醫(yī)院醫(yī)保督查自糾整改工作總結(jié)為深入貫徹落實醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，我院以高度的責(zé)任感和使命感，全面開展醫(yī)保督查自糾整改工作。現(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：一、強化組織領(lǐng)導(dǎo)，筑牢自查整改工作根基成立以院長為組長、醫(yī)?？茽款^，醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息、質(zhì)控等多部門協(xié)同參與的醫(yī)保督查自糾專項工作組，明確“主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)抓落實、科室負責(zé)人具體實施”的三級責(zé)任體系。結(jié)合醫(yī)院實際制定《醫(yī)保督查自糾整改實施方案》，細化“自查梳理—問題研判—靶向整改—成效復(fù)核”全流程任務(wù)，建立周調(diào)度、月通報機制，確保整改工作有序推進。二、全面排查梳理，找準(zhǔn)問題癥結(jié)工作組聚焦制度體系、服務(wù)行為、費用管理、信息管理四大維度，通過資料核查、現(xiàn)場巡查、數(shù)據(jù)比對等方式開展拉網(wǎng)式自查，累計梳理問題線索32條，具體如下：（一）制度體系自查現(xiàn)有醫(yī)保管理制度與最新政策（如DRG/DIP支付改革、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》）銜接存在滯后性，如病案編碼規(guī)則、費用申報流程等細則未充分匹配政策要求，導(dǎo)致臨床執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不清晰。（二）服務(wù)行為督查調(diào)取近3個月病歷（含門診、住院）200余份，結(jié)合現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)：個別科室存在診療指征把握不嚴(yán)（如超適應(yīng)癥開具檢查檢驗項目、康復(fù)治療療程過長）；醫(yī)保目錄外用藥、高值耗材使用的知情告知流程不規(guī)范（告知書簽署率不足90%）；特殊病種患者隨訪、用藥管理的規(guī)范性待提升（部分患者未按要求復(fù)診，用藥與診斷不符）。（三）費用管理核查重點核查收費項目、價格執(zhí)行及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)：收費編碼使用存在偏差（如多計“一次性醫(yī)用耗材”費用、錯用診療項目編碼）；耗材管理與收費未完全對應(yīng)（部分高值耗材“進銷存”臺賬與收費記錄偶有脫節(jié)）；DRG支付下的成本管控意識薄弱（部分科室存在“高權(quán)重病例過度診療、低權(quán)重病例服務(wù)不足”傾向）。（四）信息管理審視醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳與臨床診療記錄存在偏差：患者基本信息（如年齡、診斷編碼）錄入不完整、不準(zhǔn)確；特殊病種備案、異地就醫(yī)結(jié)算等流程信息化支撐不足（依賴人工填報，效率低、易出錯）。三、靶向施策整改，提升管理質(zhì)效針對自查問題，工作組堅持“立行立改、系統(tǒng)整改、長效整改”原則，制定“一問題一方案”，推動整改落地見效：（一）完善制度體系，夯實管理基礎(chǔ)結(jié)合最新醫(yī)保政策，修訂《醫(yī)保服務(wù)管理制度》《病案質(zhì)量管理規(guī)范》《DRG/DIP支付管理辦法》等12項制度，新增《醫(yī)保服務(wù)負面清單》《特殊病種管理細則》，明確“診療行為、費用申報、信息管理”三大領(lǐng)域的禁止性規(guī)定與操作標(biāo)準(zhǔn)，配套制定《醫(yī)?？己嗽u分表》，將合規(guī)情況納入科室績效考核。（二）規(guī)范服務(wù)行為，守好診療底線開展“醫(yī)保服務(wù)規(guī)范提升月”專項行動：分層培訓(xùn)：針對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員，分別開展“合理診療指征”“醫(yī)保知情告知”“檢查檢驗規(guī)范”專題培訓(xùn)（累計培訓(xùn)8場次，覆蓋300余人次）；案例警示：選取“超適應(yīng)癥診療”“違規(guī)收費”等典型案例，組織科室研討，剖析風(fēng)險點；聯(lián)合督查：醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科組建聯(lián)合督查組，每周抽查20份病歷，重點核查“診療-醫(yī)囑-收費”一致性，對違規(guī)科室限期整改、約談負責(zé)人。（三）優(yōu)化費用管理，嚴(yán)控基金風(fēng)險聯(lián)合財務(wù)科、物價辦開展收費項目全流程梳理：對照醫(yī)保目錄、物價標(biāo)準(zhǔn)，更新收費編碼庫（新增/修正編碼120余項），實現(xiàn)“診療項目-收費編碼-醫(yī)保結(jié)算”精準(zhǔn)匹配；規(guī)范耗材管理：實行“高值耗材使用雙人核對、收費溯源制”，建立“采購-入庫-使用-收費”全流程臺賬，確保耗材管理與收費100%對應(yīng)；成本管控升級：成立“DRG成本核算小組”，動態(tài)監(jiān)測病例成本與權(quán)重匹配度，對成本偏差率超5%的病例啟動復(fù)盤分析，優(yōu)化診療方案。（四）升級信息管理，提升服務(wù)效能聯(lián)合信息科優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)：完善患者信息錄入模板，增設(shè)必填項校驗、診斷編碼智能匹配功能，確保信息完整率、準(zhǔn)確率提升至99%以上；開發(fā)“特殊病種備案線上辦”模塊，患者可通過手機端提交備案材料，審核時效從3個工作日縮短至1個工作日；上線“診療-結(jié)算數(shù)據(jù)自動比對”功能，實時預(yù)警編碼錯誤、費用偏差等問題，實現(xiàn)“事前提醒、事中管控、事后復(fù)核”。四、整改成效與反思（一）整改成效制度層面：形成“政策解讀-制度修訂-流程優(yōu)化”的管理閉環(huán)，醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平顯著提升；服務(wù)層面：病歷抽查合格率從85%升至98%，醫(yī)保目錄外用藥告知率、特殊病種規(guī)范管理率均達100%；費用層面：收費編碼準(zhǔn)確率提升至99.5%，DRG病例成本偏差率控制在3%以內(nèi)，醫(yī)保拒付金額同比下降40%；信息層面：患者信息完整率、數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率超99%，特殊病種備案、異地結(jié)算等服務(wù)效率大幅提升。（二）反思不足整改深度：部分歷史遺留問題（如老系統(tǒng)數(shù)據(jù)遷移偏差）需跨部門協(xié)同推進，整改節(jié)奏偏緩；長效機制：個別科室存在“整改一陣風(fēng)”現(xiàn)象，常態(tài)化監(jiān)管需進一步強化；人員意識：新入職醫(yī)護對醫(yī)保政策掌握不扎實，培訓(xùn)的針對性、持續(xù)性需提升。五、未來工作計劃1.建立長效監(jiān)管機制：實行“月自查、季督查、年評估”，將醫(yī)保督查納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，對問題實行“臺賬銷號”管理；2.深化精準(zhǔn)培訓(xùn)：針對不同崗位定制培訓(xùn)課程（如臨床醫(yī)師側(cè)重“合理診療”，行政人員側(cè)重“政策解讀”），每季度組織醫(yī)保知識競賽、案例研討；3.探索智能監(jiān)管：引入“AI+醫(yī)保”智能審核系統(tǒng)，對診療行為、費用結(jié)算實時監(jiān)控，提前預(yù)警違規(guī)風(fēng)險；4.培育合規(guī)文化：通過宣傳欄、內(nèi)部刊物、專題