一、前言演講人2025-12-16

01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄

循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：多瓣膜病變課件01ONE前言

前言我在心血管內(nèi)科工作的第十年，依然記得第一次面對(duì)多瓣膜病變患者時(shí)的震撼——那是一位62歲的退休教師，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。當(dāng)時(shí)我站在病床邊，聽(tīng)著心臟聽(tīng)診器里混亂的雜音：二尖瓣區(qū)的舒張期隆隆樣雜音混著主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期嘆氣樣雜音，像一組不和諧的樂(lè)章。那一刻我意識(shí)到，多瓣膜病變絕非單瓣膜問(wèn)題的簡(jiǎn)單疊加，它像一張復(fù)雜的網(wǎng)，每個(gè)瓣膜的病變都會(huì)牽動(dòng)整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的平衡。多瓣膜病變指兩個(gè)或兩個(gè)以上心臟瓣膜同時(shí)存在結(jié)構(gòu)或功能異常，臨床最常見(jiàn)的組合是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變（約占70%），其次是二尖瓣合并三尖瓣病變。這些患者的病程往往更長(zhǎng)，癥狀更隱匿，病情進(jìn)展更迅速——我曾見(jiàn)過(guò)早期僅表現(xiàn)為“爬樓梯容易累”的患者，3年后因全心衰竭急診入院。數(shù)據(jù)顯示，多瓣膜病變患者5年死亡率比單瓣膜病變高30%，而規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能使心衰再住院率下降40%。

前言作為臨床護(hù)士，我們既是病情變化的“前哨”，也是患者康復(fù)的“護(hù)航者”。今天，我將結(jié)合10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)與典型病例，從護(hù)理視角解析多瓣膜病變的全程管理。02ONE病例介紹

病例介紹去年7月，我們團(tuán)隊(duì)收治了58歲的王師傅，他的病例很能體現(xiàn)多瓣膜病變的特點(diǎn)。王師傅是貨車(chē)司機(jī)，既往有“風(fēng)濕性心臟病”病史20年，近3年間斷服用“地高辛、氫氯噻嗪”，但因工作忙碌常漏服。入院前2周，他發(fā)現(xiàn)“早晨起床眼皮腫，下午腳踝腫得像發(fā)面饅頭”，爬2層樓梯就喘得扶墻，夜間要墊3個(gè)枕頭才能睡覺(jué)。家屬說(shuō)他最近總說(shuō)“心里發(fā)慌”，像“揣了只兔子”。入院查體：T36.8℃，P112次/分（律不齊），R24次/分，BP130/50mmHg（脈壓差增大）。半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍彌散，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄），主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期嘆氣樣雜音（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全），肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。

病例介紹輔助檢查：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300），心臟超聲提示二尖瓣瓣口面積1.0cm2（中度狹窄），主動(dòng)脈瓣反流面積8.2cm2（重度反流），左心房?jī)?nèi)徑55mm（正常＜35），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%（正常＞50%）；心電圖示快速型房顫（心室率110-130次/分）。王師傅的情況典型：風(fēng)濕熱遺留的瓣膜損害（二尖瓣狹窄）疊加長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣繼發(fā)性關(guān)閉不全，房顫、心衰、體循環(huán)淤血“三重奏”，是多瓣膜病變進(jìn)展到失代償期的縮影。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)多瓣膜病變患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。就像拼一幅復(fù)雜的拼圖，我們需要從健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀態(tài)到輔助檢查，逐一拼湊出完整的病情圖譜。

健康史：追根溯源王師傅的健康史里藏著關(guān)鍵線索：20年前的風(fēng)濕熱是瓣膜損害的“種子”，長(zhǎng)期貨車(chē)駕駛的作息不規(guī)律（熬夜、飲食油膩）加速了病情進(jìn)展，而自行漏服利尿劑（氫氯噻嗪）和未規(guī)律監(jiān)測(cè)血鉀，直接導(dǎo)致了本次心衰加重。我們還需關(guān)注是否有感染性心內(nèi)膜炎史（發(fā)熱、皮膚瘀點(diǎn)）、先天性瓣膜畸形家族史，以及是否長(zhǎng)期接觸放射性物質(zhì)（罕見(jiàn)但需排查）。

身體狀況：細(xì)節(jié)里的“危險(xiǎn)信號(hào)”多瓣膜病變的癥狀常被“掩蓋”或“疊加”。比如王師傅的“活動(dòng)后氣促”，既是二尖瓣狹窄導(dǎo)致的肺淤血，也是主動(dòng)脈瓣反流引起的左心室容量負(fù)荷過(guò)重；“雙下肢水腫”不僅是右心衰竭的表現(xiàn)，更提示全心功能受損。我們重點(diǎn)觀察：呼吸狀態(tài)：是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難（提示左心衰竭加重）、咳嗽性質(zhì)（白色泡沫痰→粉紅色泡沫痰可能進(jìn)展為急性肺水腫）；循環(huán)體征：頸靜脈怒張程度（肝頸靜脈回流征陽(yáng)性提示右心衰竭）、下肢水腫范圍（從腳踝到大腿提示病情惡化）、脈搏（房顫患者脈短絀的變化）；心臟雜音：雜音的部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向（主動(dòng)脈瓣反流的雜音可向心尖部傳導(dǎo)，易與二尖瓣病變混淆）。

心理社會(huì)狀況：被忽視的“隱形負(fù)擔(dān)”王師傅入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我這病是不是治不好了？家里還有讀大學(xué)的兒子，老伴身體也不好……”多瓣膜病變患者因長(zhǎng)期病痛、經(jīng)濟(jì)壓力（瓣膜置換術(shù)費(fèi)用約10-20萬(wàn)）、活動(dòng)能力下降，常伴焦慮（78%）、抑郁（45%）。我們通過(guò)漢密爾頓焦慮量表評(píng)估，王師傅得分18分（中度焦慮），主要源于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼和家庭責(zé)任的擔(dān)憂。

輔助檢查：數(shù)據(jù)背后的“病理密碼”心臟超聲是“金標(biāo)準(zhǔn)”，能明確瓣膜狹窄/反流程度（如二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2為中度狹窄）、心腔大?。ㄗ笮姆吭龃笫欠款澋臏卮玻VEF（＜40%提示嚴(yán)重心功能不全）。NT-proBNP是心衰的“晴雨表”，王師傅入院時(shí)8900pg/ml（正常＜300），提示心衰急性發(fā)作；血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），與長(zhǎng)期服用利尿劑未補(bǔ)鉀有關(guān)，低血鉀易誘發(fā)洋地黃中毒（王師傅正在服用地高辛）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估，王師傅的護(hù)理診斷需要“精準(zhǔn)聚焦”。多瓣膜病變的護(hù)理問(wèn)題往往環(huán)環(huán)相扣，一個(gè)問(wèn)題的改善可能帶動(dòng)整體病情的好轉(zhuǎn)。氣體交換受損：與二尖瓣狹窄致肺淤血、主動(dòng)脈瓣反流致左心室容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)（依據(jù)：呼吸24次/分，雙肺底濕啰音，口唇發(fā)紺）?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓即氣促，LVEF42%）。體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，肝大，NT-proBNP顯著升高）。潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、血栓栓塞、洋地黃中毒（依據(jù)：快速房顫、左心房增大、長(zhǎng)期服用地高辛）。

護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：漢密爾頓焦慮量表18分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能治好”）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、有時(shí)限”，措施需“個(gè)體化、有依據(jù)”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫?周內(nèi)的目標(biāo)：呼吸頻率≤20次/分，雙下肢水腫消退至+，LVEF提升至45%以上，焦慮評(píng)分降至12分以下。

氣體交換受損：讓肺“自由呼吸”體位管理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量，減輕肺淤血。王師傅夜間常因平臥憋醒，我們?yōu)樗麥?zhǔn)備了可調(diào)節(jié)的氣墊床，床頭搖高后還加了軟枕支撐背部。氧療護(hù)理：低流量吸氧（2-3L/min），維持血氧飽和度＞95%。觀察吸氧后呼吸頻率、節(jié)律變化，若出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫），立即改為20%-30%乙醇濕化吸氧（降低肺泡表面張力）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮），每天3次，每次10分鐘，增強(qiáng)呼吸肌力量。

活動(dòng)無(wú)耐力：從“臥床”到“慢走”的階梯式康復(fù)活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）絕對(duì)臥床，以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助活動(dòng)四肢）為主；病情穩(wěn)定后（4-7天）半臥位坐起，床邊靜坐10分鐘/次，每日2次；7天后可在病房?jī)?nèi)慢走（5米/次，每日3次），以不出現(xiàn)氣促、心率＞110次/分為限。能量管理：指導(dǎo)王師傅“三短一平”——說(shuō)話簡(jiǎn)短、進(jìn)食短促（少食多餐）、如廁時(shí)間短，避免大便用力（必要時(shí)予緩瀉劑）。他曾因用力排便后出現(xiàn)明顯心悸，我們便教會(huì)他用床上便盆時(shí)雙手扶床欄，呼氣時(shí)用力。

體液過(guò)多：“精準(zhǔn)控液”的藝術(shù)出入量記錄：使用帶刻度的量杯和尿壺，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（入量=飲水量+輸液量+食物含水量，出量=尿量+大便量+嘔吐量）。目標(biāo)：出量＞入量300-500ml/日（水腫嚴(yán)重期）。王師傅入院第1天尿量?jī)H800ml，我們根據(jù)醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推，4小時(shí)后尿量增至1200ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。飲食干預(yù)：低鹽（＜3g/日）、低熱量（1500-1800kcal/日）、高蛋白（50-60g/日）飲食。王師傅最?lèi)?ài)吃咸菜，我們便用檸檬、醋調(diào)味，還給他看了一張“鹽與水腫的關(guān)系圖”，他感慨：“原來(lái)少吃一撮鹽，腿能消這么多腫！”皮膚護(hù)理：雙下肢水腫部位用軟枕墊高（高于心臟水平），每日溫水擦拭2次，避免抓撓（王師傅曾因瘙癢抓出小傷口，我們立即用無(wú)菌敷料覆蓋并加強(qiáng)觀察）。

潛在并發(fā)癥：“防”大于“治”急性左心衰竭：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)夜間20:00-24:00（心衰易發(fā)作時(shí)段），若出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，立即予嗎啡3mg靜推（減輕焦慮和呼吸窘迫）、呋塞米40mg靜推（快速利尿），并通知醫(yī)生。血栓栓塞：王師傅因房顫（左心房血流瘀滯）和左心房增大（內(nèi)徑55mm），年血栓風(fēng)險(xiǎn)5%（CHADS?評(píng)分=2分，需抗凝）。我們嚴(yán)格遵醫(yī)囑予華法林2.5mg/日，每日監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0）。他曾因漏服1次藥，INR降至1.5，我們及時(shí)提醒并調(diào)整劑量，避免了血栓風(fēng)險(xiǎn)。洋地黃中毒：王師傅服用地高辛0.125mg/日，低血鉀（3.2mmol/L）增加了中毒風(fēng)險(xiǎn)。我們每2天復(fù)查血鉀（補(bǔ)鉀后升至4.0mmol/L），并觀察有無(wú)惡心、黃綠視（中毒先兆）。有天他說(shuō)“看臺(tái)燈周?chē)芯G圈”，我們立即停藥并報(bào)告醫(yī)生，檢查血藥濃度（1.8ng/ml，接近中毒閾值2.0），及時(shí)處理避免了危機(jī)。

焦慮：“傾聽(tīng)”比“說(shuō)教”更有效認(rèn)知干預(yù)：用“心臟模型”向王師傅解釋瓣膜病變的原理（二尖瓣狹窄像“門(mén)開(kāi)不大”，主動(dòng)脈瓣反流像“門(mén)關(guān)不嚴(yán)”），手術(shù)的必要性（藥物只能緩解癥狀，瓣膜置換是根本治療）。他開(kāi)始說(shuō)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大”，我們便請(qǐng)術(shù)后康復(fù)的老患者來(lái)分享經(jīng)歷（“我60歲做的手術(shù)，現(xiàn)在能跳廣場(chǎng)舞”）。情感支持：每天下午固定15分鐘“聊天時(shí)間”，聽(tīng)他說(shuō)兒子的學(xué)業(yè)、老伴的血壓。有次他說(shuō)“最擔(dān)心自己走了，老伴沒(méi)人照顧”，我握著他的手說(shuō)：“您看，您現(xiàn)在每天都在好轉(zhuǎn)，等做完手術(shù)，能陪老伴逛公園、接孫子放學(xué)，多好呀！”他抹著眼淚說(shuō)：“護(hù)士，我信你們，我要加油。”06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多瓣膜病變的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們總結(jié)了4類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與護(hù)理對(duì)策：

心力衰竭（最常見(jiàn)）觀察：呼吸頻率＞24次/分、夜間陣發(fā)性呼吸困難、尿量＜400ml/日、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。護(hù)理：嚴(yán)格控制輸液速度（20-30滴/分），避免輸入生理鹽水（加重鈉水潴留），必要時(shí)使用微量泵輸注血管活性藥物（如硝普鈉），密切監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）。

心律失常（房顫最常見(jiàn)）觀察：脈搏短絀（心率＞脈率）、心電圖示P波消失代之以f波、心室率＞100次/分（增加心臟耗氧）。護(hù)理：指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏（每天晨起、餐后各1次），記錄“脈搏本”；房顫發(fā)作時(shí)予胺碘酮150mg靜推（需稀釋后緩慢注射，監(jiān)測(cè)QT間期），避免突然改變體位（防止腦缺血）。

血栓栓塞（致死率最高）觀察：突發(fā)頭痛、肢體活動(dòng)障礙（腦栓塞）、胸痛（肺栓塞）、腹痛（腸系膜動(dòng)脈栓塞）、肢體蒼白/疼痛（外周動(dòng)脈栓塞）。護(hù)理：抗凝治療是關(guān)鍵！華法林需終身服用（生物瓣需3-6個(gè)月，機(jī)械瓣需終身），指導(dǎo)患者避免食用大量綠葉蔬菜（維生素K拮抗藥效），定期復(fù)查INR（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周1次，穩(wěn)定后每月1次）。

感染性心內(nèi)膜炎（易漏診）觀察：發(fā)熱（＞38℃持續(xù)3天）、皮膚瘀點(diǎn)（甲床下、口腔黏膜）、心臟雜音變化（原有雜音增強(qiáng)或出現(xiàn)新雜音）。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作（靜脈穿刺必戴手套，中心靜脈導(dǎo)管每3天換藥），指導(dǎo)患者拔牙前預(yù)防性使用抗生素（如阿莫西林2g術(shù)前1小時(shí)口服），出現(xiàn)發(fā)熱立即采血做血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血，24小時(shí)內(nèi)3次）。07ONE健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)”

健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)”多瓣膜病變患者的康復(fù)需要“院外延續(xù)護(hù)理”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭S度”教育計(jì)劃，出院時(shí)他說(shuō)：“我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，再也不做‘糊涂病人’?！?/p>

疾病知識(shí)：“知其然更知其所以然”用“一頁(yè)紙手冊(cè)”講解瓣膜病變的原因（風(fēng)濕熱、退行性變）、癥狀預(yù)警（氣促加重、水腫復(fù)發(fā)）、治療選擇（藥物/介入/手術(shù)）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“瓣膜一旦出現(xiàn)中重度病變，藥物無(wú)法逆轉(zhuǎn)，手術(shù)是唯一能改善預(yù)后的方法?！蓖鯉煾翟究咕苁中g(shù)，現(xiàn)在主動(dòng)問(wèn)：“醫(yī)生說(shuō)我的主動(dòng)脈瓣反流重度，是不是該盡早手術(shù)？”

用藥指導(dǎo)：“多一片少一片都可能出問(wèn)題”利尿劑（氫氯噻嗪）：早晨服用（避免夜間尿頻影響睡眠），注意補(bǔ)鉀（吃香蕉、橘子），若連續(xù)2天尿量＜1000ml或出現(xiàn)乏力、腹脹（低血鉀），立即就診?？鼓帲ㄈA法林）：固定時(shí)間服用（如每晚8點(diǎn)），若漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)（不可加倍），出血征兆（牙齦出血、黑便）需立即停藥并就醫(yī)。地高辛：自測(cè)脈搏＜60次/分或出現(xiàn)惡心、視物模糊時(shí)停藥，及時(shí)復(fù)查血藥濃度。

生活方式：“細(xì)節(jié)決定健康”飲食：低鹽（＜3g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（預(yù)防便秘），戒煙限酒（酒精加重心臟負(fù)擔(dān)）。王師傅的老伴學(xué)會(huì)了用限鹽勺，還買(mǎi)了血壓計(jì)在家監(jiān)測(cè)?；顒?dòng)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如提5kg以上重物），6個(gè)月后可逐步恢復(fù)輕體力活動(dòng)（如散步30分鐘/日），以“活動(dòng)后心率＜靜息心率+20次/分”為限。自我監(jiān)測(cè)：每天晨起測(cè)體重（體重增加＞2kg/周提示水鈉潴留）、數(shù)脈搏（房顫患者數(shù)1分鐘）、看腳踝（有無(wú)“襪子勒痕”），記錄“健康日記”。

復(fù)診指導(dǎo)：“定期隨訪是安全繩”出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須復(fù)查心臟超聲（評(píng)估瓣膜功能）、NT-proBNP（評(píng)估心衰控制）、INR（調(diào)整抗凝劑量）。王師傅的復(fù)診單上，我們用紅筆標(biāo)注了：“若出現(xiàn)持續(xù)氣促、胸痛，立即急診！