醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中的因果關(guān)系推定規(guī)則演講人01醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系認(rèn)定的基本理論前提02醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系推定的法理基礎(chǔ)與法律依據(jù)03醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系推定的具體適用規(guī)則04醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系推定的實(shí)踐挑戰(zhàn)與完善路徑05因果關(guān)系推定規(guī)則的實(shí)踐價(jià)值與社會(huì)意義目錄醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中的因果關(guān)系推定規(guī)則在多年的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷中，我曾處理過(guò)這樣一起醫(yī)療糾紛：患者因“急性闌尾炎”在某醫(yī)院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、腸瘺，最終導(dǎo)致終身腸造瘺?；挤秸J(rèn)為手術(shù)中存在腸道損傷，醫(yī)方則辯稱感染與術(shù)后患者自行活動(dòng)過(guò)早、基礎(chǔ)體質(zhì)差有關(guān)。雙方各執(zhí)一詞，而當(dāng)時(shí)的病歷記載中對(duì)術(shù)中操作細(xì)節(jié)描述模糊，客觀證據(jù)難以直接證明醫(yī)方的操作是否損傷腸道。最終，法院依據(jù)《民法典》第1218條及相關(guān)司法解釋，結(jié)合醫(yī)方未能充分證明自身診療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的情況，推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中，因果關(guān)系往往是醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，而傳統(tǒng)“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的規(guī)則在醫(yī)療領(lǐng)域常因證據(jù)不對(duì)等而難以適用，此時(shí)，因果關(guān)系推定規(guī)則的合理適用，便成為平衡醫(yī)患權(quán)益、實(shí)現(xiàn)司法公正的關(guān)鍵。01醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系認(rèn)定的基本理論前提醫(yī)療領(lǐng)域因果關(guān)系的特殊性：從醫(yī)學(xué)到法律的跨越因果關(guān)系是侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定的核心構(gòu)成要件，但在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)領(lǐng)域，其認(rèn)定遠(yuǎn)比一般侵權(quán)案件復(fù)雜。這源于醫(yī)療行為本身的專業(yè)性、高風(fēng)險(xiǎn)性及不確定性。從醫(yī)學(xué)角度看，疾病的發(fā)生發(fā)展具有個(gè)體差異性，同一種診療行為在不同患者身上可能產(chǎn)生截然不同的后果；從法律角度看，醫(yī)療損害結(jié)果往往是多種因素共同作用的結(jié)果——既有醫(yī)方的診療行為，也有患者自身的基礎(chǔ)疾病、個(gè)體體質(zhì)、后續(xù)護(hù)理等因素。這種“多因一果”的特性，使得醫(yī)療因果關(guān)系的判斷需要在醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律與法律規(guī)則之間找到平衡點(diǎn)。傳統(tǒng)侵權(quán)法上的因果關(guān)系理論主要包括“必然因果關(guān)系說(shuō)”（即行為與損害之間必須存在直接的、不可避免的因果聯(lián)系）和“相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)”（即行為通常足以導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生）。但在醫(yī)療領(lǐng)域，若機(jī)械套用“必然因果關(guān)系說(shuō)”，患者往往因無(wú)法證明醫(yī)方行為是損害結(jié)果的“唯一原因”而難以獲賠；若完全采用“相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)”，醫(yī)療領(lǐng)域因果關(guān)系的特殊性：從醫(yī)學(xué)到法律的跨越又可能過(guò)度擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任邊界。因此，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中的因果關(guān)系，既需要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)的專業(yè)判斷，也需要通過(guò)法律規(guī)則彌補(bǔ)患者在證據(jù)獲取上的弱勢(shì)地位，這便為因果關(guān)系推定規(guī)則的引入提供了理論土壤。傳統(tǒng)因果關(guān)系認(rèn)定規(guī)則的局限性：證據(jù)不對(duì)等下的現(xiàn)實(shí)困境在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方在證據(jù)掌握上存在天然的不對(duì)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為專業(yè)主體，掌握著完整的病歷資料、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等關(guān)鍵證據(jù)，而患者往往只能基于自身?yè)p害后果進(jìn)行主張，難以深入了解診療過(guò)程中的具體操作細(xì)節(jié)。這種信息差直接導(dǎo)致傳統(tǒng)“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的證明規(guī)則在醫(yī)療領(lǐng)域陷入困境：一方面，患者作為非專業(yè)人士，難以準(zhǔn)確判斷醫(yī)方的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，更無(wú)法直接證明該過(guò)錯(cuò)與自身?yè)p害之間的因果聯(lián)系。例如，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，可能源于醫(yī)方的操作不當(dāng)，也可能與自身凝血功能障礙、術(shù)后感染控制不足等多種因素有關(guān)，患者缺乏專業(yè)知識(shí)來(lái)區(qū)分這些因素的主次作用。另一方面，醫(yī)療行為的特殊性決定了損害結(jié)果的發(fā)生具有滯后性或隱蔽性。一些醫(yī)療損害（如藥物副作用、放射性損傷）可能在診療行為結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年才顯現(xiàn)，此時(shí)患者難以收集到完整的證據(jù)鏈條，進(jìn)一步增加了因果關(guān)系的證明難度。傳統(tǒng)因果關(guān)系認(rèn)定規(guī)則的局限性：證據(jù)不對(duì)等下的現(xiàn)實(shí)困境我曾遇到一個(gè)案例：患者因“高血壓”長(zhǎng)期服用某降壓藥，數(shù)年后出現(xiàn)肝功能損害，后懷疑藥物不良反應(yīng)。但患者無(wú)法獲取藥品生產(chǎn)的完整工藝流程、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，也無(wú)法證明自身肝損害與該藥物之間存在必然聯(lián)系，最終因舉證不能而敗訴。這類案例暴露了傳統(tǒng)規(guī)則在醫(yī)療領(lǐng)域的“失靈”——當(dāng)證據(jù)獲取的天平嚴(yán)重傾斜時(shí)，形式上的舉證責(zé)任平等反而會(huì)導(dǎo)致實(shí)質(zhì)上的不公平。因果關(guān)系推定規(guī)則的制度價(jià)值：從形式正義到實(shí)質(zhì)正義的平衡面對(duì)傳統(tǒng)規(guī)則的局限性，因果關(guān)系推定規(guī)則應(yīng)運(yùn)而生。所謂因果關(guān)系推定，是指在特定情形下，法律基于公平原則和證據(jù)規(guī)則，直接推定加害行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，而免除受害人對(duì)此的舉證責(zé)任，轉(zhuǎn)由加害方舉證證明二者之間不存在因果關(guān)系。在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中，這一規(guī)則的核心價(jià)值在于通過(guò)舉證責(zé)任倒置，平衡醫(yī)患雙方的訴訟能力，實(shí)現(xiàn)從“形式正義”到“實(shí)質(zhì)正義”的轉(zhuǎn)變。從法理層面看，因果關(guān)系推定符合“危險(xiǎn)控制理論”——醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為專業(yè)主體，能夠通過(guò)規(guī)范診療行為、完善病歷記錄等方式控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，理應(yīng)承擔(dān)更重的舉證責(zé)任；從實(shí)踐層面看，這一規(guī)則能夠有效降低患者的維權(quán)門檻，避免因證據(jù)不足而導(dǎo)致的“告狀無(wú)門”，同時(shí)通過(guò)醫(yī)方的舉證倒逼其規(guī)范執(zhí)業(yè)，從根本上減少醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的發(fā)生。正如最高人民法院在相關(guān)司法解釋中所強(qiáng)調(diào)的：“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，因果關(guān)系推定規(guī)則的制度價(jià)值：從形式正義到實(shí)質(zhì)正義的平衡患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)初步舉證責(zé)任后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其診療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@一規(guī)定正是因果關(guān)系推定規(guī)則在司法實(shí)踐中的具體體現(xiàn)。02醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系推定的法理基礎(chǔ)與法律依據(jù)法理基礎(chǔ)：公平原則、蓋然性規(guī)則與危險(xiǎn)控制理論的融合因果關(guān)系推定規(guī)則的法理基礎(chǔ)并非單一，而是公平原則、蓋然性規(guī)則與危險(xiǎn)控制理論共同作用的結(jié)果。公平原則是民法的基本原則，要求民事主體在民事活動(dòng)中合理配置權(quán)利義務(wù)。在醫(yī)療糾紛中，患者因信息不對(duì)稱處于弱勢(shì)地位，若仍要求其對(duì)因果關(guān)系承擔(dān)完全舉證責(zé)任，顯然有違公平。通過(guò)推定規(guī)則，將舉證責(zé)任部分轉(zhuǎn)移至醫(yī)方，能夠?qū)崿F(xiàn)雙方權(quán)利義務(wù)的平衡。蓋然性規(guī)則是指在證據(jù)無(wú)法達(dá)到“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，法院可以根據(jù)蓋然性高低作出事實(shí)認(rèn)定。在醫(yī)療領(lǐng)域，若醫(yī)方的診療行為通?？赡軐?dǎo)致某種損害結(jié)果（如手術(shù)操作不當(dāng)可能導(dǎo)致出血），且該結(jié)果確實(shí)發(fā)生，基于醫(yī)學(xué)上的蓋然性，可以初步推定二者之間存在因果關(guān)系，此時(shí)舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)方，由其證明存在其他導(dǎo)致?lián)p害的原因。法理基礎(chǔ)：公平原則、蓋然性規(guī)則與危險(xiǎn)控制理論的融合危險(xiǎn)控制理論則強(qiáng)調(diào)，誰(shuí)能更好地控制危險(xiǎn)，誰(shuí)就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為專業(yè)主體，對(duì)診療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)具有控制能力，其通過(guò)完善的診療規(guī)范、病歷管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等措施，能夠有效預(yù)防和減少損害結(jié)果的發(fā)生。因此，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系的舉證責(zé)任，能夠促使其盡到合理的注意義務(wù)，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。法律依據(jù)：從《侵權(quán)責(zé)任法》到《民法典》的演進(jìn)我國(guó)關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因果關(guān)系推定的法律規(guī)定經(jīng)歷了一個(gè)逐步完善的過(guò)程，最終在《民法典》中得以確立。法律依據(jù)：從《侵權(quán)責(zé)任法》到《民法典》的演進(jìn)《侵權(quán)責(zé)任法》的初步確立2009年實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！彪m然該條文未直接使用“因果關(guān)系推定”的表述，但第58條規(guī)定的“推定過(guò)錯(cuò)”實(shí)質(zhì)上包含了因果關(guān)系推定的邏輯——當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法定情形時(shí)，不僅過(guò)錯(cuò)被推定，其診療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系也一并推定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過(guò)舉證推翻推定。法律依據(jù)：從《侵權(quán)責(zé)任法》到《民法典》的演進(jìn)司法解釋的細(xì)化與補(bǔ)充為細(xì)化《侵權(quán)責(zé)任法》的適用，最高人民法院先后出臺(tái)《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2017〕10號(hào)）等文件，進(jìn)一步明確了因果關(guān)系推定的適用規(guī)則。例如，《解釋》第4條規(guī)定：“患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范規(guī)定的證據(jù)；患者不能提交的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就其診療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任?！钡?條規(guī)定：“對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@些規(guī)定通過(guò)舉證責(zé)任倒置的方式，將因果關(guān)系的主要證明責(zé)任分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為司法實(shí)踐提供了明確指引。法律依據(jù)：從《侵權(quán)責(zé)任法》到《民法典》的演進(jìn)《民法典》的繼承與發(fā)展2021年施行的《民法典》在“侵權(quán)責(zé)任編”中延續(xù)了《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，并在第1218條中明確規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！蓖瑫r(shí)，第1222條明確：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！迸c《侵權(quán)責(zé)任法》相比，《民法典》雖未新增條文，但通過(guò)體系化的規(guī)定，使因果關(guān)系推定規(guī)則與過(guò)錯(cuò)認(rèn)定、責(zé)任承擔(dān)等要件形成了更緊密的邏輯銜接，為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定提供了更完善的法律依據(jù)。比較法視角：域外經(jīng)驗(yàn)與本土化借鑒因果關(guān)系推定規(guī)則并非我國(guó)獨(dú)創(chuàng)，大陸法系國(guó)家和地區(qū)如德國(guó)、日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等均有相關(guān)規(guī)定，其經(jīng)驗(yàn)為我國(guó)規(guī)則的完善提供了有益借鑒。德國(guó)通過(guò)“表見(jiàn)證明”理論實(shí)現(xiàn)因果關(guān)系推定，即當(dāng)某一事實(shí)從生活經(jīng)驗(yàn)上看通常與另一事實(shí)相伴而生時(shí)，可以根據(jù)“表見(jiàn)證明”直接推定后者存在。在醫(yī)療領(lǐng)域，若醫(yī)方的診療行為違反診療規(guī)范，且患者因此受到損害，即可基于表見(jiàn)證明推定因果關(guān)系存在，醫(yī)方需舉證證明存在其他介入因素或自身行為與損害無(wú)因果關(guān)系。日本則采用“相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)”，并結(jié)合醫(yī)療損害的特點(diǎn)，在司法實(shí)踐中形成了“醫(yī)療損害四要素說(shuō)”（即診療行為的違法性、診療行為與損害之間的因果關(guān)系、損害的發(fā)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失）。其中，因果關(guān)系判斷采用“相當(dāng)性”標(biāo)準(zhǔn)，即診療行為是否為損害發(fā)生的“通常原因”，若屬于通常原因，則推定因果關(guān)系存在，由醫(yī)方證明存在“異常原因”（如患者特殊體質(zhì)）阻斷因果關(guān)系。比較法視角：域外經(jīng)驗(yàn)與本土化借鑒我國(guó)在借鑒域外經(jīng)驗(yàn)時(shí)，并未簡(jiǎn)單照搬，而是結(jié)合國(guó)情形成了具有中國(guó)特色的因果關(guān)系推定規(guī)則：一方面，通過(guò)法定情形（如違反診療規(guī)范、隱匿病歷）直接觸發(fā)推定，降低了患者舉證難度；另一方面，通過(guò)司法解釋明確“初步舉證責(zé)任”與“舉證責(zé)任倒置”的銜接，既避免了推定規(guī)則的濫用，又保障了患者的合法權(quán)益。這種“法定推定+舉證責(zé)任倒置”的模式，既吸收了域外理論的精華，又兼顧了我國(guó)醫(yī)療糾紛處理的現(xiàn)實(shí)需求。03醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系推定的具體適用規(guī)則適用前提：患者完成初步舉證責(zé)任因果關(guān)系推定并非無(wú)條件適用，而是以患者完成初步舉證責(zé)任為前提。根據(jù)《民法典》及相關(guān)司法解釋，患者的初步舉證責(zé)任主要包括兩個(gè)方面：一是證明其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過(guò)診療行為；二是證明其受到損害且該損害與診療行為存在一定程度的關(guān)聯(lián)性。具體而言，“接受診療行為”的證明相對(duì)簡(jiǎn)單，患者只需提供門診病歷、住院記錄、繳費(fèi)憑證等即可，這些證據(jù)通常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中形成，患者較易獲取?！皳p害后果與診療行為存在關(guān)聯(lián)性”則要求患者提供初步證據(jù)，證明損害結(jié)果的發(fā)生與診療行為在時(shí)間上、邏輯上具有連續(xù)性。例如，患者在手術(shù)后出現(xiàn)感染，需提供術(shù)后體溫記錄、血常規(guī)檢查結(jié)果等，證明感染發(fā)生在手術(shù)之后；患者因用藥后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，需提供皮疹照片、用藥記錄等，證明過(guò)敏與用藥在時(shí)間上的先后順序。適用前提：患者完成初步舉證責(zé)任我曾處理過(guò)一起案例：患者因“腹痛”在某醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“急性胃炎”并開(kāi)具藥物治療，患者服藥后出現(xiàn)肝功能損害?；颊咛峁┝碎T診病歷、處方箋及肝功能檢查報(bào)告，初步證明其接受過(guò)診療行為且損害結(jié)果（肝功能損害）發(fā)生在診療行為之后。法院據(jù)此認(rèn)為，患者已完成初步舉證責(zé)任，符合因果關(guān)系推定的適用前提。需要注意的是，患者的初步舉證責(zé)任并非要求其對(duì)因果關(guān)系提供“確鑿證據(jù)”，而只需達(dá)到“合理可能性”的標(biāo)準(zhǔn)。正如學(xué)者所言：“在醫(yī)療糾紛中，患者的初步舉證責(zé)任是打開(kāi)因果關(guān)系推定之門的‘鑰匙’，而非打開(kāi)后必須完成的‘鎖’?！敝灰颊吣軌蛱峁┦狗ü賹?duì)“診療行為與損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系”產(chǎn)生合理懷疑的證據(jù)，即應(yīng)啟動(dòng)推定規(guī)則。法定推定情形：法律直接規(guī)定的因果關(guān)系推定情形根據(jù)《民法典》第1222條，在三種法定情形下，法律直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，且其診療行為與患者損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。這三種情形是因果關(guān)系推定的核心適用場(chǎng)景，具有“一旦滿足，直接推定”的法律效果。法定推定情形：法律直接規(guī)定的因果關(guān)系推定情形違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定這是最常見(jiàn)、最核心的法定推定情形。這里的“診療規(guī)范”不僅包括全國(guó)性的診療指南、操作規(guī)范，還包括地方性、行業(yè)性的診療標(biāo)準(zhǔn)，甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的規(guī)章制度。例如，《外科手術(shù)學(xué)》規(guī)定“闌尾切除術(shù)需逐層分離，避免損傷腸管”，若醫(yī)方在手術(shù)中未遵循該操作，導(dǎo)致腸管損傷，即可直接推定診療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。在適用該情形時(shí)，需注意兩點(diǎn)：一是“違反”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，只要醫(yī)方的診療行為未達(dá)到診療規(guī)范的基本要求即可，無(wú)需達(dá)到“重大違反”的程度；二是“診療規(guī)范”的范圍界定，對(duì)于非強(qiáng)制性的行業(yè)指南（如《中國(guó)高血壓防治指南》），若醫(yī)方有充分證據(jù)證明其選擇的治療方案更符合患者具體情況，且已履行充分告知義務(wù)，則不構(gòu)成“違反”。法定推定情形：法律直接規(guī)定的因果關(guān)系推定情形隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料病歷資料是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因果關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或拒絕提供病歷，本質(zhì)上是對(duì)患者知情權(quán)和舉證權(quán)的剝奪。根據(jù)《民法典》第1222條第（二）項(xiàng)，此時(shí)直接推定醫(yī)方診療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，除非醫(yī)方能證明即使提供病歷也不會(huì)改變因果關(guān)系認(rèn)定的結(jié)果。我曾參與過(guò)一個(gè)涉及病歷隱匿的案例：患者因“剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血”轉(zhuǎn)入ICU，后因多器官功能衰竭死亡?；挤揭蠓獯娌v，醫(yī)方稱“部分護(hù)理記錄丟失”。法院認(rèn)為，醫(yī)方作為病歷保管方，未能提供完整的護(hù)理記錄，無(wú)法證明其診療行為與患者死亡之間不存在因果關(guān)系，遂推定因果關(guān)系成立。這一案例表明，病歷隱匿不僅是程序上的過(guò)錯(cuò)，更是推定因果關(guān)系的重要法定事由。法定推定情形：法律直接規(guī)定的因果關(guān)系推定情形偽造、篡改或者銷毀病歷資料與“隱匿病歷”相比，“偽造、篡改、銷毀病歷”的主觀惡性更強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療糾紛事實(shí)認(rèn)定的妨礙更大?！睹穹ǖ洹返?222條第（三）項(xiàng)明確規(guī)定，存在該情形的，直接推定因果關(guān)系成立。這里的“偽造”是指無(wú)中生有，編造不存在的診療行為；“篡改”是指對(duì)真實(shí)病歷進(jìn)行修改，改變關(guān)鍵事實(shí)；“銷毀”是指故意毀滅病歷資料，使其無(wú)法提供。在司法實(shí)踐中，對(duì)病歷偽造、篡改的認(rèn)定需謹(jǐn)慎，通常需要通過(guò)司法鑒定、筆跡鑒定、時(shí)間戳技術(shù)等方式進(jìn)行。例如，某醫(yī)院在患者投訴后，將病歷中“術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異?！毙薷臑椤靶g(shù)中見(jiàn)腫瘤粘連”，經(jīng)筆跡鑒定確認(rèn)系醫(yī)方工作人員所為，法院據(jù)此直接推定醫(yī)方診療行為與患者術(shù)后并發(fā)癥之間存在因果關(guān)系。事實(shí)推定情形：基于經(jīng)驗(yàn)法則的因果關(guān)系推定除法定推定情形外，在司法實(shí)踐中，還存在基于經(jīng)驗(yàn)法則和蓋然性規(guī)則的事實(shí)推定。事實(shí)推定與法定推定的主要區(qū)別在于：法定推定由法律明確規(guī)定，具有直接的法律效力；事實(shí)推定則由法官根據(jù)案件具體情況，運(yùn)用邏輯推理和生活經(jīng)驗(yàn)作出，需結(jié)合其他證據(jù)綜合判斷。事實(shí)推定的適用通常需要滿足以下條件：一是基礎(chǔ)事實(shí)真實(shí)且無(wú)爭(zhēng)議（如患者接受手術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥）；二是基礎(chǔ)事實(shí)與推定事實(shí)之間存在高度蓋然性聯(lián)系（如手術(shù)操作不當(dāng)通?？赡軐?dǎo)致出血）；三是不存在排除因果關(guān)系的反證。例如，患者因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽漏。根據(jù)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，膽漏的發(fā)生可能與術(shù)中膽管損傷、膽囊管結(jié)扎不牢固、電熱損傷等因素有關(guān)。若醫(yī)方未能證明其手術(shù)操作符合規(guī)范，也未能證明膽漏系患者自身解剖變異（如膽囊管匯入右肝管變異）所致，則法官可根據(jù)“手術(shù)操作通常應(yīng)避免膽漏”的經(jīng)驗(yàn)法則，推定醫(yī)方的診療行為與膽漏之間存在因果關(guān)系。事實(shí)推定情形：基于經(jīng)驗(yàn)法則的因果關(guān)系推定事實(shí)推定的優(yōu)勢(shì)在于其靈活性，能夠彌補(bǔ)法定推定的空白；但其弊端在于法官的自由裁量權(quán)較大，可能導(dǎo)致同案不同判。因此，在適用事實(shí)推定時(shí)，法官需充分聽(tīng)取醫(yī)患雙方的意見(jiàn)，必要時(shí)委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，確保推定的科學(xué)性和公正性。反證的提出與審查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)推翻推定的路徑因果關(guān)系推定并非終局性的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)通過(guò)提出反證推翻推定。根據(jù)《民法典》及相關(guān)司法解釋，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反證的主要方向包括：證明診療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系；證明損害結(jié)果系患者自身原因、第三方原因或不可抗力所致。反證的提出與審查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)推翻推定的路徑證明診療行為符合診療規(guī)范若法定推定的情形是“違反診療規(guī)范”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)提供完整的病歷記錄、手術(shù)視頻、專家意見(jiàn)等證據(jù)，證明其診療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范的要求，從而排除過(guò)錯(cuò)，進(jìn)而推翻因果關(guān)系推定。例如，患者術(shù)后感染，醫(yī)方可提供術(shù)前預(yù)防性用藥記錄、手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè)報(bào)告、術(shù)后護(hù)理記錄等，證明感染系患者自身免疫力低下導(dǎo)致，與醫(yī)方的診療行為無(wú)關(guān)。反證的提出與審查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)推翻推定的路徑證明存在特殊體質(zhì)或介入因素“特殊體質(zhì)”是指患者自身存在的、非醫(yī)方可預(yù)見(jiàn)的疾病或生理狀態(tài)，如罕見(jiàn)的藥物過(guò)敏、凝血功能障礙等?！敖槿胍蛩亍笔侵冈谠\療行為發(fā)生后，獨(dú)立導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的第三方行為或自然事件，如患者術(shù)后擅自拆線、發(fā)生地震等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供權(quán)威機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)、病歷記錄等證據(jù)，證明特殊體質(zhì)或介入因素是損害結(jié)果的“主要原因”或“唯一原因”。我曾處理過(guò)一起案例：患者因“骨折”內(nèi)固定術(shù)后，在康復(fù)訓(xùn)練中因自行暴力活動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂。醫(yī)方提供了術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)、患者簽署的知情同意書(shū)（明確告知避免劇烈活動(dòng)）及監(jiān)控錄像（證明患者擅自增加訓(xùn)練強(qiáng)度），成功證明損害結(jié)果系患者自身介入因素所致，法院最終未采納患方的因果關(guān)系主張。反證的提出與審查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)推翻推定的路徑證明損害結(jié)果與診療行為無(wú)時(shí)間關(guān)聯(lián)性因果關(guān)系的基本要求是“原因在前，結(jié)果在后”。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明患者的損害結(jié)果發(fā)生在診療行為之前，或與診療行為在時(shí)間上無(wú)連續(xù)性，則可直接否定因果關(guān)系。例如，患者因“頭痛”就診，醫(yī)方診斷為“偏頭痛”并開(kāi)具藥物，患者服藥后出現(xiàn)肝損害，但檢查顯示患者肝功能異常在用藥前已存在，此時(shí)醫(yī)方可推翻因果關(guān)系的推定。04醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中因果關(guān)系推定的實(shí)踐挑戰(zhàn)與完善路徑當(dāng)前實(shí)踐中的主要挑戰(zhàn)推定規(guī)則的濫用與擴(kuò)大化盡管因果關(guān)系推定規(guī)則旨在平衡醫(yī)患權(quán)益，但在實(shí)踐中，部分患者或法院可能過(guò)度依賴推定，導(dǎo)致規(guī)則被濫用。例如，在損害結(jié)果發(fā)生后，患者僅憑“診療行為在前、損害在后”的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，就要求法院推定因果關(guān)系，而忽略了對(duì)診療行為過(guò)錯(cuò)、其他影響因素的審查；部分法院為“息事寧人”，對(duì)不符合法定推定情形的案件也簡(jiǎn)單適用推定，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理責(zé)任。當(dāng)前實(shí)踐中的主要挑戰(zhàn)鑒定意見(jiàn)的“黑箱化”與權(quán)威性不足醫(yī)療損害鑒定是認(rèn)定因果關(guān)系的重要依據(jù)，但當(dāng)前鑒定領(lǐng)域存在“黑箱化”問(wèn)題：鑒定過(guò)程不透明、鑒定意見(jiàn)說(shuō)理不充分、鑒定人不出庭接受質(zhì)詢等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。部分鑒定意見(jiàn)僅簡(jiǎn)單表述“醫(yī)方診療行為與損害后果存在因果關(guān)系”，卻未說(shuō)明判斷依據(jù)和排除其他因素的過(guò)程，導(dǎo)致法院難以對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，進(jìn)而影響因果關(guān)系認(rèn)定的準(zhǔn)確性。當(dāng)前實(shí)踐中的主要挑戰(zhàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任過(guò)重與防御性醫(yī)療在因果關(guān)系推定規(guī)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)較重的舉證責(zé)任，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免敗訴，采取“防御性醫(yī)療”措施——如過(guò)度檢查、拒絕收治高風(fēng)險(xiǎn)患者、夸大病情告知等。這些措施不僅增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源，與推定規(guī)則“規(guī)范執(zhí)業(yè)、減少過(guò)錯(cuò)”的初衷相悖。當(dāng)前實(shí)踐中的主要挑戰(zhàn)法律適用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一與同案不同判由于我國(guó)地域廣闊，不同地區(qū)法院對(duì)因果關(guān)系推定的理解、適用標(biāo)準(zhǔn)存在差異。例如，對(duì)“診療規(guī)范”的范圍界定、“初步舉證責(zé)任”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、“反證”的證明程度等問(wèn)題，不同法院可能有不同裁判觀點(diǎn)，導(dǎo)致“同案不同判”現(xiàn)象，影響了司法權(quán)威和當(dāng)事人對(duì)裁判結(jié)果的預(yù)期。完善因果關(guān)系推定規(guī)則的路徑建議明確推定適用的“度”，防止規(guī)則濫用為避免推定規(guī)則被濫用，需明確其適用邊界：一是嚴(yán)格區(qū)分“初步舉證責(zé)任”與“推定啟動(dòng)條件”，患者的初步舉證責(zé)任僅需達(dá)到“合理可能性”標(biāo)準(zhǔn)，推定啟動(dòng)后，醫(yī)方需承擔(dān)“充分反證”責(zé)任；二是細(xì)化法定推定情形的適用標(biāo)準(zhǔn)，如“違反診療規(guī)范”需明確是“形式違反”還是“實(shí)質(zhì)違反”，防止將輕微技術(shù)瑕疵等同于過(guò)錯(cuò)；三是強(qiáng)化法院的釋明義務(wù)，在患者舉證不足時(shí)，應(yīng)告知其補(bǔ)充證據(jù)，而非直接啟動(dòng)推定。完善因果關(guān)系推定規(guī)則的路徑建議規(guī)范鑒定程序，提升鑒定意見(jiàn)質(zhì)量針對(duì)鑒定領(lǐng)域的“黑箱化”問(wèn)題，需從以下方面完善：一是建立鑒定人出庭作證制度，要求鑒定人就鑒定依據(jù)、推理過(guò)程等問(wèn)題接受醫(yī)患雙方質(zhì)詢，確保鑒定意見(jiàn)的透明性；二是推行“專家輔助人”制度，允許醫(yī)患雙方聘請(qǐng)具有專門知識(shí)的人出庭，對(duì)鑒定意見(jiàn)提出質(zhì)證意見(jiàn)，彌補(bǔ)法官專業(yè)知識(shí)的不足；三是統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家衛(wèi)生健康部門、司法行政部門聯(lián)合制定醫(yī)療損害因果關(guān)系鑒定的指引性文件，明確鑒定方法、步驟和文書(shū)規(guī)范。完善因果關(guān)系推定規(guī)則的路徑建議平衡舉證責(zé)任，減少防御性醫(yī)療為減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度舉證負(fù)擔(dān)，可考慮引入“因果關(guān)系蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者提供的證據(jù)能夠證明“診療行為通?？赡軐?dǎo)致?lián)p害結(jié)果”時(shí)，醫(yī)方只需證明“存在其他可能導(dǎo)致?lián)p害的合理可能性”，即完成舉證責(zé)任，而非必須證明“因果關(guān)系不存在”。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)等制度，分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少其對(duì)防御性醫(yī)療的依賴。完善因果關(guān)系推定規(guī)則的路徑建議統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)裁判尺度統(tǒng)一最高人民法院可通過(guò)發(fā)布指導(dǎo)性案例、司法解釋等方式，明確因果關(guān)系推定中常見(jiàn)問(wèn)題的裁判標(biāo)準(zhǔn)，如“診療規(guī)范”的界定、“初步舉證責(zé)任”的認(rèn)定、“反證”的證明程度等。地方高級(jí)人民法院可結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，制定醫(yī)療糾紛案件審理指南，規(guī)范轄區(qū)內(nèi)法院的裁判尺度，減少“同案不同判”現(xiàn)象。05因果關(guān)系推定規(guī)則的實(shí)踐價(jià)值與社會(huì)意義因果關(guān)系推定規(guī)則的實(shí)踐價(jià)值與社會(huì)意義在多年的醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到因果關(guān)系推定規(guī)則的價(jià)值不僅在于個(gè)案中的責(zé)任分配，更其對(duì)醫(yī)療行業(yè)、患者權(quán)益乃至社會(huì)和諧的深遠(yuǎn)影響。對(duì)患者的價(jià)值：從“維權(quán)無(wú)門”到“有據(jù)可依”對(duì)于患者而言，因果關(guān)系推定規(guī)則是打破“舉證難”困境的“利器”。在傳統(tǒng)規(guī)則下，許多患者因無(wú)法提供專業(yè)證據(jù)而不得不放棄維權(quán)，即使遭受嚴(yán)重?fù)p害也無(wú)法獲得合理賠償。推定規(guī)則通過(guò)降低舉證門檻，讓患者能夠“有據(jù)可依”地主張權(quán)利，感受到司法的公平與正義。例如，前文提到