專業(yè)醫(yī)院感染防控工作手冊一、總則本手冊旨在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)感染防控全流程管理，提升感染預(yù)防與控制的科學(xué)性、精準(zhǔn)性，保障醫(yī)患安全及醫(yī)療質(zhì)量。適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等）的感染防控管理、臨床診療及后勤保障等相關(guān)工作。感染防控工作需遵循“預(yù)防為主、科學(xué)循證、全員參與、依法依規(guī)”的原則，以國家規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合機構(gòu)實際構(gòu)建“制度-流程-監(jiān)督-改進”閉環(huán)管理體系。二、組織管理體系（一）組織架構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長或分管副院長任主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護理、感控、臨床科室、檢驗、藥劑、后勤等部門負責(zé)人，統(tǒng)籌感染防控戰(zhàn)略規(guī)劃、制度制定及重大問題決策。下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或感控部門），配備專職感控人員（按床位數(shù)或診療量合理配置），具體實施感染防控日常管理、監(jiān)測、培訓(xùn)及監(jiān)督工作。各臨床、醫(yī)技、后勤科室需設(shè)立感控小組，由科主任、護士長及感控專員組成，負責(zé)本科室感染防控措施的落實與持續(xù)改進。（二）職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會：審批感染防控制度、預(yù)案及培訓(xùn)計劃；協(xié)調(diào)多部門資源，解決感控工作難點；定期審議感控工作質(zhì)量報告。感控部門：制定感控制度與流程；開展感染監(jiān)測、預(yù)警及暴發(fā)調(diào)查；指導(dǎo)科室消毒隔離、職業(yè)防護等工作；組織人員培訓(xùn)與考核。臨床科室：落實手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等措施；及時報告感染病例；參與感染暴發(fā)處置；配合感控監(jiān)測與督查。后勤部門：保障清潔消毒用品、防護物資供應(yīng)；負責(zé)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運及污水處理；維護通風(fēng)、空調(diào)等設(shè)施正常運行。（三）制度建設(shè)需建立健全以下核心制度：手衛(wèi)生管理制度消毒與滅菌管理制度（含醫(yī)療器械、環(huán)境、織物等）隔離技術(shù)規(guī)范及職業(yè)暴露防護制度醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度醫(yī)療廢物分類收集與管理制度感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案人員培訓(xùn)與考核制度三、重點環(huán)節(jié)感染防控（一）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生時機嚴格遵循“五時刻”：接觸患者前（預(yù)防交叉感染）、清潔/無菌操作前（避免污染操作區(qū)域）、接觸患者后（防止攜帶病原體傳播）、接觸患者周圍環(huán)境后（阻斷環(huán)境-手-患者傳播鏈）、接觸血液/體液/分泌物后（減少自身感染風(fēng)險）。2.手衛(wèi)生方法洗手：使用流動水+洗手液（皂），按“七步洗手法”揉搓≥15秒，重點清潔指縫、指尖、拇指等部位，流水沖凈后用一次性干手用品擦干。衛(wèi)生手消毒：無可見污染物時，取足量速干手消毒劑（如醇類、復(fù)合季銨鹽類），揉搓至手干，作用時間遵循產(chǎn)品說明。外科手消毒：手術(shù)/侵入性操作前，按規(guī)范進行雙手、前臂及上臂下1/3的清潔與消毒，確保無菌狀態(tài)。3.設(shè)施與監(jiān)督診療區(qū)域應(yīng)“一房一衛(wèi)”或配備手消液（距診療床≤2米）、干手紙巾及腳踏式垃圾桶；產(chǎn)房、手術(shù)室等重點區(qū)域需配置非手觸式水龍頭。感控部門定期抽查手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)值≥95%），通過現(xiàn)場觀察、視頻監(jiān)控或信息化系統(tǒng)追溯，對不規(guī)范行為及時反饋整改。（二）消毒與滅菌管理1.醫(yī)療器械分類處置高度危險性物品（如手術(shù)器械、血透器）：必須滅菌（首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可用低溫滅菌技術(shù)，如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體），使用前需監(jiān)測滅菌效果（化學(xué)/生物監(jiān)測）。中度危險性物品（如內(nèi)鏡、呼吸機管路）：滅菌或高水平消毒（如含氯消毒劑、過氧乙酸浸泡，或熱力消毒），消毒后干燥保存。低度危險性物品（如血壓計、病床護欄）：中/低水平消毒（如季銨鹽類消毒劑擦拭，或紫外線照射），遇污染時及時消毒。2.環(huán)境清潔與消毒空氣消毒：普通病房采用自然通風(fēng)或機械通風(fēng)（換氣次數(shù)≥2次/小時）；感染性疾病科、手術(shù)室等區(qū)域用空氣消毒機（人機共存型優(yōu)先），每日消毒≥2次，監(jiān)測空氣菌落數(shù)（≤4CFU/皿，靜態(tài)）。物體表面：清潔區(qū)（如辦公室）每日清潔1次；污染區(qū)（如病房）、高頻接觸表面（如床欄、開關(guān)）每日清潔消毒2次，遇污染時立即消毒。消毒劑選擇需根據(jù)病原體特性（如新冠病毒用含氯消毒劑，朊病毒用氫氧化鈉處理）。地面：清潔區(qū)每日濕式清掃；污染區(qū)、走廊每日消毒1次（含氯消毒劑500mg/L），嘔吐物、血液污染時用1000mg/L含氯消毒劑覆蓋消毒30分鐘后清理。3.織物與內(nèi)鏡管理織物：污染織物（如患者床單）與清潔織物分通道運輸，用含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘后洗滌；特殊感染（如結(jié)核、氣性壞疽）織物需先消毒再洗滌，或焚燒處理。內(nèi)鏡：遵循“一患一消”原則，按“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥”流程處理，每批次消毒后進行生物監(jiān)測（≤20CFU/鏡，無致病菌），儲存時懸掛于清潔、干燥、通風(fēng)的內(nèi)鏡柜。（三）隔離技術(shù)規(guī)范1.傳播途徑分類隔離空氣傳播（如肺結(jié)核、麻疹）：患者安置于負壓病房（氣流方向：清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)，壓力梯度≤-30Pa），醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩，患者外出檢查時戴外科口罩。飛沫傳播（如流感、流腦）：患者安置于單間或同病種病房，床間距≥1.2米，醫(yī)務(wù)人員佩戴外科口罩，限制探視，探視者需戴口罩。接觸傳播（如MRSA、艱難梭菌）：患者安置于單間，醫(yī)務(wù)人員操作時戴手套、穿隔離衣，診療器械專人專用，出院后終末消毒（如床單元用含氯消毒劑擦拭，被褥暴曬或消毒洗滌）。2.隔離標(biāo)識與流程病房外懸掛隔離標(biāo)識（空氣/飛沫/接觸傳播），明確防護要求；醫(yī)務(wù)人員進入隔離病房前需穿脫防護用品（順序：穿防護服→戴手套→戴護目鏡；脫時反向操作，每步手消毒）；患者標(biāo)本、醫(yī)療廢物需雙層包裝，標(biāo)注“高度感染性”，專人轉(zhuǎn)運。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集感染性廢物（如污染敷料、標(biāo)本）：裝入黃色醫(yī)療廢物袋，扎緊袋口，避免泄漏。損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入防滲漏、銳器盒，滿3/4時封閉，專人回收。病理性廢物（如手術(shù)切除組織）：低溫保存，48小時內(nèi)交由有資質(zhì)機構(gòu)處置。藥物性/化學(xué)性廢物：單獨收集，按危險廢物管理要求處置。2.暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物暫存點需遠離診療區(qū)、食堂，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，每日消毒；暫存時間≤48小時，轉(zhuǎn)運時雙人稱重、登記，移交至有資質(zhì)的處置單位，資料保存≥3年。（五）職業(yè)暴露防護1.銳器傷預(yù)防推行“安全注射”：使用防針刺傷注射器，銳器盒置于操作點旁（≤1米），禁止回套針帽、徒手掰安瓿。手術(shù)中傳遞銳器時使用彎盤，避免直接手遞手。2.暴露后處置銳器傷：立即在傷口旁端輕輕擠壓，擠出污血（禁止擠壓傷口局部），流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報告感控科。黏膜暴露：用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗黏膜，報告后評估暴露源（如患者HBsAg、HIV、梅毒抗體），必要時預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。3.防護用品使用口罩：醫(yī)用外科口罩（飛沫傳播防護）、N95口罩（空氣傳播防護），佩戴時確保貼合面部，使用時間≤4小時，潮濕或污染時更換。防護服/隔離衣：接觸疑似/確診傳染病患者時穿防護服，接觸多重耐藥菌患者時穿隔離衣，穿脫時嚴格遵循流程，避免污染清潔區(qū)。四、感染監(jiān)測與預(yù)警（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測前瞻性監(jiān)測：感控人員每日查閱病歷、檢驗報告，識別感染病例，填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》?；仡櫺员O(jiān)測：每月抽查出院病歷，核查漏報病例，漏報率需≤10%。2.病原體與耐藥菌監(jiān)測定期采集臨床標(biāo)本（如痰、血、分泌物），監(jiān)測病原體分布及耐藥性（如MRSA、CRE的檢出率），每季度發(fā)布“耐藥菌預(yù)警”，指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用。3.消毒滅菌效果監(jiān)測醫(yī)療器械：滅菌物品每月進行生物監(jiān)測（如壓力蒸汽滅菌用嗜熱脂肪桿菌芽孢），消毒物品每月進行化學(xué)監(jiān)測。環(huán)境與手衛(wèi)生：每月監(jiān)測物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手的菌落數(shù)（手衛(wèi)生≤10CFU/cm2，物體表面≤5CFU/cm2）。（二）數(shù)據(jù)管理與預(yù)警建立感控信息化系統(tǒng)，實時錄入監(jiān)測數(shù)據(jù)，自動生成趨勢圖（如感染率、耐藥菌檢出率變化）。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時啟動預(yù)警：某科室感染率連續(xù)2周高于基線值2倍；某病原體檢出率突然升高；消毒滅菌效果不達標(biāo)。感控部門需立即調(diào)查，分析危險因素（如手衛(wèi)生依從性下降、器械消毒不規(guī)范），制定整改措施。五、應(yīng)急處置流程（一）感染暴發(fā)處置1.報告流程科室發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例（如同一病原體、同一時間段、同一科室），立即報告感控科；感控科核實后，2小時內(nèi)報告分管領(lǐng)導(dǎo)及屬地衛(wèi)生健康部門。2.調(diào)查與控制成立調(diào)查組，明確病例定義（如發(fā)熱+肺炎+某病原體陽性），繪制流行曲線，追溯感染源（如污染器械、醫(yī)務(wù)人員手、環(huán)境）?？刂拼胧焊綦x患者、暫停相關(guān)診療操作、加強消毒（如終末消毒病房）、醫(yī)務(wù)人員強化防護、追蹤密切接觸者（如同病房患者、陪護）。3.總結(jié)與改進暴發(fā)終止后（連續(xù)2個最長潛伏期無新病例），分析原因，完善制度（如優(yōu)化消毒流程、加強人員培訓(xùn)），避免再次發(fā)生。（二）職業(yè)暴露應(yīng)急處置銳器傷、黏膜暴露后，按“局部處理→報告→評估→用藥→隨訪”流程處理（如HIV暴露后，24小時內(nèi)服用阻斷藥，隨訪6周、3月、6月）。發(fā)生群體性職業(yè)暴露（如批量針刺傷），立即啟動應(yīng)急預(yù)案，協(xié)調(diào)多部門（醫(yī)務(wù)、感控、藥劑）提供物資與技術(shù)支持。（三）物資儲備與管理儲備至少滿足30天使用量的防護用品（N95口罩、防護服、手套）、消毒用品（含氯消毒劑、手消液）、檢測試劑（如快速手消毒劑濃度試紙）。建立物資臺賬，定期檢查有效期，及時更新補充，確保應(yīng)急時“拿得出、用得上”。六、人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容新員工崗前培訓(xùn)：感控基礎(chǔ)知識（手衛(wèi)生、消毒隔離）、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理，考核合格后方可上崗。在職人員定期培訓(xùn)：每半年開展1次感控專題培訓(xùn)（如耐藥菌防控、新消毒技術(shù)），每年開展1次應(yīng)急演練（如感染暴發(fā)處置、職業(yè)暴露處理）。專項培訓(xùn)：針對重點科室（如ICU、手術(shù)室）、重點人群（如保潔員、實習(xí)生）開展定制化培訓(xùn)（如內(nèi)鏡清洗消毒流程、醫(yī)療廢物分類）。（二）考核與激勵考核方式：理論考試（選擇題、案例分析題）、操作考核（手衛(wèi)生、穿脫防護服、器械消毒），合格率需≥90%。激勵機制：將感控考核結(jié)果與績效考核、職稱晉升掛鉤；對感控工作突出的科室/個人給予表彰。七、監(jiān)督與持續(xù)改進（一）督查機制日常督查：感控人員每周抽查科室感控措施落實情況（如手衛(wèi)生依從性、消毒記錄），現(xiàn)場反饋問題，限期整改。專項督查：每季度開展“消毒滅菌質(zhì)量”“醫(yī)療廢物管理”等專項檢查，重點排查高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如內(nèi)鏡室、血透室）。聯(lián)合督查：醫(yī)務(wù)、護理、后勤等部門聯(lián)合開展“感控安全周”活動，多維度發(fā)現(xiàn)問題（如流程漏洞、物資不足）。（二）PDCA循環(huán)改進計劃（P）：根據(jù)督查結(jié)果，制定改進目標(biāo)（如手衛(wèi)生依從性從90%提升至95%）。執(zhí)行（D）：科室落實整改措施（如增設(shè)手消液、加強培訓(xùn)）。檢查（C）：感控部門復(fù)查整改效果，對比目標(biāo)值。處理（A）：將有效措施納入制度，無效措施重新分析原因，啟動下一輪PDCA。（三）質(zhì)量改進案例某科室MRSA感染率升高，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)“手衛(wèi)生依從性下降+器械消毒不規(guī)范”。整改措施：增設(shè)手消液、開展手衛(wèi)生競賽、優(yōu)化器械消毒流程。3個月后，MRSA感染率下降40%，措施固化為科室制度。附錄：常用技術(shù)規(guī)范與表單1.七步