宮頸病變指南2024版宮頸病變是女性生殖系統(tǒng)常見的健康問題，主要指宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia,CIN）及宮頸癌前病變，其發(fā)生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染密切相關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入和篩查技術(shù)的進(jìn)步，2024年針對宮頸病變的管理策略更強調(diào)“早篩查、早診斷、精準(zhǔn)治療、全程管理”的核心理念，旨在降低宮頸癌發(fā)生率，改善患者預(yù)后。以下從定義與分級、病因與風(fēng)險因素、篩查策略、診斷流程、治療選擇及長期管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、宮頸病變的定義與分級宮頸病變是一組以宮頸上皮細(xì)胞異常增生為特征的病變，屬于宮頸癌的前驅(qū)階段。根據(jù)組織學(xué)形態(tài)和細(xì)胞異型程度，目前國際通用的分級標(biāo)準(zhǔn)為2021年世界衛(wèi)生組織（WHO）更新的分類體系，將宮頸鱗狀上皮病變分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL，對應(yīng)原CIN1）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL，包含原CIN2、CIN3及原位癌）。其中，LSIL多由低危型或高危型HPV急性感染引起，約60%可自然消退；HSIL則被視為“真正的癌前病變”，若未及時干預(yù)，約20%會在10年內(nèi)進(jìn)展為浸潤性宮頸癌。腺上皮病變相對少見，主要包括宮頸腺上皮內(nèi)瘤變（AIS），其惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險高于鱗狀上皮病變，且早期診斷難度較大，需結(jié)合組織學(xué)、免疫組化（如p16、Ki-67）及分子檢測綜合判斷。二、病因與風(fēng)險因素宮頸病變的核心致病因素是高危型HPV的持續(xù)感染。目前已明確的高危型HPV約14種，其中HPV16、18型與70%以上的宮頸癌相關(guān)，HPV31、33、45、52、58型等次之。HPV感染后，多數(shù)為“一過性感染”（約90%在2年內(nèi)被免疫系統(tǒng)清除），僅5%-10%發(fā)展為持續(xù)感染（超過2年），進(jìn)而可能導(dǎo)致宮頸上皮細(xì)胞異常增生。除HPV感染外，以下因素會增加宮頸病變風(fēng)險：1.免疫狀態(tài)：HIV感染、器官移植術(shù)后、長期使用免疫抑制劑等導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下時，HPV清除能力下降，病變進(jìn)展風(fēng)險顯著升高。2.行為因素：初次性生活年齡過早（＜16歲）、多個性伴侶、吸煙（尼古丁代謝產(chǎn)物可損傷宮頸上皮）、多孕多產(chǎn)（分娩次數(shù)≥4次）等。3.微生物環(huán)境：陰道微生態(tài)失衡（如細(xì)菌性陰道?。┛赡芷茐膶m頸局部防御屏障，促進(jìn)HPV持續(xù)感染。4.遺傳易感性：部分人群因HLA基因型（如HLA-DQB10301）差異，對HPV感染的免疫應(yīng)答較弱，更易發(fā)生病變進(jìn)展。三、篩查策略：從“機會性篩查”到“精準(zhǔn)分層”2024年宮頸病變篩查指南強調(diào)“基于風(fēng)險分層”的個體化策略，核心目標(biāo)是提高篩查效率，減少過度診療。（一）篩查起始與終止年齡-普通女性：起始篩查年齡為25歲（原指南為21歲），基于研究顯示25歲以下女性HPV感染率高但自然消退率也高，過早篩查易導(dǎo)致不必要的干預(yù)；終止篩查年齡為65歲，前提是過去10年內(nèi)有3次連續(xù)陰性的細(xì)胞學(xué)檢查或2次連續(xù)陰性的HPV檢測（最近1次在5年內(nèi)）。-高風(fēng)險人群：包括HIV感染者、免疫抑制者、有宮頸病變治療史或?qū)m頸癌家族史者，起始篩查年齡提前至21歲，終止年齡延長至70歲（需結(jié)合個體健康狀況評估）。（二）篩查方法與間隔1.首選方案：高危型HPV檢測（初篩）。HPV檢測靈敏度（約95%）高于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)（TCT，約85%），且可直接反映致癌風(fēng)險。初篩HPV陰性者，每5年復(fù)查1次；HPV陽性者需進(jìn)一步分流。2.聯(lián)合篩查：HPV檢測+TCT（細(xì)胞學(xué)）。適用于對單一HPV檢測結(jié)果存疑或基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備限制的情況。聯(lián)合陰性者，每5年復(fù)查；任一陽性需轉(zhuǎn)診陰道鏡。3.細(xì)胞學(xué)初篩：僅作為HPV檢測不可及時的替代方案，單獨TCT陰性者每3年復(fù)查。（三）特殊人群的篩查調(diào)整-妊娠期女性：妊娠期不建議常規(guī)篩查，但妊娠前未篩查者可在孕早期完成；若孕期篩查發(fā)現(xiàn)異常（如HPV陽性或TCT異常），優(yōu)先行陰道鏡檢查（避免宮頸活檢），產(chǎn)后6-8周復(fù)查。-子宮切除術(shù)后女性：若因良性疾病切除子宮（保留宮頸），仍需按常規(guī)篩查；若因?qū)m頸病變或?qū)m頸癌切除子宮（無宮頸殘留），無需繼續(xù)篩查。四、診斷流程：從初篩異常到病理確診初篩異常（HPV陽性或TCT異常）需進(jìn)入規(guī)范的診斷流程，核心是通過陰道鏡檢查和宮頸活檢明確病變性質(zhì)。（一）初篩異常的分流處理-HPV陽性/TCT陰性：若為HPV16/18型陽性，直接轉(zhuǎn)診陰道鏡；若為其他高危型HPV陽性，可選擇12個月后復(fù)查HPV+TCT，或立即行p16/Ki-67雙染檢測（陽性者轉(zhuǎn)診陰道鏡）。-TCT異常（LSIL及以上）：無論HPV結(jié)果如何，均需轉(zhuǎn)診陰道鏡。-非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）：若HPV陽性，轉(zhuǎn)診陰道鏡；若HPV陰性，6-12個月后復(fù)查TCT。（二）陰道鏡檢查與活檢陰道鏡是評估宮頸病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過醋酸試驗和碘試驗識別異常區(qū)域（如醋酸白上皮、鑲嵌、點狀血管），指導(dǎo)精準(zhǔn)活檢。檢查需在月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行，避免經(jīng)期或急性生殖道感染時操作。對于肉眼可見的宮頸病變（如菜花樣增生）、HPV16型陽性或TCT提示HSIL者，需行宮頸管搔刮（ECC）以排除宮頸管內(nèi)病變。（三）病理診斷與分級宮頸活檢標(biāo)本需經(jīng)規(guī)范的組織學(xué)處理，結(jié)合p16免疫組化染色提高診斷準(zhǔn)確性：-LSIL（CIN1）：p16陰性或僅表層陽性，Ki-67增殖指數(shù)＜25%；-HSIL（CIN2/CIN3）：p16彌漫陽性（全層或上2/3層），Ki-67增殖指數(shù)≥25%；-若活檢提示AIS，需進(jìn)一步評估病變范圍（如宮頸錐切）以排除浸潤性腺癌。五、治療選擇：基于病變級別與患者需求的個體化方案治療目標(biāo)是清除病變、阻斷進(jìn)展，同時盡量保留宮頸功能（如生育能力）。治療方式的選擇需綜合考慮病變級別、患者年齡、生育需求及隨訪依從性。（一）LSIL（CIN1）的管理LSIL以觀察為主，約60%可在2年內(nèi)自然消退。管理策略包括：-每6-12個月復(fù)查HPV+TCT，持續(xù)2年；若2年后仍未消退或進(jìn)展為HSIL，考慮治療；-對于年齡＜25歲女性，因自然消退率更高（約80%），可延長隨訪間隔至12-24個月；-合并HIV感染或免疫抑制者，需縮短隨訪間隔（每6個月），若1年內(nèi)未消退建議治療。（二）HSIL（CIN2/CIN3）的治療HSIL需積極干預(yù)，治療方式包括消融治療和切除治療：1.消融治療：適用于病變局限、陰道鏡檢查充分（可見全部轉(zhuǎn)化區(qū)）、無宮頸管受累的患者。常用方法為冷凍治療（-196℃液氮）或激光消融（CO?激光），優(yōu)點是操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快，但無法獲取完整病理標(biāo)本（可能遺漏浸潤癌），故治療前需排除浸潤性病變。2.切除治療：為HSIL的首選治療，包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)（CKC）。LEEP操作便捷（門診可完成）、止血效果好，適用于大多數(shù)病例；CKC切除深度更可控（3-25px），適合病變范圍廣、宮頸管受累或需要更精確病理評估的患者。術(shù)后需評估切緣狀態(tài)：切緣陽性者，約20%會在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，需加強隨訪或二次手術(shù)。（三）AIS的處理AIS惡性潛能高，推薦行宮頸錐切術(shù)（優(yōu)先CKC）以明確病變范圍。若錐切術(shù)后切緣陰性且無浸潤癌證據(jù)，有生育需求者可密切隨訪（每3-6個月復(fù)查TCT+HPV+陰道鏡）；無生育需求者可考慮子宮切除術(shù)（需結(jié)合患者意愿）。（四）特殊人群的治療調(diào)整-妊娠期HSIL：若陰道鏡檢查充分且無浸潤癌證據(jù)，可推遲治療至產(chǎn)后6-8周（孕期進(jìn)展風(fēng)險低）；若高度懷疑浸潤癌，需及時活檢明確診斷。-青春期女性（＜21歲）：HSIL自然消退率約50%，建議以隨訪為主（每6個月陰道鏡+TCT），僅在病變持續(xù)2年或進(jìn)展時考慮治療。六、長期管理：從治療到康復(fù)的全程干預(yù)宮頸病變治療后需規(guī)范隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新發(fā)病變。同時，針對HPV感染的管理和健康行為干預(yù)是降低再發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵。（一）治療后隨訪-切除術(shù)后隨訪：術(shù)后6個月復(fù)查HPV+TCT，若陰性，12個月后再次復(fù)查；若持續(xù)陰性，后續(xù)按常規(guī)篩查間隔（每3-5年）隨訪；若HPV陽性或TCT異常，轉(zhuǎn)診陰道鏡。-消融術(shù)后隨訪：因無法評估切緣，需更嚴(yán)格隨訪（術(shù)后3個月、6個月、12個月連續(xù)復(fù)查HPV+TCT）。（二）HPV感染的管理對于未發(fā)生病變的HPV感染者（尤其是高危型），需通過增強免疫力促進(jìn)病毒清除：-生活方式干預(yù)：戒煙（吸煙可降低局部免疫力）、均衡飲食（補充維生素A、C、E及鋅）、規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度運動）、避免熬夜（保證7-8小時睡眠）；-免疫調(diào)節(jié)治療：僅推薦用于持續(xù)性感染且合并LSIL者（如局部使用干擾素、瑞貝生等，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，證據(jù)等級為B級）；-避免交叉感染：治療期間使用安全套，性伴侶無需常規(guī)篩查（男性HPV感染多為自限性）。（三）宮頸癌預(yù)防的“三級防線”1.一級預(yù)防：HPV疫苗接種。2024年指南推薦：-二價疫苗（覆蓋HPV16/18）：9-45歲女性；-四價疫苗（HPV6/11/16/18）：9-45歲女性（可預(yù)防尖銳濕疣）；-九價疫苗（HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58）：9-45歲女性（覆蓋90%宮頸癌相關(guān)型別）。接種程序為0、1、6月（二價）或0、2、6月（四價/九價），需完成全程接種以獲得最佳保護(hù)。2.二級預(yù)防：規(guī)范篩查（如前所述），實現(xiàn)病變早發(fā)現(xiàn)、早治療。3.三級預(yù)防：對已確診宮頸癌的患