眼科手術(shù)服務(wù)合同2025年術(shù)前溝通記錄甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：_________（名稱或姓名）地址：_________統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：_________乙方（患者）：_________（姓名）性別：_________年齡：_________身份證號/護(hù)照號：_________聯(lián)系方式：_________住址：_________鑒于乙方因眼部疾病需接受眼科手術(shù)治療，甲方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供方，乙方作為具有完全民事行為能力的患者，雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方擬接受的眼科手術(shù)事宜進(jìn)行術(shù)前溝通，并達(dá)成如下記錄：第一條手術(shù)基本信息1.1術(shù)名稱：_________（具體手術(shù)名稱，如：左眼全飛秒激光近視矯正手術(shù)）1.2計(jì)劃手術(shù)日期：_________年_________月_________日1.3手術(shù)部位：_________（如：左眼）1.4主刀醫(yī)生：_________（姓名）1.5執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________（名稱）1.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________第二條術(shù)前診斷與病情評估2.1乙方的主要眼科診斷：_________（詳細(xì)診斷結(jié)果）2.2乙方術(shù)前檢查結(jié)果摘要：-視力：_________-眼壓：_________-角膜地形圖：_________-眼底檢查：_________-其他重要檢查：_________2.3醫(yī)生評估的病情嚴(yán)重程度：_________2.4乙方既往眼科病史：_________2.5乙方合并的其他全身性疾病：_________（如高血壓、糖尿病等，及其對手術(shù)的影響評估）第三條手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥3.1醫(yī)生告知本手術(shù)的適應(yīng)癥為：_________（說明為何適合乙方進(jìn)行該手術(shù)）3.2醫(yī)生告知本手術(shù)的禁忌癥或相對禁忌癥為：_________（說明可能不適合進(jìn)行手術(shù)的情況）第四條手術(shù)方案與替代方案討論4.1計(jì)劃采用的手術(shù)方法：_________（詳細(xì)說明手術(shù)步驟和技術(shù)）4.2醫(yī)生是否討論過其他手術(shù)方式：_________（如討論，說明方式及優(yōu)缺點(diǎn)）-替代方案一：_________優(yōu)缺點(diǎn)：_________-替代方案二：_________優(yōu)缺點(diǎn)：_________第五條預(yù)期療效與可能風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥5.1醫(yī)生告知手術(shù)預(yù)期的理想效果：_________（如視力恢復(fù)程度）5.2醫(yī)生告知術(shù)后可能出現(xiàn)的恢復(fù)情況：_________5.3醫(yī)生告知手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及概率、影響、處理措施：-并發(fā)癥1：_________概率：_________影響：_________處理：_________-并發(fā)癥2：_________概率：_________影響：_________處理：_________-并發(fā)癥3：_________概率：_________影響：_________處理：_________-（根據(jù)實(shí)際情況增減）5.4醫(yī)生告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及概率、影響、處理措施：-并發(fā)癥1：_________概率：_________影響：_________處理：_________-并發(fā)癥2：_________概率：_________影響：_________處理：_________-并發(fā)癥3：_________概率：_________影響：_________處理：_________-（根據(jù)實(shí)際情況增減）第六條術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)6.1術(shù)前準(zhǔn)備工作要求：-藥物使用：_________（如需停用哪些藥物）-禁食禁水：_________-休息要求：_________-其他準(zhǔn)備：_________6.2術(shù)前簽署知情同意書要求：_________第七條術(shù)后恢復(fù)與隨訪安排7.1醫(yī)生告知術(shù)后疼痛管理方式：_________7.2醫(yī)生告知術(shù)后用藥指導(dǎo)：_________7.3醫(yī)生告知復(fù)查時(shí)間：_________及復(fù)查項(xiàng)目：_________7.4醫(yī)生告知術(shù)后注意事項(xiàng)：_________（如眼部衛(wèi)生、活動限制、避免接觸水等）第八條費(fèi)用信息與支付方式（初步溝通）8.1醫(yī)生初步告知手術(shù)相關(guān)費(fèi)用構(gòu)成：_________（如手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等）8.2初步估計(jì)總費(fèi)用范圍：_________8.3是否需要預(yù)繳費(fèi)用：_________金額：_________8.4可能的支付方式：_________第九條溝通方式與記錄確認(rèn)9.1本次溝通發(fā)生日期：_________年_________月_________日9.2本次溝通時(shí)間：_________時(shí)9.3溝通地點(diǎn)：_________9.4參與溝通的醫(yī)務(wù)人員（記錄者）：_________（姓名）9.5溝通方式：_________（口頭/書面/視頻等）9.6乙方確認(rèn)：本人已閱讀（或被告知）上述溝通記錄內(nèi)容，已充分理解，并自愿決定接受手術(shù)。本人已知悉手術(shù)的預(yù)期效果、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。乙方（簽字/按指紋）：_________日期：_________年_________月_________日9.7如乙方為限制民事行為能力人或無民事行為能力人，其法定代理人/監(jiān)護(hù)人應(yīng)陪同參與溝通，并確認(rèn)上述內(nèi)容。法