婦科臨床診療指南及操作規(guī)范婦科疾病診療需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者個體特征制定個體化方案。臨床實踐中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范診療流程，注重病史采集的完整性、體格檢查的準(zhǔn)確性及輔助檢查的針對性，同時強化操作規(guī)范以保障醫(yī)療安全。以下從基礎(chǔ)評估、常見疾病診療及操作規(guī)范三方面系統(tǒng)闡述。一、基礎(chǔ)評估規(guī)范（一）病史采集病史采集是診斷的核心環(huán)節(jié)，需遵循“全面、細致、隱私保護”原則。主訴應(yīng)簡潔明確（如“經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長3個月”），現(xiàn)病史需詳細記錄癥狀起始時間、發(fā)展過程、伴隨癥狀及治療經(jīng)過，重點關(guān)注出血模式（周期長度、經(jīng)期天數(shù)、出血量）、疼痛性質(zhì)（部位、誘因、緩解方式）、異常分泌物特征（量、色、氣味）等。月經(jīng)史需記錄初潮年齡、周期（21-35天為正常范圍）、經(jīng)期（2-8天）、經(jīng)量（正常＜80ml，＞80ml為過多）、末次月經(jīng)時間（LMP）及異常出血與月經(jīng)周期的關(guān)系?；橛窇?yīng)包括婚姻狀況、孕產(chǎn)次（G/P）、分娩方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）、流產(chǎn)史（人工/自然）及避孕措施。既往史需涵蓋婦科手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除）、感染史（如性傳播疾?。?、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓＃┘八幬锸褂檬罚ㄓ绕涫切约に仡愃幬铮?。采集過程中需使用通俗易懂的語言，避免誘導(dǎo)性提問，保護患者隱私，建立信任關(guān)系。（二）體格檢查1.全身檢查：重點觀察貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白）、多毛（唇周、下頜、下腹中線）、痤瘡（提示高雄激素）、皮膚紫紋（庫欣綜合征）等體征，測量身高、體重并計算BMI（正常18.5-23.9），血壓（正常＜140/90mmHg）。2.婦科檢查：需在患者知情同意下進行，注意保暖及遮擋?；颊呷“螂捉厥?，暴露外陰后觀察外陰發(fā)育（有無畸形）、皮膚黏膜（有無紅腫、潰瘍、色素減退）、陰毛分布（女性型呈倒三角形）。使用一次性窺器（避免交叉感染）緩慢置入陰道，觀察陰道黏膜（有無充血、潰瘍）、分泌物（量、色、性狀）及宮頸（大小、形態(tài)、有無糜爛樣改變、息肉、接觸性出血）。雙合診檢查時，一手示指與中指置入陰道，另一手按壓下腹部，評估宮頸舉痛（提示盆腔炎癥或異位妊娠）、宮體位置（前位/后位）、大?。ㄕ?-7cm×4-5cm×2-3cm）、活動度（粘連時活動差）及壓痛；觸摸雙側(cè)附件區(qū)（正常無包塊，增厚或壓痛提示炎癥）。三合診用于評估子宮后壁、直腸子宮陷凹及骶韌帶情況（如子宮內(nèi)膜異位癥時骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)）。（三）輔助檢查選擇1.實驗室檢查：血常規(guī)（評估貧血程度）、凝血功能（排除凝血障礙性疾?。?、血β-HCG（鑒別妊娠相關(guān)疾病）、性激素（月經(jīng)第2-4天查基礎(chǔ)內(nèi)分泌，LH/FSH＞2提示PCOS）、甲狀腺功能（TSH異常影響月經(jīng)）、感染指標(biāo)（如支原體、衣原體、淋球菌檢測）。2.影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲（TVS）為首選，可清晰顯示子宮大小、內(nèi)膜厚度（增殖期3-8mm，分泌期8-14mm）、肌層回聲（肌瘤、腺肌癥）及卵巢（卵泡數(shù)目、囊腫性質(zhì)）；經(jīng)腹部超聲需膀胱充盈，適用于無性生活史者。MRI對子宮內(nèi)膜病變（如內(nèi)膜癌）、子宮腺肌癥及深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）的診斷價值更高。3.內(nèi)鏡檢查：宮腔鏡可直視宮腔形態(tài)（粘連、息肉、黏膜下肌瘤），定位取材（診斷內(nèi)膜病變準(zhǔn)確率＞90%）；腹腔鏡用于疑難盆腔包塊（如卵巢腫瘤）、慢性盆腔痛（內(nèi)異癥、粘連）的診斷及治療。4.病理檢查：宮頸細胞學(xué)（TCT）聯(lián)合HPV檢測為宮頸癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)，異常者需陰道鏡下活檢；子宮內(nèi)膜活檢（診刮或?qū)m腔鏡下取材）用于明確內(nèi)膜增生、癌變等。二、常見疾病診療要點（一）異常子宮出血（AUB）遵循PALM-COEIN分類（結(jié)構(gòu)性/非結(jié)構(gòu)性病因）。急性出血期以止血為首要目標(biāo)，長期管理需調(diào)整周期、預(yù)防復(fù)發(fā)。-結(jié)構(gòu)性病因（PALM）：-子宮內(nèi)膜息肉（P）：超聲提示內(nèi)膜局限性增厚或團塊，宮腔鏡下切除為首選，術(shù)后復(fù)發(fā)率約30%，可放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）預(yù)防。-子宮腺肌?。ˋ）：典型表現(xiàn)為經(jīng)量多、進行性痛經(jīng)，超聲顯示肌層回聲不均、內(nèi)膜線偏移。治療需個體化：無生育需求者可選用LNG-IUS或GnRH-a；有生育需求者予病灶剔除術(shù)，術(shù)后需避孕6-12個月。-子宮肌瘤（L）：黏膜下肌瘤（I型、II型）是AUB的主要原因，宮腔鏡下電切術(shù)為首選；肌壁間肌瘤（直徑＞5cm）或多發(fā)肌瘤可考慮腹腔鏡剔除或子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）。-惡性腫瘤及增生（M）：內(nèi)膜不典型增生及內(nèi)膜癌需結(jié)合年齡、生育需求選擇治療：年輕有生育需求者可試用大劑量孕激素（如甲地孕酮200-400mg/d），每3個月診刮評估；無生育需求者行全子宮+雙附件切除術(shù)。-非結(jié)構(gòu)性病因（COEIN）：-排卵障礙（O）：常見于PCOS、圍絕經(jīng)期，表現(xiàn)為周期不規(guī)律、經(jīng)期延長。止血首選性激素：急性出血可用結(jié)合雌激素2.5mgq6h，血止后遞減；青春期患者調(diào)整周期首選口服短效避孕藥（如屈螺酮炔雌醇），圍絕經(jīng)期可周期性使用孕激素（如地屈孕酮10mgbid×10天）。-子宮內(nèi)膜局部異常（E）：排除其他病因后診斷，可試用LNG-IUS或氨甲環(huán)酸（1gtid×5天）減少經(jīng)量。-凝血功能障礙（I）：需血液科會診，補充凝血因子（如血小板減少者輸注血小板），同時予激素止血。-醫(yī)源性（N）：如服用抗凝藥（華法林）或放置IUD后出血，可調(diào)整藥物劑量或更換IUD類型（如含藥IUD）。（二）盆腔炎性疾?。≒ID）早期診斷、足量足療程抗生素治療是關(guān)鍵，需覆蓋淋球菌、衣原體及厭氧菌。-診斷標(biāo)準(zhǔn)：最低標(biāo)準(zhǔn)（宮頸舉痛或子宮/附件壓痛）+附加標(biāo)準(zhǔn)（體溫＞38.3℃、宮頸黏液膿性分泌物、白細胞升高）+特異標(biāo)準(zhǔn)（腹腔鏡見輸卵管充血、分泌物培養(yǎng)陽性）。-治療方案：門診治療首選頭孢曲松250mgim單次+多西環(huán)素100mgbid×14天±甲硝唑500mgbid×14天；住院治療予靜脈抗生素（如頭孢西丁2gq6h+多西環(huán)素100mgbid），癥狀改善后改口服完成14天療程。-注意事項：治療期間禁止性生活，性伴侶需同步檢查治療，治療后72小時評估療效（無效需調(diào)整方案），隨訪3個月以預(yù)防后遺癥（如輸卵管性不孕、慢性盆腔痛）。（三）子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）以“疼痛+不孕”為核心癥狀，需結(jié)合臨床、影像及腹腔鏡診斷，治療遵循“階梯化、個體化”原則。-藥物治療：一線藥物為口服避孕藥（抑制排卵，緩解疼痛）、孕激素（如地諾孕素2mgqd）及GnRH-a（亮丙瑞林3.75mgq28d，反向添加雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松）。-手術(shù)治療：適用于藥物無效的巧克力囊腫（直徑＞4cm）、深部浸潤病灶（如直腸陰道隔結(jié)節(jié)）及合并不孕者。腹腔鏡為首選術(shù)式，強調(diào)“徹底切除病灶、恢復(fù)解剖”，術(shù)后聯(lián)合藥物治療（如GnRH-a3-6針）預(yù)防復(fù)發(fā)。-不孕管理：輕度內(nèi)異癥建議自然試孕或促排卵+指導(dǎo)同房；中重度或術(shù)后未孕者推薦輔助生殖技術(shù)（IVF-ET）。（四）宮頸病變-篩查與診斷：21-29歲女性每3年查TCT；30-65歲每5年查TCT+HPV（聯(lián)合篩查）。TCT異常（ASC-US及以上）或HPV高危型陽性需行陰道鏡檢查，鏡下異常區(qū)域取活檢（至少4點），必要時宮頸管搔刮（ECC）。-處理原則：-CIN1（LSIL）：60%可自然消退，建議12個月后復(fù)查TCT+HPV。-CIN2/CIN3（HSIL）：需治療，首選宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP），切除范圍需包括病灶外3-5mm，深度宮頸管20mm（未生育者可適當(dāng)減少）。術(shù)后6個月、12個月復(fù)查TCT+HPV，持續(xù)異常需再次評估。-宮頸癌（鱗癌/腺癌）：IA1期可行宮頸錐切（保留生育功能）；IB1期及以上行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后根據(jù)高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性）補充放化療。（五）妊娠相關(guān)疾病-早期自然流產(chǎn)：超聲提示宮內(nèi)妊娠囊（GS）直徑＞25mm無胎芽或胎芽＞7mm無胎心為胚胎停育，需終止妊娠。不全流產(chǎn)伴活動性出血需急診清宮；完全流產(chǎn)可觀察，無需干預(yù)。清宮術(shù)需嚴(yán)格無菌操作，負壓吸引壓力控制在400-500mmHg，避免過度搔刮（預(yù)防宮腔粘連）。-異位妊娠：血β-HCG＜2000IU/L、包塊直徑＜3cm、無腹腔內(nèi)出血可行甲氨蝶呤（MTX）治療（50mg/m2單次肌注）；β-HCG持續(xù)升高或包塊＞4cm需手術(shù)（腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)或切除術(shù)）。術(shù)后監(jiān)測β-HCG至正常（通常需3-4周），警惕持續(xù)性異位妊娠（發(fā)生率約5%）。三、常見操作規(guī)范（一）診斷性刮宮（診刮）-適應(yīng)癥：異常子宮出血（排除內(nèi)膜病變）、不全流產(chǎn)（止血+清除殘留）、閉經(jīng)（了解內(nèi)膜狀態(tài)）。-操作步驟：排空膀胱，消毒外陰陰道，暴露宮頸，探宮腔深度（正常6-10cm），用刮匙自宮底向?qū)m頸內(nèi)口順序搔刮，注意兩側(cè)宮角（易漏刮）。懷疑內(nèi)膜癌時先刮宮頸管（ECC），再刮宮腔（分段診刮）。-注意事項：哺乳期、絕經(jīng)后子宮需警惕子宮穿孔（可在超聲引導(dǎo)下操作）；術(shù)后禁盆浴及性生活2周，預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛0.25gbid×3天）。（二）宮腔鏡檢查及手術(shù)-術(shù)前準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈3-7天（內(nèi)膜薄，視野清晰），排除急性生殖道感染（白帶常規(guī)正常），無性生活3天。-操作規(guī)范：膨?qū)m介質(zhì)首選生理鹽水（壓力80-120mmHg），觀察順序：宮頸管、宮腔四壁、雙側(cè)宮角及輸卵管開口。手術(shù)（如息肉切除）需使用電切環(huán)，功率設(shè)置：切割50-70W，凝固30-50W，避免過度電凝（損傷內(nèi)膜）。-術(shù)后處理：少量陰道出血1-2周屬正常，出血量多需急診就診；術(shù)后1個月復(fù)查超聲（評估宮腔形態(tài)）。（三）LEEP術(shù)-適應(yīng)癥：HSIL（CIN2/CIN3）、宮頸活檢不除外浸潤癌（需明確病變范圍）。-操作要點：標(biāo)記病變范圍（碘染或醋酸白試驗），電刀功率40-60W，切除深度：宮頸表面病變＞7mm，頸管病變＞15mm（未生育者控制在10mm內(nèi)）。術(shù)后創(chuàng)面予止血球或云南白藥壓迫，標(biāo)本需標(biāo)記切緣（送病理明確是否完整切除）。-并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后出血多發(fā)生在脫痂期（術(shù)后10-14天），避免劇烈活動；感染發(fā)生率＜5%，可口服抗生素（如甲硝唑0.4gtid×3天）。四、質(zhì)量控制與安全管理臨床診療中需嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，疑難病例需多學(xué)科會診（MDT），涉及手術(shù)治療時需進行術(shù)前討論（評估手術(shù)指征、風(fēng)險及替