眼科手術服務合同2025年術前溝通協(xié)議鑒于患者（以下簡稱“患者”）因患有眼科疾病，擬在醫(yī)療機構（以下簡稱“醫(yī)院”）接受眼科手術治療，為明確雙方在手術前階段的權利與義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎上，就術前溝通事宜達成協(xié)議如下：第一條患者基本信息與手術意向確認1.1患者姓名：_________，性別：______，年齡：______，身份證號：_________，聯(lián)系電話：_________。1.2患者因眼部疾病，經(jīng)醫(yī)院初步診斷，擬在_______年_______月_______日左右接受眼科手術，術眼為：_________（例如：左眼/右眼/雙眼）。1.3擬施行的眼科手術名稱為：_________（例如：全飛秒激光近視矯正手術/白內(nèi)障囊袋摘除人工晶體植入術）。1.4雙方確認，患者就上述手術意向已初步了解，并同意進入術前詳細溝通階段。第二條術前病情評估與溝通記錄2.1醫(yī)院已指定由_______科室的_______醫(yī)生作為患者的主治醫(yī)生，組建的手術團隊包括：_________等。2.2醫(yī)生已詳細詢問并記錄了患者的既往病史、過敏史、用藥史（包括目前正在服用的所有藥物，特別是_______）、家族病史、吸煙飲酒史、職業(yè)暴露情況等。2.3醫(yī)生已向患者解釋了術前進行的各項眼科檢查（包括但不限于視力、眼壓、角膜地形圖、眼底照相、眼B超、淚道檢查、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)等）的結(jié)果，關鍵數(shù)據(jù)為：_________。2.4醫(yī)生已根據(jù)患者的病史、體格檢查及各項檢查結(jié)果，評估了患者是否適合進行擬議手術，評估意見為：_________。2.5醫(yī)生已就手術的適應癥與禁忌癥、手術的必要性向患者進行了詳細說明。第三條手術方案詳細說明3.1計劃采用的具體手術技術或方法為：_________。3.2手術大致步驟主要包括：_________（例如：麻醉實施、角膜切削/眼內(nèi)結(jié)構操作、切口閉合等）。3.3預計手術持續(xù)時間約為：_________分鐘/小時。3.4計劃采用的麻醉方式為：_________（例如：局部麻醉/全身麻醉），相關風險及注意事項已告知。第四條風險告知與并發(fā)癥說明4.1醫(yī)生已向患者全面告知接受_________手術可能存在的風險、并發(fā)癥及不良反應，包括但不限于：4.1.1術后眼部疼痛、畏光、流淚、異物感等不適；4.1.2視力波動、干眼癥（可能持續(xù)數(shù)周至數(shù)月）、眩光、光暈現(xiàn)象；4.1.3可能出現(xiàn)感染，嚴重時可能影響視力或需要再次治療；4.1.4可能出現(xiàn)角膜水腫、高眼壓，可能需要藥物控制；4.1.5對于特定手術（如白內(nèi)障手術），可能出現(xiàn)白內(nèi)障再次形成或黃斑水腫等；4.1.6少見但嚴重的并發(fā)癥包括：_________（根據(jù)具體手術補充，例如：角膜穿孔、眼內(nèi)炎癥反應嚴重、出血不止、青光眼發(fā)作、黃斑區(qū)損傷導致視力不可逆下降等）；4.1.7極少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)視力較術前下降甚至失明。4.2醫(yī)生已說明上述并發(fā)癥的發(fā)生概率、可能導致的后果嚴重程度，并解釋了可能的原因。4.3醫(yī)院已告知，若發(fā)生并發(fā)癥，將立即啟動應急預案，采取相應的醫(yī)療救治措施，包括但不限于藥物治療、再次手術、緊急處理等。第五條預期效果與術后恢復溝通5.1手術旨在主要解決患者的_________問題，預期可能達到的效果為：_________（例如：提高裸眼視力至1.0以上/有效控制眼壓在正常范圍/解除眼部疼痛等）。醫(yī)院強調(diào)，手術效果存在個體差異，最終效果受多種因素影響，且不能保證達到理想效果。5.2術后注意事項包括：_________（例如：遵醫(yī)囑按時按量用藥、保持眼部清潔、避免揉眼、術后一周內(nèi)避免游泳、劇烈運動等、按時復診）。5.3術后復查安排為：_________。第六條替代治療方案探討6.1除擬議的_________手術外，針對患者目前的眼部狀況，可行的其他治療方案包括：_________（例如：繼續(xù)藥物治療、使用特殊眼鏡、其他類型的眼科手術、觀察等待等）。6.2醫(yī)生已客觀比較了上述不同治療方案的優(yōu)缺點，比較情況概述為：_________。第七條患者知情同意與決策能力確認7.1患者確認已獲得醫(yī)院關于_________手術的充分信息，包括診斷、手術方案、預期效果、替代方案以及所有已告知的風險、并發(fā)癥等。7.2患者確認已理解上述信息，并自愿決定接受_________手術。7.3患者或其授權代理人（如有）在此確認，患者具備獨立做出醫(yī)療決定的能力。第八條權利義務與責任劃分8.1醫(yī)院義務：按照醫(yī)療規(guī)范和手術方案提供醫(yī)療服務，確保手術安全，對醫(yī)務人員的行為進行管理，向患者提供必要的醫(yī)療文書資料。8.2患者權利：享有了解病情和治療方案的權利，享有詢問并要求醫(yī)院充分告知相關信息的權利，享有選擇或拒絕治療的權利。8.3患者義務：如實告知醫(yī)院自己的健康狀況和病史，遵守醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)囑，配合醫(yī)生進行各項檢查和治療，按時支付醫(yī)療費用。8.4責任承擔：因醫(yī)院或其醫(yī)務人員在診療活動中存在過錯，導致患者受到損害的，醫(yī)院應依法承擔賠償責任。因患者自身原因或不可抗力導致的后果，醫(yī)院不承擔責任。第九條協(xié)議效力與后續(xù)步驟9.1本協(xié)議作為患者接受_________手術的重要溝通記錄和知情同意證明，是醫(yī)院后續(xù)與患者簽訂正式手術服務合同或履行手術服務的依據(jù)之一。9.2本協(xié)議自患者或其授權代理人簽字（或捺?。┲掌鹕В敝潦中g完成或雙方另行約定終止。9.3本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)院所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。第十條其他事項10.1關于手術費用的初步說明：手術相關費用大致包括手術費、麻醉費、檢查費、藥品費、住院費等，具體費用以醫(yī)院最終出具的收費清單為準。10.2如有