2025年皮膚科正高試題解析及答案一、單項選擇題1.患者女性，68歲，軀干四肢反復出現(xiàn)緊張性水皰2月，伴劇烈瘙癢，尼氏征陰性。組織病理示表皮下水皰，真皮淺層嗜酸性粒細胞浸潤。直接免疫熒光（DIF）顯示IgG和C3沿基底膜帶（BMZ）線狀沉積。最可能的診斷是：A.尋常型天皰瘡B.大皰性類天皰瘡（BP）C.獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）D.皰疹樣皮炎答案：B解析：BP好發(fā)于老年人，典型表現(xiàn)為緊張性水皰/大皰，尼氏征陰性，瘙癢明顯。組織病理為表皮下水皰，真皮嗜酸性粒細胞浸潤；DIF顯示IgG和C3沿BMZ線狀沉積，血清抗BP180或BP230抗體陽性。尋常型天皰瘡為表皮內(nèi)水皰，尼氏征陽性，DIF示棘細胞間IgG沉積；EBA水皰多發(fā)生于摩擦部位，鹽裂皮膚試驗抗體結(jié)合于真皮側(cè)（BP結(jié)合于表皮側(cè)）；皰疹樣皮炎與谷膠過敏相關(guān)，DIF為真皮乳頭IgA顆粒狀沉積。2.以下關(guān)于皮膚T細胞淋巴瘤（CTCL）的描述，錯誤的是：A.蕈樣肉芽腫（MF）是最常見的CTCL亞型B.斑片期MF表現(xiàn)為紅斑鱗屑性皮疹，類似濕疹或銀屑病C.Sézary綜合征以外周血中Sézary細胞>10%為診斷標準D.早期MF的一線治療為局部糖皮質(zhì)激素或光療答案：C解析：Sézary綜合征診斷需滿足“B”標準（外周血Sézary細胞≥5%或克隆性T細胞增殖）、“T”標準（紅皮?。┘啊把簩W”標準（CD4/CD8>10、異常表型CD7/CD26缺失等），單純Sézary細胞>10%并非唯一診斷依據(jù)。其余選項均正確：MF占CTCL的50%-75%；斑片期易誤診為慢性炎癥性皮膚病；早期MF以局部治療為主。3.患者男性，35歲，全身泛發(fā)紅斑、丘疹、脫屑10年，冬重夏輕，伴指（趾）甲頂針樣凹陷。實驗室檢查：類風濕因子陰性，HLA-B27陽性。皮膚活檢示表皮角化不全，顆粒層減少，棘層肥厚，真皮乳頭毛細血管迂曲擴張。最可能的診斷是：A.銀屑病B.副銀屑病C.毛發(fā)紅糠疹D.扁平苔蘚答案：A解析：銀屑病典型表現(xiàn)為境界清楚的紅斑鱗屑疹，Auspitz征陽性，甲損害（頂針樣凹陷、甲剝離）常見，部分伴關(guān)節(jié)癥狀（銀屑病關(guān)節(jié)炎），HLA-B27陽性率升高。組織病理顯示角化不全（可見Munro微膿腫）、顆粒層減少、棘層肥厚（表皮突延長呈杵狀）、真皮乳頭毛細血管擴張迂曲。副銀屑病無典型鱗屑及甲損害；毛發(fā)紅糠疹可見毛囊性丘疹及“雞皮樣”改變；扁平苔蘚為紫紅色多角形丘疹，Wickham紋陽性，組織病理有界面皮炎。二、多項選擇題1.以下屬于重型藥疹的是：A.麻疹樣藥疹B.重癥多形紅斑（SJS）C.中毒性表皮壞死松解癥（TEN）D.大皰性表皮松解型藥疹E.剝脫性皮炎型藥疹答案：BCDE解析：重型藥疹指累及體表面積>10%（SJS為10%-30%，TEN>30%）或伴系統(tǒng)損害的類型，包括SJS、TEN、大皰性表皮松解型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹（紅皮病型）。麻疹樣藥疹為輕型，表現(xiàn)為泛發(fā)紅斑、丘疹，無表皮壞死或大面積剝脫。2.關(guān)于特應性皮炎（AD）的生物治療，正確的是：A.度普利尤單抗（Dupilumab）為IL-4Rα拮抗劑B.烏帕替尼（Upadacitinib）為JAK1抑制劑，適用于中重度ADC.生物制劑治療前需篩查結(jié)核、乙肝及潛伏感染D.度普利尤單抗可用于6月齡以上兒童ADE.治療期間需監(jiān)測嗜酸性粒細胞計數(shù)及肝腎功能答案：ABCE解析：度普利尤單抗靶向IL-4/IL-13通路，適用于≥6歲中重度AD（6月齡數(shù)據(jù)有限）；烏帕替尼為JAK1抑制劑，2022年FDA批準用于≥12歲中重度AD。生物制劑/靶向小分子治療前需常規(guī)篩查感染（結(jié)核、乙肝、HIV等），治療期間監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能（JAK抑制劑需關(guān)注血脂）及潛在感染風險。D選項錯誤，因度普利尤單抗目前兒童適應癥為≥6歲。三、案例分析題患者男性，72歲，因“軀干四肢水皰伴瘙癢1月，加重伴發(fā)熱3天”就診。1月前無誘因軀干出現(xiàn)散在黃豆至核桃大小水皰，皰壁緊張，不易破潰，瘙癢明顯，自行外用“皮炎平”（復方醋酸地塞米松乳膏）效果不佳。3天前水皰泛發(fā)至四肢，部分破潰，滲液，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）。既往有2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L。查體：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。軀干、四肢可見密集緊張性水皰，部分破潰，形成糜爛面，尼氏征陰性；口腔黏膜未見水皰或糜爛。實驗室檢查：血常規(guī)WBC12.8×10?/L，N82%，E6%；空腹血糖8.5mmol/L；肝腎功能正常；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320；DIF示IgG、C3沿BMZ線狀沉積；皰液細菌培養(yǎng)（-）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷為大皰性類天皰瘡（BP）合并皮膚感染。診斷依據(jù)：①老年男性，慢性病程急性加重；②臨床表現(xiàn)為緊張性水皰，尼氏征陰性，伴瘙癢；③DIF示BMZ線狀I(lǐng)gG、C3沉積；④血清抗BP180抗體陽性；⑤發(fā)熱、WBC及中性粒細胞升高提示合并感染。問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？答案：需鑒別：①獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）：水皰好發(fā)于摩擦部位（如手足、肘膝），常伴瘢痕和粟丘疹，鹽裂皮膚試驗抗體結(jié)合于真皮側(cè)（BP結(jié)合于表皮側(cè)）；②線狀I(lǐng)gA大皰性皮?。↙ABD）：DIF示線狀I(lǐng)gA沉積，無IgG；③皰疹樣皮炎：與谷膠過敏相關(guān)，DIF為真皮乳頭IgA顆粒狀沉積，瘙癢劇烈；④天皰瘡：尼氏征陽性，DIF示棘細胞間IgG沉積，血清抗Dsg抗體陽性。問題3：請制定該患者的治療方案（需考慮基礎(chǔ)疾病）。答案：治療方案需兼顧BP控制、感染治療及糖尿病管理：（1）系統(tǒng)治療：①糖皮質(zhì)激素：首選潑尼松0.5-0.75mg/kg/d（約30-45mg/d），根據(jù)療效調(diào)整劑量，4-6周后緩慢減量；②免疫抑制劑：因患者高齡且合并糖尿病，可選擇嗎替麥考酚酯（MMF）0.5gbid（監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能），或聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg分5天（適用于激素抵抗或禁忌者）；③生物制劑：若常規(guī)治療效果不佳，可考慮利妥昔單抗（375mg/m2每周1次×4次），靶向B細胞減少自身抗體產(chǎn)生。（2）抗感染治療：患者發(fā)熱、WBC升高，雖皰液培養(yǎng)陰性，仍需經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h），覆蓋金黃色葡萄球菌等常見皮膚致病菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。（3）局部處理：①清潔創(chuàng)面：0.9%氯化鈉溶液或1:8000高錳酸鉀溶液濕敷，減少滲出；②保護創(chuàng)面：無感染的完整水皰可保留，已破潰者外用莫匹羅星軟膏+凡士林油紗覆蓋；③加強保濕：外用無刺激性潤膚劑（如尿素軟膏）緩解瘙癢。（4）糖尿病管理：監(jiān)測空腹及餐后血糖，因激素可能升高血糖，需調(diào)整二甲雙胍劑量（最大劑量2000mg/d），必要時加用胰島素（如門冬胰島素餐前皮下注射），目標空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L。（5）支持治療：高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），補充維生素D（800-1000IU/d）預防激素性骨質(zhì)疏松，定期監(jiān)測血壓、電解質(zhì)及骨密度。四、簡答題1.簡述皮膚鱗狀細胞癌（cSCC）的高危因素及處理原則。答案：高危因素包括：①腫瘤特征：直徑>2cm、深度>6mm、分化差（低分化/未分化）、神經(jīng)周圍浸潤、血管浸潤、復發(fā)或轉(zhuǎn)移；②部位：頭面部“H區(qū)”（耳、眼周、鼻、唇）、四肢伸側(cè)；③宿主因素：免疫抑制（器官移植、HIV感染）、長期紫外線暴露、慢性皮膚損傷（燒傷瘢痕、慢性潰瘍）。處理原則：①手術(shù)切除：首選Mohs顯微描記手術(shù)（適用于高危部位或復發(fā)病變），切緣根據(jù)腫瘤厚度調(diào)整（≤2mm切緣4mm，>2mm切緣6-10mm）；②輔助治療：高危cSCC術(shù)后需放療（總劑量50-60Gy）；③系統(tǒng)治療：轉(zhuǎn)移或無法手術(shù)者用PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）或化療（順鉑+5-FU）；④隨訪：前2年每3-6個月復查，之后每年1次，監(jiān)測局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移。2.試述銀屑病生物制劑的分類及選擇依據(jù)。答案：銀屑病生物制劑分為：①TNF-α抑制劑（阿達木單抗、英夫利昔單抗、依那西普）：靶向TNF-α，適用于中重度斑塊型、關(guān)節(jié)病型銀屑??；②IL-17抑制劑（司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、布羅利尤單抗）：靶向IL-17A/A-F，對斑塊型銀屑病療效顯著，起效快（2周可見改善）；③IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗、替瑞奇尤單抗、瑞莎珠單抗）：靶向IL-23p19亞單位，維持療效持久，適合需要長期控制的患者；④IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）：同時抑制IL-12和IL-23，對斑塊型及關(guān)節(jié)病型均有效。選擇依據(jù)：①疾病類型：關(guān)節(jié)病型首選TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑；②療效需求：需快速起效選IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）；③安全性：TNF-α抑制劑增加結(jié)核/機會感染風險，需篩查；IL-17抑制劑可能加重炎癥性腸?。↖BD），IBD患者慎用；④患者偏好：長效制劑（如替瑞奇尤單抗每12周1次）提高依從性。五、論述題結(jié)合最新指南，闡述特應性皮炎（AD）的階梯化治療策略。答案：2024年《中國特應性皮炎診療指南》推薦AD治療需結(jié)合嚴重程度（EASI評分）、年齡、合并癥及患者需求，實施階梯化管理：（1）輕度AD（EASI≤10）：①基礎(chǔ)治療：保濕潤膚（每日2次，選擇含神經(jīng)酰胺、膽固醇的脂質(zhì)復合物）；②局部抗炎：首選外用糖皮質(zhì)激素（TCS），弱效（如氫化可的松）用于面部/褶皺部位，中效（如糠酸莫米松）用于軀干四肢，療程2-4周；③替代方案：外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI，如他克莫司軟膏）用于TCS禁忌部位（如眼瞼）或維持治療。（2）中度AD（10<EASI≤24）：①強化TCS治療（中強效，如鹵米松）2周控制急性炎癥，后序貫TCS/TCI維持；②光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）或UVA1，適用于≥12歲患者，每周2-3次，療程8-12周；③系統(tǒng)治療：抗組胺藥（如西替利嗪）緩解瘙癢；短期口服激素（潑尼松0.5mg/kg/d，≤2周）僅用于嚴重急性發(fā)作；④生物制劑：度普利尤單抗（≥6歲）作為二線選擇，起始劑量600mg皮下注射，后300mg每2周1次，聯(lián)合保濕潤膚可提高療效。（3）重度AD（EASI>24或POEM>10）：①優(yōu)先生物治療：度普利尤單抗（一線）或JAK抑制劑（烏帕替尼≥12歲，阿布昔替尼≥18歲）；②JAK抑制劑需監(jiān)測血脂、肝酶（治療前及治療后4周、12周檢測）；③輔助治療：IVIG（0.4g/kg/d×5天）用于難治性病例；④合并