病歷質(zhì)量管理制度第一章總則第一條為規(guī)范病歷管理，保障病歷資料的客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)與規(guī)范，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全核心環(huán)節(jié)管控，依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于本機(jī)構(gòu)所有醫(yī)務(wù)人員（含醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員）及病歷管理相關(guān)崗位人員，覆蓋門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等各類醫(yī)療文書的書寫、審核、質(zhì)控、歸檔、保存、使用全流程管理。第三條病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的核心組成部分，是醫(yī)療行為可追溯的重要依據(jù)，兼具醫(yī)療、法律、科研、教學(xué)多重功能。本機(jī)構(gòu)病歷管理堅(jiān)持“客觀真實(shí)、全程管控、責(zé)任到人、持續(xù)改進(jìn)”的原則，建立全流程、多層次的質(zhì)量控制體系。第四條本制度所指病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，涵蓋文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等所有醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)資料的總和。電子病歷管理除遵守本制度外，還需符合電子病歷相關(guān)規(guī)范，確保數(shù)據(jù)安全與修改可追溯。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)分工第五條成立病歷質(zhì)量控制委員會(huì)，由機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，分管醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)人擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門、護(hù)理管理部門、病案管理部門、臨床科室主任、質(zhì)控專家及相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。其主要職責(zé)：統(tǒng)籌規(guī)劃本機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量管理制度體系，審定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與考核辦法；定期召開病歷質(zhì)量分析會(huì)議，研究解決病歷管理中的重大問題，部署質(zhì)量改進(jìn)任務(wù)；監(jiān)督各部門、各科室病歷質(zhì)量管控職責(zé)落實(shí)情況，對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行審議與處置。第六條醫(yī)務(wù)管理部門是病歷質(zhì)量控制的日常管理機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)：組織實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，制定年度病歷質(zhì)量控制工作計(jì)劃；開展日常病歷質(zhì)量巡查、抽查與專項(xiàng)檢查，建立病歷質(zhì)量問題臺(tái)賬，跟蹤整改落實(shí)；組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核，提升醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力；匯總病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，定期向病歷質(zhì)量控制委員會(huì)匯報(bào)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議。第七條病案管理部門負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保存、借閱、信息安全等管理工作，主要職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行病歷歸檔時(shí)限要求，規(guī)范接收、核對(duì)、整理、裝訂、編號(hào)、上架流程；按照檔案管理規(guī)定和相關(guān)法規(guī)要求，妥善保管病歷資料，落實(shí)防火、防盜、防水、防潮、防磁等安全措施；規(guī)范病歷借閱、復(fù)制、查閱流程，嚴(yán)格執(zhí)行患者隱私保護(hù)規(guī)定，杜絕病歷信息泄露；負(fù)責(zé)病歷編碼（疾病編碼、手術(shù)操作編碼）的準(zhǔn)確性審核，為醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、科研教學(xué)提供數(shù)據(jù)支持。第八條臨床科室是病歷質(zhì)量管控的責(zé)任主體，科室主任為第一責(zé)任人，各科室需設(shè)立科室質(zhì)控小組（由科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師組成），主要職責(zé)：組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行本制度及病歷書寫規(guī)范，強(qiáng)化科室內(nèi)部病歷質(zhì)量意識(shí)；開展科室運(yùn)行病歷的日常自查與審核，重點(diǎn)監(jiān)控入院記錄、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等關(guān)鍵文書的及時(shí)性與完整性，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改；負(fù)責(zé)科室出院病歷的初步審核，確保符合歸檔要求后提交病案管理部門；配合醫(yī)務(wù)管理部門開展病歷質(zhì)量檢查與培訓(xùn)工作，落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。第九條醫(yī)務(wù)人員是病歷書寫的直接責(zé)任人，主要職責(zé)：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地書寫病歷，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀臆斷與模糊表述；主動(dòng)接受科室及機(jī)構(gòu)層面的病歷質(zhì)量審核，對(duì)提出的問題及時(shí)整改；嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確需修改的需按照規(guī)定注明修改時(shí)間、修改人及修改理由，確保修改可追溯；實(shí)習(xí)進(jìn)修人員書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核、修改并簽字確認(rèn)后生效。第三章病歷書寫基本規(guī)范第十條病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、簡(jiǎn)潔、安全的基本原則，全面記錄患者診療全過程，確保醫(yī)療行為可追溯。第十一條門（急）診病歷書寫規(guī)范：門（急）診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后即時(shí)完成，記錄患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見及醫(yī)囑等核心內(nèi)容；急診病歷需重點(diǎn)記錄病情危急程度、搶救措施、病情變化及轉(zhuǎn)歸情況，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完成，并注明搶救時(shí)間、參與人員及主要措施；門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需留存電子記錄或復(fù)印件的，應(yīng)符合隱私保護(hù)要求；留觀病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，保存期限不少于15年。第十二條住院病歷書寫規(guī)范：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（危重患者8小時(shí)內(nèi)完成），內(nèi)容需完整涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等；病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，首次病程記錄需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄對(duì)于病?；颊咧辽倜?天1次，病重患者至少每2天1次，病情穩(wěn)定患者至少每3天1次；手術(shù)相關(guān)記錄（術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等）需嚴(yán)格按照手術(shù)管理規(guī)范完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下不超過48小時(shí)；出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑、隨訪建議等；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡病例討論記錄應(yīng)在死亡后1周內(nèi)完成；住院病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。第十三條電子病歷書寫規(guī)范：電子病歷書寫應(yīng)符合電子病歷相關(guān)規(guī)范要求，使用機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，確保記錄內(nèi)容與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力；電子病歷的修改需嚴(yán)格遵循“痕跡管理”原則，系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改時(shí)間、修改人、修改前內(nèi)容及修改后內(nèi)容，嚴(yán)禁擅自刪除或篡改電子記錄；電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全與完整性，電子病歷打印件需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)后歸檔，與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第四章病歷質(zhì)量控制與考核第十四條建立“科室自查、機(jī)構(gòu)抽查、專項(xiàng)督查”三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系，實(shí)現(xiàn)運(yùn)行病歷與歸檔病歷全覆蓋管控。第十五條運(yùn)行病歷質(zhì)量控制：科室質(zhì)控小組每日對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)核查病歷書寫的及時(shí)性、完整性與規(guī)范性，對(duì)存在的問題現(xiàn)場(chǎng)督促整改，并做好檢查記錄；醫(yī)務(wù)管理部門每周開展運(yùn)行病歷專項(xiàng)檢查，隨機(jī)抽取各科室運(yùn)行病歷，對(duì)照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問題及時(shí)通報(bào)，個(gè)性問題限期整改并跟蹤復(fù)查。第十六條歸檔病歷質(zhì)量控制：臨床科室在患者出院后7日內(nèi)完成病歷整理與初步審核，確保病歷完整、規(guī)范后提交病案管理部門；病案管理部門接收歸檔病歷時(shí)，需逐項(xiàng)核對(duì)病歷完整性、書寫規(guī)范性及簽字完整性，對(duì)不符合要求的病歷退回科室重新整理，限期提交；醫(yī)務(wù)管理部門每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化考核，形成月度病歷質(zhì)量報(bào)告，上報(bào)病歷質(zhì)量控制委員會(huì)。第十七條病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)規(guī)范，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定《病歷質(zhì)量評(píng)分表》，明確扣分項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)考核病歷完整性（80分以上）、書寫規(guī)范性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等核心指標(biāo)。第十八條考核結(jié)果應(yīng)用：病歷質(zhì)量考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的核心指標(biāo)，與科室年度評(píng)優(yōu)、科室負(fù)責(zé)人考核直接掛鉤；對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的個(gè)人與科室，機(jī)構(gòu)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的，限期整改并進(jìn)行二次考核，二次考核仍不合格的，取消相關(guān)評(píng)優(yōu)資格，情節(jié)嚴(yán)重的予以通報(bào)批評(píng)；對(duì)存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料等嚴(yán)重違規(guī)行為的，按照相關(guān)法律法規(guī)及機(jī)構(gòu)規(guī)章制度嚴(yán)肅處理，造成醫(yī)療糾紛或不良后果的，依法追究相關(guān)人員責(zé)任。第五章病歷歸檔、保存與使用管理第十九條病歷歸檔管理：住院病歷在患者出院后，經(jīng)科室審核合格并由科主任簽字確認(rèn)后，7日內(nèi)提交病案管理部門歸檔；病案管理部門對(duì)接收的病歷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)（病歷編號(hào)為患者在本機(jī)構(gòu)就診的唯一永久性編號(hào)），按照規(guī)定順序裝訂整理后上架存檔；歸檔病歷中缺失的檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等資料，由病案管理部門通知相關(guān)科室限期補(bǔ)充，確保病歷完整性。第二十條病歷保存管理：住院病歷保存期限不少于30年，門（急）診留觀病歷保存期限不少于15年，電子病歷備份保存期限不低于紙質(zhì)病歷保存期限；病案管理部門應(yīng)建立完善的病歷保存管理制度，落實(shí)防火、防盜、防水、防潮、防磁、防蟲等安全措施，定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，確保病歷安全無損；涉及患者個(gè)人隱私的病歷資料，嚴(yán)格按照隱私保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)管理，嚴(yán)禁非法泄露。第二十一條病歷使用與借閱管理：臨床診療、教學(xué)、科研需查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門或病案管理部門批準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守查閱流程，不得擅自復(fù)制、摘抄或傳播病歷內(nèi)容；患者或其代理人申請(qǐng)查閱、復(fù)制病歷資料的，需提供有效身份證明，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》辦理相關(guān)手續(xù)，病案管理部門核對(duì)無誤后提供相應(yīng)病歷資料；司法機(jī)關(guān)、行政部門因辦案需要調(diào)取病歷的，需出具正式公函及執(zhí)法人員身份證明，經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由病案管理部門協(xié)助調(diào)取，做好記錄備案；病歷借閱期間，借閱人需妥善保管病歷，嚴(yán)禁涂改、損壞、丟失，借閱完畢后及時(shí)歸還，病案管理部門做好歸還核對(duì)工作。第二十二條病歷封存管理：因醫(yī)療糾紛或其他需要封存病歷時(shí)，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，可對(duì)已完成病歷先行封存，待未完成部分完成后再對(duì)新增部分進(jìn)行封存，封存過程需由醫(yī)患雙方共同見證，做好封存記錄與標(biāo)識(shí)。第六章培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)第二十三條建立常態(tài)化病歷質(zhì)量培訓(xùn)機(jī)制，醫(yī)務(wù)管理部門每季度至少組織一次全員性病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量管理制度培訓(xùn)，新入職醫(yī)務(wù)人員上崗前必須接受專項(xiàng)培訓(xùn)并考核合格。第二十四條定期開展病歷質(zhì)量分析與交流活動(dòng)，病歷質(zhì)量控制委員會(huì)每半年至少召開一次專題會(huì)議，分析病歷質(zhì)量存在的共性問題與薄弱環(huán)節(jié)，研究制定針對(duì)性改進(jìn)措施。第二十五條建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，醫(yī)務(wù)管理部門將每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室與個(gè)人，跟蹤