急救胸痛診療規(guī)范操作流程說明一、引言胸痛是急診就診的常見癥狀之一，病因復雜多樣（涵蓋心源性、肺源性、血管性、消化系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉等多系統(tǒng)疾病），其中急性心肌梗死（AMI）、主動脈夾層、肺栓塞等高危病因若處置延遲，將顯著增加致殘率與死亡率。建立規(guī)范的急救胸痛診療流程，可通過“快速識別-精準分層-靶向處置”的閉環(huán)管理，最大限度縮短救治時間，改善患者預后。二、胸痛的初步評估與風險分層（一）現(xiàn)場/首診快速評估1.基礎(chǔ)生命體征評估：立即監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察意識狀態(tài)及皮膚黏膜（如發(fā)紺、蒼白、大汗提示循環(huán)/氧合障礙）。2.胸痛特征采集：通過“PQRST”法快速問診：誘因：勞累、情緒激動、外傷、暴飲暴食等；性質(zhì)：壓榨性、撕裂樣、針刺樣、悶痛等；放射：向左肩/臂、頸部、背部放射（心梗/主動脈夾層常見）；時限：持續(xù)時間（<15分鐘多為心絞痛，>30分鐘警惕心梗/夾層）；緩解：硝酸甘油、休息是否緩解，疼痛程度（數(shù)字評分法0-10分）。3.高危病因篩查：重點排查以下“致命性胸痛”：急性冠脈綜合征（ACS）：伴胸悶、大汗、心電圖ST段改變或動態(tài)演變；主動脈夾層：撕裂樣劇痛、雙側(cè)血壓差>20mmHg、縱隔增寬（影像學提示）；肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難、D-二聚體顯著升高（結(jié)合VTE病史）；張力性氣胸：單側(cè)胸痛、進行性呼吸困難、氣管偏移、患側(cè)叩診鼓音。（二）風險分層工具1.ACS分層：采用TIMI評分（血栓形成風險）或GRACE評分（院內(nèi)死亡風險），結(jié)合心電圖、肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）動態(tài)變化，判斷是否為ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）或不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。2.肺栓塞分層：依據(jù)Wells評分或Geneva評分，結(jié)合D-二聚體、CT肺動脈造影（CTPA）結(jié)果，區(qū)分低危/中高危（中高危需緊急溶栓/介入）。3.主動脈夾層分層：通過DeBakey分型或Stanford分型，結(jié)合CT血管造影（CTA）/磁共振血管造影（MRA），判斷是否累及升主動脈（StanfordA型需急診手術(shù)）。三、分類處置流程（一）心源性胸痛（以ACS為例）1.STEMI處置流程啟動綠色通道：首份心電圖（<10分鐘）確診STEMI后，立即啟動“Door-to-Balloon（D2B）”流程（目標時間≤90分鐘），同時：藥物干預：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300-600mg），靜脈注射普通肝素（70-100U/kg）；再灌注決策：有PCI條件的醫(yī)院優(yōu)先行急診PCI；無PCI條件且轉(zhuǎn)運時間>120分鐘，評估溶栓適應證（發(fā)病<12小時、無溶栓禁忌），給予阿替普酶/尿激酶原溶栓（溶栓后3-24小時轉(zhuǎn)運PCI）。2.NSTEMI/UA處置流程入院后6小時內(nèi)完成：心電圖動態(tài)監(jiān)測、肌鈣蛋白復查、超聲心動圖（評估室壁運動）；風險分層為“高?！保℅RACE評分>140分、肌鈣蛋白升高、動態(tài)ST段改變）者，24小時內(nèi)行冠脈造影+血運重建；“中低危”者予雙聯(lián)抗血小板、抗凝（低分子肝素）、β受體阻滯劑等藥物治療，72小時內(nèi)完善造影。（二）非心源性高危胸痛1.主動脈夾層（StanfordA型）緊急處理：靜脈泵入硝普鈉（目標收縮壓100-120mmHg）、β受體阻滯劑（控制心率<60次/分），聯(lián)系心外科急診手術(shù)（升主動脈置換）。2.肺栓塞（中高危）溶栓指征：血壓下降（收縮壓<90mmHg）、右心功能不全（超聲提示右室擴大）；給予阿替普酶（50-100mg）或尿激酶（2萬U/kg）溶栓（2小時內(nèi)輸注），后續(xù)橋接抗凝（低分子肝素過渡到華法林/新型口服抗凝藥）。3.張力性氣胸現(xiàn)場急救：鎖骨中線第2肋間穿刺排氣（14-16G套管針），轉(zhuǎn)運途中持續(xù)閉式引流，入院后行胸腔閉式引流術(shù)。（三）低危胸痛（非致命性）如反流性食管炎（燒心伴胸痛、抑酸劑可緩解）、肋軟骨炎（局部壓痛、無全身癥狀）等，予對癥治療（如PPI、非甾體抗炎藥），完善胃鏡、胸部X線等檢查排除高危病因后，可轉(zhuǎn)至專科隨訪。四、急救操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）現(xiàn)場急救（院前/急診首診）1.體位與氧療：半臥位（心衰/氣胸）或平臥位（休克），血氧<94%時面罩吸氧（5-10L/min），嚴重低氧（<85%）予無創(chuàng)通氣。2.止痛與鎮(zhèn)靜：ACS患者予嗎啡2-5mg靜脈注射（警惕呼吸抑制）；主動脈夾層予靜脈鎮(zhèn)痛（如芬太尼）。3.循環(huán)支持：心源性休克予去甲腎上腺素升壓，維持平均動脈壓≥65mmHg；室性心律失常予胺碘酮/利多卡因。（二）院內(nèi)多學科協(xié)作1.急診科核心作用：10分鐘內(nèi)完成心電圖、血壓/心率監(jiān)測、建立靜脈通路；30分鐘內(nèi)完成肌鈣蛋白、D-二聚體、血常規(guī)等檢驗。2.多學科會診（MDT）：對疑難/高危病例（如夾層、肺栓塞），立即呼叫心內(nèi)科、心外科、呼吸科、影像科聯(lián)合會診，確保30分鐘內(nèi)明確診斷方向。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.時間節(jié)點監(jiān)控：記錄“首份心電圖時間”“肌鈣蛋白報告時間”“再灌注啟動時間”，定期分析D2B、Door-to-Needle（溶栓時間）達標率（目標分別為≤90分鐘、≤30分鐘）。2.流程復盤：每月召開胸痛病例討論會，分析延誤環(huán)節(jié)（如轉(zhuǎn)運延遲、會診不及時），優(yōu)化流程（如簡化檢驗科報告路徑、增加急診CTA優(yōu)先通道）。3.人員培訓：每季度開展胸痛急救模擬演練，強化“快速識別-分層處置”思維，更新指南（如2023年ESC心梗指南）相關(guān)知識點。六、特殊人群注意事項1.老年患者：癥狀不典型（無胸痛、僅表現(xiàn)為乏力/惡心），需重點監(jiān)測肌鈣蛋白、心電圖動態(tài)變化。2.女性/糖尿病患者：ACS癥狀可能為“悶痛”“上腹痛”，避免因癥狀不典型延誤診斷。3.孕產(chǎn)婦：胸痛需區(qū)分妊娠相關(guān)（如子癇前期、圍生期心肌?。┡c非妊娠相關(guān)（如肺栓塞），影像學檢查（CT/MRI）需評估胎兒輻射風險（優(yōu)先超聲、MRI）。結(jié)語急救胸痛診療需以“時間就是心肌/生命”為核心，通過標準化流程實現(xiàn)“快速識別-精準分層-多學科協(xié)作-靶向處置”的閉環(huán)管理。臨床實踐中需結(jié)合患者個體