急診科患者初步診斷流程規(guī)范急診科作為醫(yī)院救治急危重癥患者的前沿陣地，其初步診斷的效率與精準(zhǔn)度直接關(guān)系到患者預(yù)后。在“時(shí)間就是生命”的急診場(chǎng)景中，一套科學(xué)規(guī)范的初步診斷流程既是臨床決策的核心依據(jù)，也是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐特點(diǎn)，梳理從接診到初步處置的全流程規(guī)范要點(diǎn)，為一線急診醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、接診與快速風(fēng)險(xiǎn)篩查：以“危及生命”為首要判斷標(biāo)準(zhǔn)患者到達(dá)急診后，醫(yī)護(hù)人員需在1-2分鐘內(nèi)完成“快速風(fēng)險(xiǎn)篩查”，核心圍繞“是否存在即刻威脅生命的情況”展開(kāi)：1.氣道（Airway）評(píng)估：觀察患者有無(wú)發(fā)紺、吸氣性三凹征，詢問(wèn)“能否正常說(shuō)話”，判斷氣道是否通暢。若存在異物梗阻、喉頭水腫等，立即啟動(dòng)海姆立克法、氣管插管等急救措施。2.呼吸（Breathing）評(píng)估：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音。若呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分、血氧飽和度（SpO?）＜90%（未吸氧狀態(tài)），提示呼吸衰竭可能，需立即給予氧療或機(jī)械通氣支持。3.循環(huán)（Circulation）評(píng)估：觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓、心率。若收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分或＜50次/分，伴皮膚濕冷、尿量減少，提示休克狀態(tài)，需快速建立靜脈通路、補(bǔ)液擴(kuò)容。4.意識(shí)與瞳孔評(píng)估：通過(guò)格拉斯哥昏迷量表（GCS）判斷意識(shí)水平，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射。若GCS＜8分、瞳孔不等大或?qū)夥瓷湎?，高度懷疑顱腦急癥（如腦出血、腦疝），需優(yōu)先頭顱CT檢查。特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)：若患者為多發(fā)傷、中毒、電擊傷等，需同步啟動(dòng)“創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)”或“中毒救治小組”，遵循“CRASHPLAN”（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動(dòng)脈、神經(jīng)）創(chuàng)傷評(píng)估原則，避免遺漏隱匿損傷。二、癥狀導(dǎo)向的針對(duì)性問(wèn)診：抓住“主訴-誘因-演變-伴隨”核心鏈條問(wèn)診需簡(jiǎn)潔高效，圍繞患者核心主訴（如胸痛、腹痛、頭痛、呼吸困難等），按“誘因→性質(zhì)→持續(xù)時(shí)間→加重/緩解因素→伴隨癥狀→既往史”邏輯展開(kāi)：胸痛：追問(wèn)“是否為壓榨性、放射至肩背？有無(wú)大汗、心悸？既往有無(wú)心梗、高血壓史？”（指向急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等）。腹痛：明確“疼痛部位（轉(zhuǎn)移性右下腹痛？右上腹絞痛？）、性質(zhì)（持續(xù)性/陣發(fā)性？）、有無(wú)惡心嘔吐、停止排氣排便？”（指向闌尾炎、膽石癥、腸梗阻等）。頭痛：區(qū)分“突發(fā)劇烈頭痛（蛛網(wǎng)膜下腔出血？）、慢性頭痛伴嘔吐（顱內(nèi)高壓？）、頭痛伴發(fā)熱（中樞感染？）”，結(jié)合血壓、腦膜刺激征判斷。呼吸困難：詢問(wèn)“有無(wú)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（心源性？）、有無(wú)胸悶、喘息（支氣管哮喘？）、有無(wú)胸痛、咯血（肺栓塞？）”。既往史重點(diǎn)：需快速確認(rèn)“過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病等）、近期用藥史（抗凝藥、降糖藥、抗生素等）、外傷/手術(shù)史”，這些信息常為診斷“破局點(diǎn)”（如長(zhǎng)期服用抗凝藥者腹痛，需警惕腹腔出血）。三、體征檢查與重點(diǎn)排查：“全面掃查+重點(diǎn)聚焦”結(jié)合查體需突出針對(duì)性，在快速全身評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)可疑系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)排查：1.心血管系統(tǒng)：聽(tīng)診心音（有無(wú)奔馬律、雜音），觸診周圍血管搏動(dòng)（有無(wú)不對(duì)稱，提示主動(dòng)脈夾層），測(cè)量四肢血壓（雙上肢血壓差＞20mmHg高度懷疑夾層）。2.呼吸系統(tǒng)：聽(tīng)診雙肺（有無(wú)濕啰音、哮鳴音），觀察胸廓運(yùn)動(dòng)（有無(wú)單側(cè)減弱，提示氣胸）。3.腹部系統(tǒng)：“望、觸、叩、聽(tīng)”四步，重點(diǎn)關(guān)注壓痛、反跳痛（腹膜炎體征）、肝脾腫大、移動(dòng)性濁音（腹腔積液/出血）。4.神經(jīng)系統(tǒng)：檢查肌力、肌張力、病理征（如Babinski征），評(píng)估共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)），判斷中樞/周圍神經(jīng)損傷。隱匿體征識(shí)別：如“皮膚瘀點(diǎn)瘀斑（感染性休克、流腦？）、黃疸（肝膽急癥）、肢體不對(duì)稱腫脹（深靜脈血栓？）”，需結(jié)合癥狀主動(dòng)排查，避免漏診。四、輔助檢查的合理選擇：“時(shí)效性+必要性”雙原則輔助檢查需精準(zhǔn)選擇，優(yōu)先采用快速出結(jié)果、高診斷價(jià)值的項(xiàng)目，避免“撒網(wǎng)式”檢查：1.即時(shí)性檢查：心電圖（ECG）：所有胸痛、心悸、昏迷患者必做，10分鐘內(nèi)完成，識(shí)別心肌梗死、心律失常。血糖：所有意識(shí)障礙、虛弱患者必測(cè)，排除低血糖/高血糖危象。血?dú)夥治觯汉粑щy、休克患者必查，評(píng)估氧合、酸堿平衡、乳酸水平（判斷組織灌注）。2.針對(duì)性檢查：血常規(guī)+CRP：感染性疾?。ㄈ绶窝?、敗血癥）、創(chuàng)傷性失血的初步判斷。心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT）：胸痛患者30分鐘內(nèi)送檢，輔助診斷急性冠脈綜合征。超聲（床邊B超）：腹痛患者排查腹腔積液、異位妊娠，休克患者評(píng)估心臟功能（FAST超聲：心腔、腹腔、胸腔、盆腔）。CT/MRI：顱腦急癥（腦出血、腦梗死）、胸腹急癥（主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、腸梗阻）的關(guān)鍵確診手段，需在決策后30分鐘內(nèi)完成檢查。檢查時(shí)機(jī)把控：若患者生命體征不穩(wěn)定，需先“邊搶救邊檢查”（如床旁超聲、血?dú)猓?；若病情相?duì)穩(wěn)定，可按“先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)”“先快速、后復(fù)雜”順序選擇。五、初步診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層：“可能性排序+動(dòng)態(tài)評(píng)估”結(jié)合病史、體征、輔助檢查結(jié)果，需30分鐘內(nèi)形成“初步診斷方向+風(fēng)險(xiǎn)分層”：1.初步診斷：采用“癥狀+最可能病因”表述（如“腹痛待查：急性闌尾炎？輸尿管結(jié)石？”“胸痛待查：急性冠脈綜合征？”），同時(shí)列出“關(guān)鍵鑒別點(diǎn)”（如夾層與心梗的鑒別：夾層疼痛更劇烈、雙上肢血壓差大）。2.風(fēng)險(xiǎn)分層：借助“急診早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）”“胸痛評(píng)分（HEART評(píng)分）”等工具，將患者分為：高危：需立即干預(yù)（如心梗溶栓、腦疝減壓、休克補(bǔ)液），啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。中危：需密切觀察（如留觀24-48小時(shí)，動(dòng)態(tài)復(fù)查指標(biāo)）。低危：可門(mén)診隨訪（如輕癥上感、慢性頭痛），但需明確“離院醫(yī)囑”（如“若疼痛加重、發(fā)熱＞38.5℃復(fù)診”）。動(dòng)態(tài)調(diào)整：急診病情瞬息萬(wàn)變，需每15-30分鐘復(fù)查生命體征、癥狀變化，根據(jù)新信息修正診斷（如“初始考慮胃腸炎，補(bǔ)液后腹痛加重、板狀腹，修正為胃腸穿孔”）。六、后續(xù)處置與交接：“信息閉環(huán)+安全過(guò)渡”初步診斷后，需明確下一步方向，并完成“診療-交接”閉環(huán)：1.處置決策：住院：高危/中?；颊?，聯(lián)系專科（如心內(nèi)科、普外科），同步完善術(shù)前/溶栓準(zhǔn)備。留觀：病情不穩(wěn)定但暫無(wú)需住院，在急診留觀區(qū)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如輸液、復(fù)查指標(biāo)）。離院：低?；颊撸韬炇稹爸橥鈺?shū)”，詳細(xì)告知“診斷可能性、隨訪建議、急診指征”（如“若出現(xiàn)胸痛加重、大汗不止，立即返回急診”）。2.交接要點(diǎn)：書(shū)面記錄：在急診病歷中詳細(xì)記錄“接診時(shí)間、生命體征、問(wèn)診要點(diǎn)、查體陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處置措施”，確保信息可追溯。口頭交接：與?？漆t(yī)生/留觀護(hù)士交接時(shí)，強(qiáng)調(diào)“核心問(wèn)題（如‘患者胸痛4小時(shí)，ECG提示ST段抬高，cTnI升高，考慮心梗，已啟動(dòng)溶栓’）、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如‘血壓偏低，需警惕心源性休克’）、后續(xù)計(jì)劃（如‘1小時(shí)后復(fù)查cTnI’）”。實(shí)踐注意事項(xiàng)：從“規(guī)范”到“實(shí)效”的關(guān)鍵細(xì)節(jié)1.動(dòng)態(tài)評(píng)估意識(shí)：急診患者病情呈“波動(dòng)性”，需摒棄“一次診斷定終身”的思維，每小時(shí)回顧病情變化（如“腹痛患者補(bǔ)液后疼痛緩解，是否排除急腹癥？”需結(jié)合體征、檢查再判斷）。2.團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制：急診是“多角色協(xié)作”場(chǎng)景，醫(yī)生需主動(dòng)溝通（如“請(qǐng)護(hù)士5分鐘后復(fù)測(cè)血壓”“請(qǐng)超聲科急會(huì)診”），避免因“等待檢查”延誤救治。3.法律風(fēng)險(xiǎn)防控：所有診療行為需“記錄及時(shí)、描述準(zhǔn)確”，尤其是“患者拒絕檢查/離院”時(shí)，需書(shū)面記錄并由患者/家屬簽字，避免糾紛。結(jié)語(yǔ)急診科初步診斷流程是“科學(xué)框架+臨床智慧”的結(jié)合體：既需遵循“快速評(píng)估-針對(duì)性問(wèn)診-重