喉的杓狀軟骨部、杓間區(qū)、杓會(huì)厭襞等聲門上區(qū)后半部病變的病例在臨床上少見(jiàn)。

過(guò)去的手術(shù)徑路舌骨上咽開(kāi)術(shù)會(huì)厭遮擋,妨礙手術(shù)操作喉裂開(kāi)術(shù)位置深,操作不便,術(shù)后粘連或喉蹼

1989年起，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采用橫斷會(huì)厭切開(kāi)喉咽的手術(shù)徑路，至今做了12例，獲得良好的手術(shù)效果，經(jīng)隨訪證實(shí)該手術(shù)徑路無(wú)損于任何喉功能。橫斷會(huì)厭圖1.經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)橫斷會(huì)厭徑路之解剖冠、矢位模式圖冠狀位矢狀位

材料和方法

㈠動(dòng)物試驗(yàn)為了將該手術(shù)徑路準(zhǔn)確成功地應(yīng)用于臨床，我們?cè)缭?989年5月選大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心的實(shí)驗(yàn)狗２只，在全麻下，先行前置性氣管切開(kāi)術(shù)，然后橫斷會(huì)厭進(jìn)入喉咽，見(jiàn)喉的聲門上區(qū)后半部解剖結(jié)構(gòu)暴露清晰。模擬切除部分披裂粘膜及軟組織后將切緣縫合，再吻合會(huì)厭舌面粘膜，手術(shù)操作便利。術(shù)后第二天，試堵管觀察呼吸通暢，試經(jīng)口進(jìn)食無(wú)嗆咳，狗吠聲無(wú)嘶啞，手術(shù)切口一期愈合，連續(xù)觀察兩周，均無(wú)異常，均獲成功。

㈡臨床應(yīng)用

于1989年12月在國(guó)內(nèi)首先采用經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)治療１例左披裂混合瘤病人成功，以后不斷擴(kuò)大病例數(shù)，對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行隨訪，至今已做了12例，隨訪3年～１2年，所有病人均存活，而且喉功能正常。

㈢手術(shù)方法手術(shù)在全麻或局麻下進(jìn)行，是否先行氣管切開(kāi)可根據(jù)病變大小和患者具體身體狀況而定。切口沿舌骨下皮膚紋理橫行切開(kāi)皮膚及頸闊肌。切斷舌骨下諸肌及中斷舌骨，或?qū)⑸喙钦屑魯嘞騼蓚?cè)牽開(kāi)。暴露會(huì)厭前隙，在甲狀軟骨上緣水平，橫行切斷會(huì)厭軟骨進(jìn)入喉咽腔，向兩側(cè)續(xù)延切開(kāi)應(yīng)根據(jù)病變部位和病變大小從會(huì)厭襞可切至梨狀窩外側(cè)壁。注意分離和結(jié)扎喉上動(dòng)脈。充分暴露病變將其徹底清除后縫合切緣。將會(huì)厭回位，縫合舌面粘膜及兩側(cè)粘膜以封閉喉咽腔，將舌骨回位，縫合兩側(cè)舌骨上下諸肌，再逐層縫合至皮膚，加壓包扎。術(shù)后６天拆線同時(shí)拔除鼻飼，一周可堵管并拔除氣管套管。圖2.按過(guò)去手術(shù)徑路經(jīng)舌骨上咽切開(kāi)術(shù)的方法繞過(guò)會(huì)厭進(jìn)入喉咽，遮擋術(shù)野，操作不便圖3.平野實(shí)（Hirano）經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)的手術(shù)徑路在甲狀軟骨上緣上1.5厘米處橫斷會(huì)厭。

(日本耳鼻喉科會(huì)報(bào)1984,87:603)圖4.頸前舌骨下皮膚橫切口圖5.經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)時(shí)橫切會(huì)厭及喉面粘膜的部位

結(jié)果為了使該手術(shù)徑路準(zhǔn)確應(yīng)用于臨床，先做了動(dòng)物試驗(yàn)，獲得了成功。試驗(yàn)證明：經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)手術(shù)徑路可清晰暴露喉的聲門上區(qū)后半部解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)操作便利。從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索查閱來(lái)看，經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)治療聲門上區(qū)后半部病變的手術(shù)徑路，僅有日本Hirano曾報(bào)道做過(guò)３例，以后在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均未見(jiàn)報(bào)道。為了使該手術(shù)徑路更有利于手術(shù)者操作，暴露病變更充分及利于推廣，我們改進(jìn)了Hirano方法，使橫斷會(huì)厭更貼近甲狀軟骨上緣，使手術(shù)式操作步驟規(guī)范化、易掌握和簡(jiǎn)便。1989年以來(lái)，成功地做了12例聲門上區(qū)后半部各種病變的病人。手術(shù)實(shí)踐證明，經(jīng)會(huì)厭切開(kāi)的手術(shù)徑路既能克服舌骨上咽切開(kāi)術(shù)或喉裂開(kāi)術(shù)存在的不足,又能充分暴露術(shù)野，手術(shù)操作準(zhǔn)確易行，術(shù)中無(wú)損于喉功能,且無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)術(shù)后隨訪,所有病人喉功能正常。因此，經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)可以作為處理聲門上區(qū)后半部病變的手術(shù)徑路之一。

討論因會(huì)厭在喉功能方面起著重要的作用，過(guò)去總有人擔(dān)心橫斷會(huì)厭能否影響喉功能。因此以往治療聲門上區(qū)后半部病變的手術(shù)徑路多數(shù)采用舌骨上咽切開(kāi)術(shù)或喉裂開(kāi)術(shù)。但是，上述術(shù)式畢竟存在著操作不便和術(shù)后并發(fā)癥等不足，我們?cè)贖irano術(shù)式的啟發(fā)下，做了２只狗喉的試驗(yàn)，用于臨床實(shí)踐后證明：經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)既有利于暴露視野，便于清除病變，又不影響喉的所有功能。實(shí)踐中，我們對(duì)Hirano術(shù)式作了相應(yīng)的改進(jìn)，使橫斷會(huì)厭的位置更接近甲狀軟骨上緣，該處出血少，深度淺，便于操作，術(shù)后會(huì)厭回位縫合便于對(duì)位。經(jīng)會(huì)厭喉咽切開(kāi)術(shù)治療聲門上區(qū)后半部病變的手術(shù)徑路具備以下優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)進(jìn)路簡(jiǎn)便，術(shù)野暴露充分。2.對(duì)聲門上區(qū)后半部病變切除的操作較容易。3.縫合修復(fù)的操作準(zhǔn)確易行，不損傷任何喉功能。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。目前，手術(shù)適應(yīng)證仍局限于聲門上區(qū)后半部的良性病變和部分瘢痕狹窄，很大程度地限制了手術(shù)病例數(shù)的拓寬。如果將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展到局限性惡性腫瘤切除和各種成形手術(shù)，那就更有進(jìn)一步推廣應(yīng)用價(jià)值。圖9.喉乳頭狀瘤病人術(shù)前正面照片圖10.喉乳頭狀瘤病人術(shù)后

頸前切口愈合正面照片圖11.頸前舌骨與甲狀軟骨上緣間的

皮膚橫切口,在頸前正中斷舌骨圖12.緊貼甲狀軟骨上緣橫斷會(huì)厭進(jìn)入喉咽腔，該部位橫斷會(huì)厭手術(shù)深度淺,出血少，便于操作，術(shù)后會(huì)厭回位縫合便于對(duì)位圖13.在甲狀軟骨上緣水平橫斷會(huì)厭軟骨后

可清楚暴露出右室?guī)媳砻娴暮砣轭^

狀瘤的清晰形態(tài),便于徹底切除之圖14.手術(shù)中暴露病