202X演講人2025-12-16一、前言前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“安全閥”陸目錄健康教育：從“救命”到“護生”柒總結捌醫(yī)學人文與溝通：急診科溝通課件01PARTONE前言前言站在急診科的走廊里，消毒水的氣味混著急促的腳步聲，監(jiān)護儀的“滴滴”聲像繃緊的弦。我常想，這里是醫(yī)院最“快”的地方——搶救要快、轉運要快、決策要快；可這里也是最需要“慢”的地方——慢下來聽患者說一句話，慢下來給家屬一個解釋，慢下來把“人”放在“病”前面。我記得剛入職那年冬夜，120送來一位車禍患者，家屬追著推床跑，邊跑邊喊：“醫(yī)生！我爸怎么樣了？”值班醫(yī)生頭也不抬：“先去辦手續(xù)！”家屬瞬間紅了眼，拽住醫(yī)生白大褂：“手續(xù)重要還是人重要？！”后來患者搶救成功，可家屬整整三天沒給醫(yī)護一個好臉色。那一刻我突然明白：急診的“急”，從來不是拒絕溝通的理由；相反，越緊急的時刻，越需要有溫度的溝通——它能讓恐懼的人感到被看見，讓慌亂的人找到依靠，讓冰冷的搶救室多幾分“人”的味道。前言今天，我想以一個急診護士的視角，結合真實病例，和大家聊聊急診科里那些“不得不說”的溝通故事。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年5月12日，周五晚7點45分，急診大廳的自動門“唰”地打開，120擔架車推進來一位58歲男性患者，主訴“車禍后胸痛、右下肢疼痛2小時”?；颊邚垘煾凳峭赓u員，下班途中被私家車撞倒，目擊者說他被撞出2米遠，右側身體著地。家屬（妻子李阿姨，女兒小張）緊隨其后，李阿姨攥著皺巴巴的外賣箱，小張舉著手機錄像，嘴里反復念叨：“我要錄下來，不能讓他們賴賬?！辈轶w：T36.8℃，P112次/分（弱），R24次/分（淺促），BP90/55mmHg；神志清楚，面色蒼白，痛苦面容；右側胸壁壓痛（+），胸廓擠壓征（+），右大腿腫脹畸形，可觸及骨擦感；腹部軟，無壓痛反跳痛；右上肢及左下肢皮膚多處擦傷，滲血。病例介紹輔助檢查：急診胸片提示右側第5-7肋骨骨折，右側少量氣胸；右股骨正側位片示右股骨中段粉碎性骨折；血常規(guī)：Hb105g/L（偏低），余未見明顯異常；血氣分析：pH7.35，BE-3mmol/L（輕度代謝性酸中毒）。初步診斷：1.多發(fā)肋骨骨折（右側5-7肋）；2.右側氣胸（少量）；3.右股骨粉碎性骨折；4.全身多處軟組織挫傷。03PARTONE護理評估護理評估面對張師傅一家，我們的評估從“人”開始，而不僅是“病”。生理評估：從數(shù)據(jù)到感受生命體征提示他處于休克早期（血壓偏低、心率快），肋骨骨折可能刺激胸膜引發(fā)疼痛，氣胸雖少量但需警惕進展；股骨粉碎性骨折會導致劇烈疼痛和活動障礙；軟組織擦傷有感染風險。更重要的是，他一直咬著牙說“不疼”，但攥床單的手背上暴起青筋——疼痛評分NRS7分（0-10分），這是身體最真實的反饋。心理評估：慌亂下的恐懼李阿姨反復摸張師傅的額頭，嘴里嘟囔“怎么這么涼”；小張舉著手機的手在抖，錄像框歪歪扭扭；張師傅則盯著天花板說：“別告訴孩子奶奶，她心臟不好?！彼麄兊慕箲]像團亂麻：怕治不好、怕花錢、怕影響家里生計（張師傅是家里主要收入來源）。社會支持系統(tǒng)：脆弱的“頂梁柱”通過簡短交流得知，張師傅夫妻租住在城郊，女兒剛上大一，家里還有80歲老母親。李阿姨在超市做理貨員，月收入3000元，家庭經(jīng)濟本就緊張，這場意外無疑是“雪上加霜”。溝通需求：被忽略的“潛臺詞”張師傅問：“護士，我這腿還能跑外賣嗎？”——他真正擔心的是“失去勞動能力”；李阿姨說：“你們用最好的藥，錢我們想辦法”——她怕被看不起，怕醫(yī)護“區(qū)別對待”；小張反復錄像——她怕“被欺負”，需要“安全感”。這些評估不是表格上的打鉤，而是我們蹲在床旁，握著他們的手，在監(jiān)護儀的“滴答”聲里，一點一點“聽”出來的。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了優(yōu)先級的護理診斷：急性疼痛：與肋骨骨折、股骨粉碎性骨折及軟組織損傷有關（首優(yōu)）。焦慮（家屬及患者）：與疾病不確定性、經(jīng)濟壓力及角色功能紊亂有關（次優(yōu)）。潛在并發(fā)癥：氣胸進展、失血性休克、下肢深靜脈血栓（需密切觀察）。知識缺乏：缺乏骨折后急救、疼痛管理及康復相關知識（需健康教育）。這里要特別說明：急診護理診斷的排序不是“病”的輕重，而是“人”的需求。張師傅疼得渾身發(fā)抖，這時候“止痛”比“講病情”更重要；家屬急得說不出話，這時候“安撫情緒”比“開檢查單”更緊迫。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：讓患者“不疼、不慌”，讓家屬“知情、放心”。針對“急性疼痛”：止痛更要“止怕”目標：30分鐘內疼痛評分降至4分以下，患者主訴“能耐受”。措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予靜脈注射帕瑞昔布40mg（非甾體類鎮(zhèn)痛藥，避免影響凝血），同時評估是否需要阿片類藥物（患者無禁忌，但需避免掩蓋病情）。非藥物干預：協(xié)助患者取半臥位（減輕胸廓活動引起的疼痛），用多頭胸帶固定胸部（減少骨折端摩擦），右下肢予牽引帶臨時制動（降低骨折移位風險）。溝通技巧：推藥時握著他的手說：“張師傅，這針是止痛藥，大概10分鐘起效，您現(xiàn)在如果疼得厲害，可以輕輕呼吸，我數(shù)著，和我一起——吸氣...呼氣...對，就這樣?！贬槍Α敖箲]”：用“透明”換“信任”目標：1小時內家屬情緒穩(wěn)定，能配合完成檢查；2小時內患者表達“知道接下來要做什么”。措施：家屬溝通（李阿姨和小張）：把她們帶到談話室，拉兩把椅子讓她們坐下（站著更容易焦慮），說：“阿姨、小張，我知道你們現(xiàn)在特別著急，我們先理清楚接下來要做什么，好嗎？”用手機打開檢查報告圖片（避免專業(yè)術語）：“叔叔的肋骨骨折了3根，現(xiàn)在有少量氣胸，但暫時不需要插管，我們會每小時聽一次呼吸音；大腿骨折需要手術，不過要等血壓穩(wěn)定后做，大概明天上午。費用方面，急診費用可以走醫(yī)保，手術費我們會幫你們申請臨時救助，別太擔心。”針對“焦慮”：用“透明”換“信任”針對小張的錄像：“你錄吧，我們理解你想留證據(jù)，但有什么不清楚的，隨時問我，我給你解釋。”（主動“接納”比“阻止”更有效）患者溝通（張師傅）：他最在意“能不能繼續(xù)工作”，我們沒有直接說“可能不行”，而是說：“您的腿需要3個月左右康復，前1個月不能負重，之后可以慢慢練習。等骨頭長結實了，輕體力活應該沒問題——到時候您要是想跑外賣，咱們得先找醫(yī)生評估，慢慢來，別急?！贬槍Α皾撛诓l(fā)癥”：溝通是“預警器”目標：24小時內未發(fā)生氣胸進展、休克或血栓。措施：觀察與記錄：每30分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度（SPO?）；每2小時聽診雙肺呼吸音（右側氣胸是否擴大）；觀察右下肢腫脹程度、皮膚溫度及足背動脈搏動（警惕深靜脈血栓）。及時反饋：發(fā)現(xiàn)SPO?從95%降至92%時，立刻告訴家屬：“叔叔的氧飽和度有點下降，我們需要給他吸點氧，可能是氣胸稍微多了點，但還在安全范圍，別擔心?！保ū苊庹f“可能惡化”，但要讓家屬“知道發(fā)生了什么”）這些措施不是機械的操作，而是“邊做邊說”——推監(jiān)護儀時解釋“這個機器能看心跳和氧氣夠不夠”，抽血時說“驗個血看看有沒有發(fā)炎”，每一步都讓患者和家屬“看見”、“聽懂”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“安全閥”并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“安全閥”急診的并發(fā)癥像藏在暗處的雷，而溝通能幫我們提前“排雷”。氣胸進展張師傅入院2小時后，主訴“胸口發(fā)悶”，呼吸頻率增至28次/分，SPO?90%。我們立即復查胸片，提示右側氣胸量增加（肺壓縮約20%）。這時候，溝通的重點是“解釋變化，給出方案”：“張師傅，您現(xiàn)在覺得悶，是因為肺被氣體壓得有點厲害，我們需要在您胸口插一根小管，把氣體排出來，就像給氣球放氣一樣，操作很快，打個小麻藥就不疼了。阿姨、小張，這個操作叫‘胸腔閉式引流’，是氣胸的常規(guī)處理，做完呼吸就會舒服很多?！笔а孕菘穗m然張師傅入院時血壓90/55mmHg，但股骨粉碎性骨折可能導致隱性失血（骨髓腔出血）。我們每小時測量右大腿周徑（從38cm增至40cm），復查Hb92g/L（持續(xù)下降）。這時候需要和家屬溝通“風險與決策”：“叔叔的腿腫得更厲害了，血色素也降了，說明里面還在出血。我們現(xiàn)在有兩個選擇：一是繼續(xù)觀察，輸點血；二是提前手術止血。手術有風險，但拖久了可能休克。你們聽聽醫(yī)生的意見，我們一起決定?！保ò选斑x擇權”還給家屬，同時提供專業(yè)建議）下肢深靜脈血栓張師傅右下肢制動后，我們每天幫他做下肢被動按摩，同時溝通“為什么要這么做”：“張師傅，您的腿現(xiàn)在不能動，但咱們得活動活動腳脖子——勾腳、伸腳，像踩剎車那樣，這樣血液就不會在腿里凝固成塊，不然塊掉了跑到肺里就麻煩了。阿姨，您也可以幫他捏捏小腿，輕一點，別揉腫的地方?！泵恳淮尾l(fā)癥的觀察，都是一次溝通的機會——它不僅讓家屬“知情”，更讓他們“參與”，而“參與感”是減少醫(yī)患矛盾的關鍵。07PARTONE健康教育：從“救命”到“護生”健康教育：從“救命”到“護生”急診的健康教育不是“出院指導”，而是貫穿搶救全程的“生命課堂”。急診期（入院0-6小時）：重點是“配合”對患者：“張師傅，您現(xiàn)在盡量別咳嗽，要是想咳，用手捂住胸口，減輕疼；呼吸的時候慢一點，用鼻子吸氣，嘴巴呼氣?！睂覍伲骸鞍⒁?，別老摸叔叔的臉，他現(xiàn)在需要安靜；小張，去買個便盆，等下叔叔要在床上解小便，別讓他自己動腿?！狈€(wěn)定期（入院6-24小時）：重點是“預防”對患者：“您明天要手術，今晚12點后不能吃飯喝水，不然麻醉會嗆到；腿上的牽引帶不能自己松，不然骨頭會錯位?！睂覍伲骸笆中g同意書我們解釋清楚了，有不明白的地方隨時問；押金不夠的話，收費處有‘急診綠色通道’，先搶救后補費?！鞭D運前（手術前1小時）：重點是“銜接”送手術室前，我們拉著李阿姨的手說：“阿姨，手術室的護士會接手，他們會和您說手術進展，大概2小時結束。您在等候區(qū)坐著，別亂跑，有消息我們第一時間找您?！睂垘煾嫡f：“我們陪您到手術室門口，麻醉師會和您聊天，別緊張，我們都在?！边@些話聽起來瑣碎，卻是患者和家屬最需要的“安全感”——他們不知道“接下來會怎樣”，但我們的話能讓他們“心里有底”。08PARTONE總結總結做急診護士12年，我見過太多“急”：急著救命的醫(yī)生，急著問結果的家屬，急著止疼的患者?？稍健凹薄?，越要記得：醫(yī)學不僅是修復身體的技藝，更是撫慰心靈的溫度?；氐綇垘煾档牟±核g后第三天，李阿姨給我們送了一碗熱粥，說“你們熬夜辛苦了”；小張撤了錄像，坐在床旁給爸爸讀大學的趣事；張師傅握著我的手說：“護士，我以后不跑外賣