dāng)于給水管打個(gè)‘補(bǔ)丁’，血就不會(huì)漏出來了?！薄熬€結(jié)會(huì)怎么樣？”：“如果是可吸收線，2-3周會(huì)自己慢慢化掉；如果是絲線，10-14天我們會(huì)幫您拆掉，拆的時(shí)候像拔頭發(fā)一樣，不疼的?！薄盎丶液笠⒁馐裁矗俊保骸?天內(nèi)別洗澡，傷口別沾水；走路時(shí)慢一點(diǎn)，別讓大腿太用力；如果紗布上的血漬越來越大，或者傷口發(fā)燙、流膿，馬上來醫(yī)院?！贬槍?duì)家屬“怎么幫他？”：“他可能會(huì)擔(dān)心留疤，您可以說‘疤是勇敢的記號(hào)’；晚上他如果做噩夢(mèng)，拍拍他的背說‘已經(jīng)沒事了，我們?cè)凇??！薄笆裁磿r(shí)候復(fù)診？”：“術(shù)后3天來換藥，7天看傷口愈合情況，14天拆線——我們會(huì)把時(shí)間寫在病歷本上，您記著就行。”健康教育不是“灌輸”，是“建立信任”。記得小王出院時(shí)，我給他發(fā)了張“打結(jié)小卡片”，上面畫著線結(jié)的樣子，寫著“這個(gè)結(jié)很結(jié)實(shí)，保護(hù)著您的血管，它和您一樣堅(jiān)強(qiáng)”。后來他復(fù)查時(shí)說：“我每天看一眼卡片，就覺得傷口在慢慢好?！?8總結(jié)總結(jié)從凌晨的急救到清晨的陽光，急診打結(jié)的每一針每一線，都串聯(lián)著生命的重量。它不是教科書上的“標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作”，而是急診人用經(jīng)驗(yàn)、專注和溫度編織的“生命網(wǎng)”——它需要技術(shù)：知道什么情況用什么線，明白線結(jié)張力的“黃金范圍”；它需要默契：護(hù)士遞線