202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：燒傷外科修復(fù)課件01PARTONE前言前言站在燒傷科的治療室里，消毒水的氣味混著濕潤的敷料味鉆進(jìn)鼻腔，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲像心跳般規(guī)律。我望著治療臺(tái)上那個(gè)因疼痛而蜷縮的身影——這是我從業(yè)第8年里再熟悉不過的場景，卻依然會(huì)在某一刻被擊中：燒傷，從來不是簡單的“皮膚破損”，它是一場從體表到身心的“戰(zhàn)爭”。記得剛?cè)肟茣r(shí)，帶教老師握著我的手說：“燒傷修復(fù)是外科的‘精細(xì)活’，但更重要的是‘人心活’。”這些年見過火焰燒傷的建筑工人、熱液燙傷的孩童、電擊傷的維修師傅……他們的創(chuàng)面形態(tài)各異，卻都藏著相似的掙扎：焦痂下的組織在無聲潰爛，滲液浸透的床單是晝夜的折磨，鏡子里陌生的面容讓自尊碎成渣。而我們的工作，就是用專業(yè)托起希望——從評(píng)估每一寸創(chuàng)面的深度，到計(jì)算每一滴補(bǔ)液的速度；從處理每一次換藥的疼痛，到重建患者對(duì)生活的勇氣。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享燒傷外科修復(fù)護(hù)理的全流程。這不是照本宣科的“技術(shù)手冊(cè)”，而是一場關(guān)于“修復(fù)”的雙向奔赴：我們修復(fù)患者的身體，患者修復(fù)我們對(duì)職業(yè)的信仰。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年7月，急診送來了42歲的張師傅。他是工地的電氣焊工人，作業(yè)時(shí)乙炔罐突然爆燃，火焰從胸口蔓延至雙上肢，他本能地用手撲火，卻讓損傷更重。送到我們科時(shí)，他意識(shí)清醒但面色蒼白，咬著牙說：“大夫，我這手還能干活嗎？”查體數(shù)據(jù)：體溫37.8℃（應(yīng)激性升高），心率112次/分（代償性增快），血壓105/65mmHg（偏低），呼吸22次/分（淺快）。燒傷面積：按照中國九分法計(jì)算，軀干前側(cè)13%（3個(gè)九分法單位的1/3）、雙上肢18%（每個(gè)9%），合計(jì)31%；深度：軀干以淺二度為主（水皰飽滿，基底紅潤，痛覺敏感），雙上肢深二度至三度（水皰小而扁，基底紅白相間，痛覺遲鈍，腕部可見皮革樣焦痂）。特別注意到他右手背有片狀炭化區(qū)，指蹼間粘連，這是典型的“環(huán)狀燒傷”，可能影響遠(yuǎn)端血運(yùn)。病例介紹入院后立即開放兩條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于抗生素），留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)0.5-1ml/kg/h），創(chuàng)面用無菌紗布簡單覆蓋，急查血常規(guī)（白細(xì)胞14×10?/L，提示應(yīng)激）、血生化（血鉀3.2mmol/L，低血鉀）、凝血功能（D-二聚體升高，提示高凝狀態(tài)）。張師傅的妻子攥著繳費(fèi)單在護(hù)士站哭：“家里孩子還上高中，他是頂梁柱……”這句話像一根針，扎進(jìn)每個(gè)醫(yī)護(hù)的心——燒傷修復(fù)，從來不是“治好了創(chuàng)面”就結(jié)束，它關(guān)乎一個(gè)家庭的未來。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅，我們的評(píng)估必須“立體”：不僅要“看”創(chuàng)面，更要“摸”生命體征的變化，“聽”患者的主訴，“察”家屬的狀態(tài)。生理評(píng)估燒傷嚴(yán)重程度：31%TBSA（總體表面積），深二度為主，屬于中重度燒傷（成人重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)：11%-30%TBSA二度或三度）。雙上肢的深度燒傷是重點(diǎn)，尤其是腕部環(huán)狀焦痂，需警惕筋膜腔綜合征（遠(yuǎn)端手指發(fā)紺、毛細(xì)血管反應(yīng)延遲）。體液平衡：燒傷后48小時(shí)是滲出高峰期，張師傅入院時(shí)尿量30ml/h（體重70kg，目標(biāo)應(yīng)≥35ml/h），提示補(bǔ)液可能不足；血鈉132mmol/L（低滲性脫水），需調(diào)整晶體膠體比例。呼吸功能：雖無吸入性損傷（無面頸部燒傷、無碳末痰），但需監(jiān)測(cè)血氧飽和度（持續(xù)98%以上），避免因疼痛不敢咳嗽導(dǎo)致肺不張。營養(yǎng)狀態(tài)：入院前6小時(shí)未進(jìn)食，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足，需早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。心理評(píng)估張師傅全程緊繃著下頜，換藥時(shí)咬著毛巾悶哼，卻在妻子轉(zhuǎn)身時(shí)迅速抹掉眼角的淚。他反復(fù)問：“我這手還能拿焊槍嗎？”“會(huì)不會(huì)留疤？”這反映出他對(duì)功能恢復(fù)的焦慮，以及作為“家庭支柱”的角色危機(jī)。妻子則表現(xiàn)出過度代償：一遍遍地擦拭床頭柜，反復(fù)確認(rèn)探視時(shí)間，這是典型的“應(yīng)激性過度關(guān)注”。社會(huì)支持張師傅是家中主要經(jīng)濟(jì)來源，妻子打零工，孩子高二住校。工地雖墊付了部分醫(yī)療費(fèi)，但后續(xù)康復(fù)費(fèi)用仍有缺口。他的工友每天輪班來探望，帶了老家的膏藥（被我們婉拒），這種“社會(huì)支持系統(tǒng)”是重要的心理資源，但也需要引導(dǎo)其配合治療。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們列出了6項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對(duì)應(yīng)具體的“問題-原因-表現(xiàn)”：2急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面暴露、換藥刺激及組織損傷有關(guān)（主訴疼痛評(píng)分8分，VAS量表；皺眉、握拳，夜間睡眠少于3小時(shí)）。3體液不足的危險(xiǎn)：與燒傷后毛細(xì)血管通透性增加、大量血漿滲出有關(guān)（尿量30ml/h，血壓偏低，皮膚彈性差）。4皮膚完整性受損：與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮層破壞有關(guān)（軀干、雙上肢31%TBSA燒傷創(chuàng)面，部分可見焦痂）。5感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲液利于細(xì)菌繁殖有關(guān)（白細(xì)胞升高，深二度創(chuàng)面基底紅白相間，存在壞死組織）。護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力及角色功能改變有關(guān)（反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差，妻子情緒焦慮）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)（前白蛋白降低，體重較平時(shí)下降3kg）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“解決問題”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?2小時(shí)-2周-1月”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化到每天的護(hù)理操作中。72小時(shí)目標(biāo)：穩(wěn)定生命體征，控制滲出體液管理：按Parkland公式計(jì)算（4ml×體重kg×燒傷面積%），張師傅70kg×31%×4=8680ml，傷后第一個(gè)24小時(shí)輸入半量（4340ml），前8小時(shí)輸1/2（2170ml），后16小時(shí)輸1/2。我們每小時(shí)記錄尿量，入院第3小時(shí)尿量升至40ml/h，第6小時(shí)血壓115/70mmHg，提示補(bǔ)液有效。疼痛控制：采用“三階梯”方案：基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛（口服洛索洛芬鈉60mgq8h）+換藥前強(qiáng)化（靜脈注射帕瑞昔布40mg）+非藥物干預(yù)（播放他喜歡的豫劇，妻子握著他未受傷的左手）。3天后疼痛評(píng)分降至4分，能安靜入睡。2周目標(biāo)：促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，預(yù)防感染創(chuàng)面處理：軀干淺二度創(chuàng)面用生物敷料（水膠體）覆蓋，保持濕潤環(huán)境促進(jìn)上皮再生；雙上肢深二度創(chuàng)面采用“蠶食脫痂法”，每日用無菌剪刀剪除松動(dòng)焦痂，外敷銀離子抗菌敷料（抑制金黃色葡萄球菌），腕部環(huán)狀焦痂行“焦痂切開減張術(shù)”（術(shù)后手指末梢血運(yùn)明顯改善，甲床由紫轉(zhuǎn)紅）。感染防控：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），換藥時(shí)遵循“無菌-清潔-感染”順序（張師傅無感染創(chuàng)面，故先換軀干再換上肢），每日取創(chuàng)面滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（前3天陰性，第7天培養(yǎng)出少量表皮葡萄球菌，調(diào)整抗生素為頭孢呋辛）。1月目標(biāo)：重建功能與信心營養(yǎng)支持：入院第2天腸道功能恢復(fù)（腸鳴音活躍），即開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代，50ml/h泵入），逐漸增加至全量（1500kcal/d），同時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸（10g/d）、維生素C（2g/d）。2周后前白蛋白升至220mg/L，體重穩(wěn)定。心理干預(yù)：邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生一起向張師傅展示類似病例的恢復(fù)過程（照片+視頻），重點(diǎn)講解“手部功能鍛煉的黃金期”；鼓勵(lì)他參與簡單的生活自理（用未受傷的左手拿杯子喝水），每完成一項(xiàng)就給予肯定：“今天比昨天多握了5秒，真棒！”妻子也加入“護(hù)理小組”，我們教她如何正確為丈夫翻身（軸線翻身，避免拖拽），這種“參與感”讓她的焦慮明顯緩解。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷修復(fù)的“暗礁”藏在細(xì)節(jié)里。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了4類并發(fā)癥，每一類都有對(duì)應(yīng)的“觀察-處理”流程。低血容量性休克表現(xiàn)：尿量＜0.5ml/kg/h、心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg。張師傅入院前6小時(shí)尿量偏低，我們通過加快補(bǔ)液速度（晶體：膠體=2:1），并輸入血漿200ml，2小時(shí)后尿量達(dá)標(biāo)。創(chuàng)面感染表現(xiàn)：創(chuàng)面分泌物增多（呈黃綠色）、有異味，局部紅腫熱痛，體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞15×10?/L。張師傅第5天體溫38.2℃，創(chuàng)面滲液稍增多，我們立即增加換藥頻次（由每日1次改為每日2次），加強(qiáng)局部引流（用無菌棉簽輕壓創(chuàng)面邊緣），3天后體溫回落。關(guān)節(jié)攣縮（手部）深二度燒傷愈合后易形成瘢痕增生，若不早期干預(yù)，可能導(dǎo)致手指不能伸直。我們從入院第7天開始指導(dǎo)張師傅做“手指爬墻”訓(xùn)練（用健手輔助患手沿墻面緩慢上移），每日3組，每組10次；夜間佩戴手部支具（保持腕關(guān)節(jié)背伸30，手指微屈），預(yù)防攣縮。心理應(yīng)激障礙部分患者會(huì)出現(xiàn)“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”（閃回、噩夢(mèng)）。張師傅有天深夜突然驚醒，喊“火！火！”，我們立即安撫：“這里很安全，沒有火，我握著您的手”，并調(diào)整病房燈光為暖黃色，播放白噪音。后續(xù)聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT），幫助他重構(gòu)“燒傷=災(zāi)難”的錯(cuò)誤認(rèn)知。07PARTONE健康教育健康教育燒傷修復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社會(huì)”的接力賽，我們的教育必須“可操作、能堅(jiān)持”。急性期（住院1-2周）創(chuàng)面護(hù)理：教會(huì)家屬觀察創(chuàng)面變化（正常滲液為淡紅色，若變渾濁需及時(shí)告知護(hù)士），避免自行涂抹偏方（如牙膏、醬油），以免加重感染。體位要求：雙上肢抬高（用軟枕墊高超過心臟水平），減少腫脹；軀干創(chuàng)面避免長期受壓（每2小時(shí)翻身1次，骨突處墊水膠體敷料）。飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)高蛋白飲食（雞蛋、魚肉），避免辛辣刺激（張師傅愛吃辣椒，我們和他商量“先忍1個(gè)月，等創(chuàng)面長好再慢慢吃”）。321恢復(fù)期（出院1-3月）功能鍛煉：制定“每日鍛煉表”：早晨“手指抓握小球”（10次/組×3組），下午“手腕旋轉(zhuǎn)”（順時(shí)針、逆時(shí)針各10次），晚上“握力器訓(xùn)練”（從2kg開始，逐漸增加）。瘢痕管理：創(chuàng)面愈合后立即使用硅膠貼（美皮護(hù)），每天貼20小時(shí)以上，避免紫外線照射（外出戴防曬袖套），若瘢痕增生明顯（高出皮膚2mm），需來院做壓力治療（佩戴彈力手套）。康復(fù)期（3月后）心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)張師傅回歸社會(huì)（先從短時(shí)間與工友聚會(huì)開始），參加燒傷患者互助小組（我們科每月舉辦一次“重生分享會(huì)”）。復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、1月、3月復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估手部功能（測(cè)握力、手指活動(dòng)度）、瘢痕情況（用超聲測(cè)量厚度）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，張師傅已經(jīng)出院2個(gè)月了。上次復(fù)診時(shí)，他舉著右手沖我笑：“護(hù)士，您看！我能握拳，能伸開，還能勉強(qiáng)拿筷子——雖然不如以前穩(wěn)，但能吃飯就行！”他的妻子在旁邊抹淚：“他現(xiàn)在能自己下樓遛彎了，鄰居都說‘老張精神多了’?！?2燒傷外科修復(fù)，是技術(shù)的較量，更是人性的修行。當(dāng)我們彎下腰為患者修剪焦痂時(shí)，當(dāng)我們握著家屬的手解釋病情時(shí)，當(dāng)我們看著曾經(jīng)蜷縮的身影重新挺直腰板時(shí)—