醫(yī)聯(lián)體基層老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)演講人CONTENTS現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：基層老年醫(yī)療服務(wù)能力的現(xiàn)實(shí)瓶頸核心能力要素：構(gòu)建基層老年醫(yī)療服務(wù)體系的“四梁八柱”建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略保障機(jī)制：確保建設(shè)落地的“四維支撐”總結(jié)與展望目錄醫(yī)聯(lián)體基層老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)作為深耕醫(yī)療行業(yè)十余年的從業(yè)者，我親歷了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的深刻變革，尤其對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在優(yōu)化資源配置、提升基層服務(wù)能力中的關(guān)鍵作用感觸頗深。當(dāng)前，我國正加速邁入深度老齡化社會(huì)，60歲及以上人口已超2.9億，占總?cè)丝?1.1%，其中失能半失能老人超4000萬。老年群體健康需求的特殊性、復(fù)雜性與基層醫(yī)療服務(wù)能力不足之間的矛盾日益凸顯，而醫(yī)聯(lián)體正是破解這一難題的核心抓手。本文將結(jié)合行業(yè)實(shí)踐，從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、核心要素、建設(shè)路徑及保障機(jī)制四個(gè)維度，系統(tǒng)探討醫(yī)聯(lián)體如何賦能基層老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，以期為廣大同仁提供參考。01現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：基層老年醫(yī)療服務(wù)能力的現(xiàn)實(shí)瓶頸老年健康需求的“三高”特征與基層服務(wù)能力的“三低”矛盾老年健康需求呈現(xiàn)“患病率高、多病共存率高、失能風(fēng)險(xiǎn)高”的“三高”特征：我國超1.8億老年人患有一種及以上慢性病，75歲以上老人多病共存率超70%，部分高齡老人同時(shí)患有5種以上疾病。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“診療水平低、資源配置低、協(xié)同效率低”的“三低”短板。以我走訪的某縣域醫(yī)聯(lián)體為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年患者接診量占比達(dá)45%，但能獨(dú)立處理老年綜合征（如跌倒、譫妄、營養(yǎng)不良）的醫(yī)生不足20%，可開展老年綜合評(píng)估的機(jī)構(gòu)不足10%，供需矛盾極為突出。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)同的“堵點(diǎn)”與“斷點(diǎn)”盡管醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已覆蓋全國超90%的二三級(jí)醫(yī)院，但在老年醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的協(xié)同仍存在明顯堵點(diǎn)：一是“重形式輕實(shí)效”，部分醫(yī)聯(lián)體僅停留在“專家坐診”“雙向轉(zhuǎn)診”的表層合作，缺乏針對(duì)老年病的連續(xù)性服務(wù)機(jī)制；二是“資源下沉碎片化”，上級(jí)醫(yī)院多傾向于派遣“名醫(yī)”開展短期診療，卻忽視對(duì)基層醫(yī)生老年病診療能力的系統(tǒng)性培養(yǎng)；三是“信息共享不充分”，不同機(jī)構(gòu)間的電子健康檔案、用藥記錄等數(shù)據(jù)尚未完全互通，導(dǎo)致老年患者在轉(zhuǎn)診時(shí)重復(fù)檢查、用藥沖突等問題頻發(fā)。政策支持與基層落地的“溫差”國家層面雖出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》《關(guān)于加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)分級(jí)診療的若干意見》等政策，但在基層落地中仍面臨“最后一公里”難題：一方面，基層老年醫(yī)療服務(wù)缺乏專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障，如老年綜合評(píng)估設(shè)備、康復(fù)器材等配置滯后；另一方面，基層醫(yī)護(hù)人員老年醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)體系尚未健全，全國僅有30%的基層醫(yī)生接受過規(guī)范老年病診療培訓(xùn)，難以滿足老年患者“全人、全程、全家庭”的健康需求。02核心能力要素：構(gòu)建基層老年醫(yī)療服務(wù)體系的“四梁八柱”核心能力要素：構(gòu)建基層老年醫(yī)療服務(wù)體系的“四梁八柱”基層老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)絕非簡單的“硬件提升”或“技術(shù)移植”，而是以“老年健康需求”為導(dǎo)向，涵蓋“診療、照護(hù)、管理、協(xié)同”四大維度的系統(tǒng)性工程。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及我國實(shí)踐，其核心能力要素可概括為“六個(gè)一”：一套標(biāo)準(zhǔn)化的老年疾病診療體系老年疾病具有“非典型性、進(jìn)展迅速、易被忽視”的特點(diǎn)，需建立基于老年綜合評(píng)估（CGA）的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程。具體而言：1.基礎(chǔ)診療能力：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需掌握高血壓、糖尿病、COPD等老年常見病的規(guī)范管理路徑，例如糖尿病患者的“五駕馬車”管理（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測、教育）應(yīng)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中全面落實(shí)；2.老年綜合征識(shí)別能力：重點(diǎn)培訓(xùn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、營養(yǎng)不良篩查、認(rèn)知功能評(píng)估（如MMSE量表）等技能，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年綜合征的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)；3.多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制：在醫(yī)聯(lián)體框架下，整合基層醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)院老年科專家、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理師等資源，針對(duì)復(fù)雜老年病例開展遠(yuǎn)程或線下MDT會(huì)診，例如為腦卒中后失能老人制定“藥物治療+康復(fù)訓(xùn)練+營養(yǎng)支持+心理疏導(dǎo)”的個(gè)性化方案。一支復(fù)合型的老年健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)人才是能力建設(shè)的核心。基層老年醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)需構(gòu)建“1+X+N”模式：-“1”：1名具備老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的基層全科醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)核心，需通過省級(jí)老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，掌握CGA、慢性病管理等技能；-“X”：若干名經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)士、公衛(wèi)人員，負(fù)責(zé)老年患者日常隨訪、用藥指導(dǎo)、健康宣教等工作；-“N”：鏈接上級(jí)醫(yī)院專家、康復(fù)師、藥師、社工等外部資源，形成“固定+流動(dòng)”的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。例如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過醫(yī)聯(lián)體“師徒制”，由三甲醫(yī)院老年科主任帶教3名基層醫(yī)生，1年內(nèi)使社區(qū)老年慢性病控制率從58%提升至72%。一體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式老年健康服務(wù)的核心是“整合醫(yī)療與照護(hù)”?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭病床深度融合：1.機(jī)構(gòu)內(nèi)協(xié)作：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂協(xié)議，提供“定期巡診+急診綠色通道”服務(wù)，例如為養(yǎng)老院老人建立“健康檔案-慢病管理-急性病救治-康復(fù)轉(zhuǎn)診”的全周期服務(wù)鏈；2.家庭病床服務(wù)：針對(duì)失能半失能老人，開展上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括壓瘡換藥、鼻飼管護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等，某醫(yī)聯(lián)體通過“智能監(jiān)測設(shè)備+家庭醫(yī)生”模式，使轄區(qū)失能老人家庭病床覆蓋率達(dá)65%，較建設(shè)前提升40個(gè)百分點(diǎn)；3.安寧療護(hù)服務(wù)：在醫(yī)聯(lián)體支持下，基層機(jī)構(gòu)可開展安寧療護(hù)，為終末期老人提供疼痛管理、心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷等服務(wù)，維護(hù)生命末期尊嚴(yán)。一套智能化的信息支撐系統(tǒng)信息化是實(shí)現(xiàn)連續(xù)性服務(wù)的關(guān)鍵。需依托醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)，構(gòu)建“老年健康服務(wù)專網(wǎng)”：011.數(shù)據(jù)互通：整合基層機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的電子健康檔案、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、用藥記錄等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一次檢查、區(qū)域互認(rèn)”，避免老年患者重復(fù)就醫(yī)；022.遠(yuǎn)程服務(wù)：推廣“遠(yuǎn)程會(huì)診+遠(yuǎn)程心電+遠(yuǎn)程影像”模式，例如基層醫(yī)生通過平臺(tái)上傳老年患者的胸片、心電圖，由上級(jí)醫(yī)院專家在線出具診斷意見，縮短診療時(shí)間；033.智能監(jiān)測：為高危老人配備智能手環(huán)、血壓計(jì)等設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征，異常數(shù)據(jù)自動(dòng)預(yù)警并同步至家庭醫(yī)生終端，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)健康干預(yù)”。04一系列個(gè)性化的健康管理服務(wù)老年健康管理需從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康促進(jìn)”?；鶎訖C(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)不同老年人群提供分級(jí)服務(wù)：01-健康老人：開展“防跌倒、防壓瘡、防誤吸”等健康宣教，組織太極拳、八段錦等群體性活動(dòng)；02-高危老人（如高血壓、糖尿病前期）：實(shí)施“一對(duì)一”生活方式干預(yù)，定期監(jiān)測血糖、血壓等指標(biāo)，延緩疾病進(jìn)展；03-患病老人：建立“1+1+1”服務(wù)包（1名家庭醫(yī)生+1名護(hù)士+1名健康管理師），提供用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等綜合服務(wù)。04一套完善的連續(xù)性協(xié)同機(jī)制醫(yī)聯(lián)體的核心優(yōu)勢在于“分工協(xié)作”。需建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的協(xié)同機(jī)制：-基層首診：明確老年常見病、慢性病在基層的診療目錄，例如穩(wěn)定期冠心病、高血壓2級(jí)等患者首診必須選擇基層；-雙向轉(zhuǎn)診：制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，急性病或復(fù)雜病例向上轉(zhuǎn)診，康復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)回基層，例如三甲醫(yī)院為老年急性心梗患者介入治療后，轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)；-急慢分治：通過醫(yī)聯(lián)體“胸痛中心”“卒中中心”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)老年急危重癥患者“基層識(shí)別、上級(jí)救治、康復(fù)回社區(qū)”的閉環(huán)管理。03建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略基于上述核心能力要素，基層老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)需分階段、有重點(diǎn)地推進(jìn)，具體可采取“夯實(shí)基礎(chǔ)—提質(zhì)增效—品牌塑造”三步走策略。（一）第一步：夯實(shí)基礎(chǔ)——以“資源下沉”補(bǔ)齊硬件與人才短板（1-2年）1.硬件標(biāo)準(zhǔn)化配置：-醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院需協(xié)助基層機(jī)構(gòu)配置老年病診療必備設(shè)備，如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀、肺功能檢測儀、康復(fù)訓(xùn)練器材（如平衡杠、理療儀）等，確保每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少1名全科醫(yī)生掌握設(shè)備操作；-在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)“老年友善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境”，包括防滑地面、扶手、無障礙衛(wèi)生間等設(shè)施，降低老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略2.人才梯隊(duì)化培養(yǎng)：-實(shí)施“基層老年醫(yī)學(xué)人才專項(xiàng)計(jì)劃”，由醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，通過“理論授課+臨床實(shí)踐+案例研討”模式，每年為基層培養(yǎng)100名老年醫(yī)學(xué)骨干；-推廣“上級(jí)醫(yī)生+基層醫(yī)生”結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制，例如三甲醫(yī)院老年科專家每周到基層坐診1天，帶教基層醫(yī)生參與老年患者診療，提升其臨床思維能力。3.制度規(guī)范化建設(shè)：-制定《基層老年醫(yī)療服務(wù)工作規(guī)范》，明確老年綜合評(píng)估、慢病管理、家庭病床服務(wù)等流程和標(biāo)準(zhǔn)，例如要求65歲及以上老人每年至少接受1次免費(fèi)健康體檢和CGA評(píng)估；-建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診“綠色通道”，為老年患者提供優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)等服務(wù)，轉(zhuǎn)診等待時(shí)間較傳統(tǒng)模式縮短50%以上。建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略（二）第二步：提質(zhì)增效——以“模式創(chuàng)新”激活服務(wù)效能（2-3年）1.推廣“家庭醫(yī)生+團(tuán)隊(duì)簽約”服務(wù)模式：-針對(duì)老年人“一人多病、行動(dòng)不便”的特點(diǎn)，組建由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、社工組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為簽約老人提供“契約式”服務(wù)，例如某社區(qū)通過“1+X”團(tuán)隊(duì)簽約，使老年患者滿意度從76%提升至92%；-創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)，通過微信、APP等平臺(tái)提供在線咨詢、用藥提醒、預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)，解決老年人“數(shù)字鴻溝”問題，例如為高齡老人配備“一鍵呼叫”設(shè)備，緊急情況可直連家庭醫(yī)生。建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略2.深化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)內(nèi)涵：-推動(dòng)“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)全覆蓋”，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立“醫(yī)務(wù)室-護(hù)理站-康復(fù)中心”一體化服務(wù)站點(diǎn)，例如某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與轄區(qū)內(nèi)3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，為入住老人提供“24小時(shí)醫(yī)療+24小時(shí)照護(hù)”服務(wù)；-開展“居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，為居家失能老人提供“醫(yī)療護(hù)理+生活照料+精神慰藉”打包服務(wù)，通過政府購買服務(wù)方式，降低老人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.構(gòu)建“老年健康服務(wù)共同體”：-以醫(yī)聯(lián)體為紐帶，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)保部門等資源，形成“防、治、康、養(yǎng)、護(hù)”一體化的服務(wù)鏈條；-建立“老年健康服務(wù)信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)預(yù)約、費(fèi)用結(jié)算、健康管理“一站式”辦理，例如某醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)上線后，老年患者就醫(yī)平均耗時(shí)從2.5小時(shí)縮短至45分鐘。建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略（三）第三步：品牌塑造——以“特色服務(wù)”提升影響力（3-5年）1.打造“一機(jī)構(gòu)一特色”服務(wù)品牌：-基層機(jī)構(gòu)可根據(jù)轄區(qū)老人需求，形成差異化服務(wù)特色，例如城郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可重點(diǎn)發(fā)展“老年慢性病康復(fù)服務(wù)”，中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可聚焦“老年認(rèn)知障礙篩查與干預(yù)”；-開展“老年友好型機(jī)構(gòu)”創(chuàng)建活動(dòng)，從服務(wù)流程、環(huán)境設(shè)施、人文關(guān)懷等方面提升服務(wù)質(zhì)量，打造區(qū)域內(nèi)有口碑的老年健康服務(wù)品牌。建設(shè)路徑：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的“三步走”策略2.推廣“智慧老年健康服務(wù)”：-引入人工智能技術(shù)，開發(fā)“老年健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)”，通過大數(shù)據(jù)分析預(yù)測老人患病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“早篩早診早治”；-利用5G+遠(yuǎn)程醫(yī)療，開展“基層查房、上級(jí)指導(dǎo)”模式，例如偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)生通過5G超聲設(shè)備，在上級(jí)醫(yī)院專家實(shí)時(shí)指導(dǎo)下為老年患者完成心臟檢查，解決優(yōu)質(zhì)資源“下沉難”問題。3.強(qiáng)化“老年健康服務(wù)保障”：-推動(dòng)醫(yī)保政策向基層老年醫(yī)療服務(wù)傾斜，例如提高家庭病床報(bào)銷比例、將老年綜合評(píng)估納入醫(yī)保支付范圍；-建立老年健康服務(wù)多元投入機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施建設(shè)和運(yùn)營，形成“政府主導(dǎo)、市場參與、社會(huì)支持”的多元格局。04保障機(jī)制：確保建設(shè)落地的“四維支撐”保障機(jī)制：確保建設(shè)落地的“四維支撐”基層老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)是一項(xiàng)長期系統(tǒng)工程，需從政策、人才、技術(shù)、文化四個(gè)維度構(gòu)建保障機(jī)制，確保各項(xiàng)舉措落地見效。政策保障：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)與資源投入1.加大財(cái)政支持力度：設(shè)立“基層老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)專項(xiàng)基金”，用于基層設(shè)備采購、人才培養(yǎng)、服務(wù)模式創(chuàng)新等；對(duì)開展老年健康服務(wù)的基層機(jī)構(gòu)給予稅收優(yōu)惠、用水用電補(bǔ)貼等政策傾斜。2.完善醫(yī)保支付政策：探索“按人頭付費(fèi)”“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提升老年服務(wù)質(zhì)量；將安寧療護(hù)、家庭病床等服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，降低老人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。3.建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制：將老年醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)納入醫(yī)聯(lián)體績效考核和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長目標(biāo)責(zé)任書考核，重點(diǎn)考核老年慢病控制率、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意率、雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，確保政策落地“不走樣”。人才保障：健全培養(yǎng)與激勵(lì)機(jī)制1.完善老年醫(yī)學(xué)教育體系：在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”必修課程，加強(qiáng)基層醫(yī)生在職培訓(xùn)，將老年病診療能力作為基層醫(yī)生職稱晉升、崗位聘任的重要依據(jù)。2.優(yōu)化人才激勵(lì)政策：提高基層醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇，設(shè)立“老年健康服務(wù)專項(xiàng)津貼”，對(duì)長期從事基層老年醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；暢通基層醫(yī)生職業(yè)發(fā)展通道，鼓勵(lì)其到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升專業(yè)能力。技術(shù)保障：推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用轉(zhuǎn)化1.加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)研究：鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院聯(lián)合高校、科研院所開展老年疾病防治、康復(fù)護(hù)理等技術(shù)研究，將科研成果轉(zhuǎn)化為基層適用技術(shù)，例如研發(fā)適合老年人使用的便攜式醫(yī)療設(shè)備、中藥外用制劑等。2.推廣適宜技術(shù)：篩選一批“簡便易行、安全有效、成本低廉”的老年健康適宜技術(shù)，如中醫(yī)推拿、艾灸、耳穴壓豆等，通過“手把手”教學(xué)