急診病歷書寫規(guī)范總結(jié)2026目錄contents01一、法律地位與核心原則02二、急診病歷核心要素03三、特殊書寫要求04四、特殊情況書寫要點一、法律地位與核心原則（一）法律屬性法律依據(jù)未及時書寫的后果急診病歷的證據(jù)作用《民法典》第1222條和《門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定（試行）》是急診病歷書寫的法律依據(jù)，確保了病歷的法律效力。如果急診病歷未能及時書寫或存在隱匿、篡改情況，可直接推定為醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，這對醫(yī)療糾紛的處理有直接影響。在醫(yī)療糾紛中，急診病歷作為關(guān)鍵證據(jù)，其完整性和準確性對判定醫(yī)療行為是否合規(guī)至關(guān)重要，直接關(guān)系到法律責任的認定?？陀^真實及時高效完整規(guī)范急診病歷必須基于事實，避免主觀臆斷，確保記錄的真實性和準確性。急診病歷書寫要迅速響應(yīng)急診節(jié)奏，保證信息的時效性，以支持緊急醫(yī)療決策。急診病歷應(yīng)全面覆蓋所有關(guān)鍵信息，并符合規(guī)范要求，無遺漏重要細節(jié)，確保法律及醫(yī)療安全。（二）書寫原則二、急診病歷核心要素急診病歷中需包含患者的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址和聯(lián)系電話等基本信息，以及藥物過敏史?；颊呋拘畔⒌谋貍漤椖考痹\病歷應(yīng)詳細記錄患者的就診時間（精確到分鐘），并注明其到達急診科的方式，如步行、輪椅或急救車。就診時間與到達方式記錄在急診病歷中，藥物過敏史需用紅色標注，以突出其重要性并提醒醫(yī)護人員注意避免使用相關(guān)藥物。藥物過敏史的標注方法（一）患者基本信息010203簡潔聚焦突出緊急性多主訴的處理主訴應(yīng)簡明扼要，不超過20字，直接突出急診的“急、重”特點，避免包含診斷結(jié)論。在描述主訴時，應(yīng)強調(diào)癥狀的突發(fā)性和嚴重程度，如使用“突發(fā)”、“伴大汗”等詞匯。當有多個主訴時，應(yīng)優(yōu)先記錄最緊急的癥狀為主訴，其他作為伴隨癥狀，確保信息的核心突出。（二）主訴（三）現(xiàn)病史起病時間與地點癥狀描述診療經(jīng)過與變化記錄患者發(fā)病的具體時間和地點，幫助醫(yī)生了解病情發(fā)展的背景。詳細描述患者的癥狀部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，為診斷提供重要線索。記錄患者的診療過程及病情的動態(tài)變化，反映治療的及時性和有效性。01.02.03.既往史應(yīng)詳細記錄與當前病情相關(guān)的慢性病、手術(shù)史及藥物過敏史，包括具體藥物和反應(yīng)。若既往史信息非患者本人提供，需明確注明來源如“患者家屬訴”，確保信息準確性。記錄患者最近使用的藥物，包括劑量和頻率，以評估其對當前病情可能的影響。記錄重點信息標注近期用藥（四）既往史010203優(yōu)先記錄體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓和血氧飽和度等關(guān)鍵指標。根據(jù)主訴進行針對性的體格檢查，如胸痛患者需詳細檢查心肺功能。具體記錄檢查結(jié)果，避免使用“呼吸急促”等模糊詞匯，應(yīng)明確數(shù)值或具體表現(xiàn)。生命體征記錄重點系統(tǒng)檢查避免模糊描述（五）體格檢查急診病歷中，輔助檢查應(yīng)遵循急查原則，確保檢查結(jié)果快速獲取并及時報告。對于急診患者進行的輔助檢查，必須迅速將結(jié)果報告給醫(yī)生，以便及時作出診療決策。記錄輔助檢查結(jié)果時，不僅要注明檢查項目和具體結(jié)果，還需包括報告時間，確保信息的完整性和準確性。急查原則快報要求詳錄細節(jié)（六）輔助檢查010203初步診斷應(yīng)使用《疾病分類與代碼國家臨床版》中的標準名稱，確保診斷的規(guī)范性和一致性。初步診斷需明確主要診斷（危及生命）和次要診斷（伴隨疾?。凑罩匾赃M行排序。對于暫時無法確定的診斷，應(yīng)標注“？”號，以反映診斷過程的不確定性和進一步檢查的必要性。使用標準名稱主次診斷排序標注不確定診斷（七）初步診斷010203時間節(jié)點記錄具體措施描述治療反應(yīng)觀察詳細記錄診療措施實施的具體時間，確保治療過程的時效性和可追溯性。清晰描述采取的治療措施，包括藥物名稱、劑量及使用方法，以便于后續(xù)評估和復核。記錄患者對治療措施的反應(yīng)，如癥狀緩解情況或不良反應(yīng)，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（八）診療措施（九）病情告知明確告知患者或家屬當前病情的嚴重性，包括可能的并發(fā)癥和預后。詳細闡述擬采取的治療措施、預期效果及治療過程中可能出現(xiàn)的風險。在告知病情后，確?；颊呋蚱浜戏ù沓浞掷斫獠⑼庵委煼桨?，并簽署相關(guān)文件。病情嚴重程度告知診療方案及風險說明知情同意與簽字確認（十）醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名需手寫或電子，清晰可辨，注明職稱與書寫時間（精確到分鐘）。簽名要求實習醫(yī)師書寫病歷需上級醫(yī)師審核簽名，確保信息準確無誤。審核機制醫(yī)師簽名代表對病歷內(nèi)容的確認和負責，是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)。責任歸屬三、特殊書寫要求搶救記錄的時效性普通急診病歷的時效要求首次病程與入院記錄的時限搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄，并注明“搶救記錄”及補記時間?；颊唠x開急診科前需完成病歷書寫，包括出院、轉(zhuǎn)院或死亡情況。首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時內(nèi)完成，而入院記錄則需在24小時內(nèi)完成。（一）時效性要求123（二）準確性與規(guī)范性生命體征、用藥劑量等避免使用模糊表述，如“約”“大概”，確保信息的準確性。使用醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰，語句通順，避免使用非專業(yè)或模糊詞匯，以提升病歷的專業(yè)性和可讀性。錯字劃雙線保留原記錄，注明修改時間及修改人，嚴禁刮、粘、涂，確保病歷的完整性和可追溯性。數(shù)據(jù)精確性用詞規(guī)范性修改規(guī)范性010203信息全面性數(shù)據(jù)精確性修改與保留原記錄急診病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等全要素，確保關(guān)鍵信息不遺漏。生命體征、用藥劑量等數(shù)據(jù)應(yīng)避免使用“約”“大概”等模糊表述，確保記錄的準確性和規(guī)范性。錯字劃雙線保留原記錄，并注明修改時間及修改人，嚴禁刮、粘、涂，以維護病歷的完整性和可追溯性。（三）完整性要求四、特殊情況書寫要點01（一）無名氏患者詳細記錄無名氏患者被發(fā)現(xiàn)的具體時間和地點，有助于追蹤和了解患者的初步情況。記錄發(fā)現(xiàn)時間與地點02準確描述無名氏患者的外貌特征，如年齡、性別、衣著等，為后續(xù)識別提供線索。描述體貌特征03給予患者一個臨時編號，并記錄采取的初步處置措施，確保在緊急情況下能快速響應(yīng)和處理。臨時編號及處置措施010203記錄患者睜眼、語言和運動反應(yīng)，評估意識狀態(tài)。GCS評分記錄詳細記錄患者的其他生理和病理體征。伴隨體征記錄詢問家屬關(guān)于患者意識障礙的可能原因?？赡苷T因詢問（二）意識障礙患者010203搶救記錄的必備要素搶救過程中的詳細記錄搶救結(jié)束后的補記要求包括搶救時間、地點、人員、具體搶救措施、病情變化、搶救結(jié)果、家屬告知情況。需詳細記錄搶救過程中采取的具體措施，包括用藥情況，以及病情的變化和最終的搶救結(jié)果。搶救結(jié)束后應(yīng)在6小時內(nèi)完成搶救記錄，并注明補記時間，確保信息的時效性和完整性。（三）