一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：犬咬傷處理護(hù)理課件01前言前言我在急診工作的第十個年頭，依然清晰記得第一次獨立處理犬咬傷患者時的緊張——那是個被流浪犬撲咬的7歲男孩，小腿上三道深可見筋膜的傷口正滲著血，孩子的母親攥著我的白大褂哭：“大夫，會不會得狂犬病？是不是沒救了？”那一刻我突然意識到，犬咬傷絕不是簡單的外傷處理，它關(guān)乎生命安全、涉及多學(xué)科協(xié)作，更考驗護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)與人文關(guān)懷。據(jù)《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》數(shù)據(jù)顯示，我國每年犬咬傷暴露人數(shù)超4000萬，其中約15%為Ⅲ級暴露（最嚴(yán)重級別）。而狂犬病一旦發(fā)病，死亡率幾乎100%。這組數(shù)字背后，是無數(shù)家庭的焦慮與恐慌。作為急診護(hù)理人員，我們不僅要掌握規(guī)范的傷口處理技術(shù)、疫苗接種流程，更要學(xué)會安撫患者情緒、識別潛在風(fēng)險，甚至在患者離開醫(yī)院后，仍要通過健康教育為其筑牢“第二道防線”。前言今天，我想以去年夏天經(jīng)手的一例典型犬咬傷病例為線索，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，和大家聊聊犬咬傷處理中的護(hù)理關(guān)鍵——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是生命的守護(hù)。02病例介紹病例介紹去年7月的一個傍晚，急診大廳沖進(jìn)一對母女。10歲的小悅（化名）左手背血肉模糊，指縫間還夾著犬齒劃痕，血滴順著手腕滴在地面，形成一串暗紅的印記。母親一邊喘著粗氣一邊說：“放學(xué)路上被流浪狗撲了，狗沒拴繩，追著她咬……”我迅速為小悅測量生命體征：體溫36.8℃，心率102次/分（稍快，符合應(yīng)激狀態(tài)），血壓100/60mmHg（正常）。觀察傷口：左手背有兩處貫通傷（深約1.5cm），一處撕裂傷（長約3cm），可見脂肪組織外露，無活動性大出血，但滲血明顯；食指近節(jié)背側(cè)有犬齒穿刺傷（直徑約0.5cm），周圍皮膚腫脹發(fā)紅。小悅?cè)桃е齑?，眼睛盯著傷口小聲說：“阿姨，疼……”母親則反復(fù)問：“要不要打疫苗？是不是得打蛋白？會不會留疤？”病例介紹這是一例典型的流浪犬Ⅲ級暴露病例（根據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》，單處或多處貫穿性皮膚咬傷/抓傷屬于Ⅲ級）。后續(xù)追問得知，犬只未接種疫苗且已逃逸，小悅既往無狂犬病疫苗接種史——這些信息都為后續(xù)護(hù)理評估和干預(yù)提供了關(guān)鍵依據(jù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小悅這樣的患者，護(hù)理評估需從“人-傷-環(huán)境”三個維度展開，既要關(guān)注傷口本身，也要追蹤暴露源，更要評估患者的心理狀態(tài)。病史與暴露源評估首先，我蹲下來輕聲問小悅：“狗狗什么時候咬的？咬你的時候有沒有流口水？你之前見過這只狗嗎？”小悅抽著鼻子說：“下午5點多，狗狗突然從胡同里沖出來，我沒見過它……”母親補(bǔ)充：“我們在社區(qū)調(diào)了監(jiān)控，狗是流浪的，沒項圈。”結(jié)合《規(guī)范》，流浪犬且無法觀察的暴露源，需按“高風(fēng)險”處理。傷口專科評估用生理鹽水沖洗掉表面血跡后，我用無菌鑷子輕探傷口：左手背貫通傷未傷及肌腱（小悅能自主屈伸手指），但深達(dá)皮下脂肪層；食指穿刺傷雖小，但因犬齒攜帶大量細(xì)菌（包括多殺巴斯德菌、鏈球菌等），存在深部感染風(fēng)險。同時，傷口周圍皮膚溫度升高（37.5℃）、觸痛明顯，提示早期炎癥反應(yīng)。全身狀態(tài)與心理評估小悅雖無休克表現(xiàn)（血壓、心率在兒童正常范圍），但面色蒼白、四肢發(fā)涼（應(yīng)激性血管收縮），且反復(fù)詢問“會不會死”，提示重度焦慮。母親則因自責(zé)（“我要是去接她就好了”）和恐懼，出現(xiàn)呼吸急促、手指發(fā)抖的軀體化癥狀——這對后續(xù)心理護(hù)理提出了明確需求。暴露分級確認(rèn)根據(jù)《規(guī)范》，小悅存在貫穿性皮膚咬傷（Ⅲ級），且暴露源為無法觀察的流浪犬（高風(fēng)險），需立即進(jìn)行“傷口處理+狂犬病疫苗+狂犬病人免疫球蛋白”的聯(lián)合處置。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理診斷：依據(jù)：多處開放性傷口，深達(dá)脂肪層，存在組織缺損。1.皮膚完整性受損：與犬齒撕咬導(dǎo)致的皮膚、皮下組織損傷有關(guān)急性疼痛：與傷口刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“疼”，VAS疼痛評分（兒童用臉譜法）為5分（中等疼痛）。02依據(jù)：暴露源未接種疫苗，傷口存在深部組織損傷，可能攜帶狂犬病毒、破傷風(fēng)梭菌及需氧/厭氧菌。3.有感染的危險（狂犬病、破傷風(fēng)、細(xì)菌感染）：與暴露源為高風(fēng)險流浪犬、傷口深且污染重有關(guān)03依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，家屬出現(xiàn)呼吸急促、自責(zé)情緒。4.焦慮（患者及家屬）：與擔(dān)心狂犬病預(yù)后、傷口瘢痕形成有關(guān)知識缺乏（特定）：缺乏犬咬傷后規(guī)范處置及預(yù)防的相關(guān)知識依據(jù)：家屬對“是否需要打蛋白”“傷口能否縫合”等關(guān)鍵問題存在認(rèn)知空白。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“急則治其標(biāo)，緩則固其本”的護(hù)理目標(biāo)：2小時內(nèi)完成規(guī)范傷口處理及免疫制劑注射，24小時內(nèi)控制傷口炎癥反應(yīng)，72小時內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，遠(yuǎn)期目標(biāo)是降低感染風(fēng)險、促進(jìn)傷口一期愈合。皮膚完整性受損的護(hù)理目標(biāo)：48小時內(nèi)傷口無膿性滲出，7-10天內(nèi)結(jié)痂愈合。措施：徹底沖洗：用20%肥皂水（pH值9-10，可中和病毒表面脂膜）與流動清水交替沖洗15分鐘，重點沖洗傷口深部（用無菌注射器加壓沖洗）。小悅疼得直縮手，我一邊沖一邊說：“阿姨輕輕沖，就像給傷口‘洗澡’，把壞細(xì)菌沖掉就不疼了哦?！币?guī)范消毒：沖洗后用0.5%碘伏（對狂犬病毒有效）消毒傷口周圍皮膚，傷口內(nèi)部用苯扎氯銨（季銨鹽類，與肥皂水無沖突）擦拭——避免用酒精直接沖洗開放性傷口（刺激性太強(qiáng)）。評估縫合：小悅的撕裂傷雖長，但因是犬咬傷（污染重），按《規(guī)范》不建議一期縫合（除非傷及大血管/神經(jīng)需緊急處理），故予油紗覆蓋、無菌敷料包扎，3天后根據(jù)感染情況決定是否延期縫合。急性疼痛的護(hù)理目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評分降至3分以下。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予兒童用對乙酰氨基酚（15mg/kg）口服，避免使用阿司匹林（增加出血風(fēng)險）。非藥物干預(yù)：用玩具轉(zhuǎn)移小悅注意力（她喜歡的“熊大”玩偶），播放動畫片《熊出沒》，同時輕拍其未受傷的右臂，通過觸覺安撫降低痛覺敏感度。感染風(fēng)險的防控目標(biāo)：72小時內(nèi)無發(fā)熱、傷口無紅腫熱痛加重。措施：狂犬病預(yù)防：立即注射狂犬病人免疫球蛋白（20IU/kg，沿傷口周圍浸潤注射+剩余劑量肌注），同時在對側(cè)三角肌接種第一針狂犬病疫苗（共5針，0、3、7、14、28天）。小悅母親擔(dān)心“打兩針會不會太疼”，我解釋：“免疫球蛋白是給傷口‘穿防彈衣’，疫苗是讓身體自己造‘武器’，兩樣都不能少。”破傷風(fēng)預(yù)防：詢問小悅最后一次百白破疫苗接種時間（4歲時，已超過5年），故予破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500IU皮試后肌注（皮試陽性則改用破傷風(fēng)免疫球蛋白）。細(xì)菌感染預(yù)防：口服阿莫西林克拉維酸鉀（45mg/kg/d，分兩次），覆蓋多殺巴斯德菌等犬咬傷常見致病菌。焦慮情緒的緩解目標(biāo)：1小時內(nèi)患者及家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療。措施：患者層面：用“繪本法”解釋治療過程——畫一只臟臟的“壞病毒”被肥皂水沖跑，再畫“疫苗小戰(zhàn)士”打敗病毒，小悅盯著圖畫說：“原來阿姨在幫我打病毒呀！”家屬層面：單獨與小悅母親溝通，展示《狂犬病暴露處置指南》，明確告知“規(guī)范處置后發(fā)病率＜0.1%”，同時肯定她“第一時間送醫(yī)”的正確行為，緩解自責(zé)情緒。知識缺乏的干預(yù)目標(biāo)：出院前患者家屬能復(fù)述傷口護(hù)理要點及疫苗接種時間。措施：口頭講解：用“三不三要”總結(jié)：不擠壓傷口、不自行涂藥、不包扎過緊；要按時換藥、要打完所有疫苗、要觀察傷口變化。書面材料：發(fā)放《犬咬傷家庭護(hù)理手冊》，標(biāo)注換藥時間（每日1次）、疫苗接種日期（貼在手機(jī)日歷上）、緊急聯(lián)系電話（如有發(fā)熱或傷口化膿立即就診）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理犬咬傷的并發(fā)癥可能隱匿起病，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。在小悅的護(hù)理中，我們重點關(guān)注以下情況：狂犬病前驅(qū)期癥狀雖規(guī)范處置后風(fēng)險極低，但仍需告知家屬觀察：小悅是否出現(xiàn)低熱、頭痛、恐水（聽到水聲緊張）、傷口周圍麻木/蟻走感。一旦出現(xiàn)，立即急診。傷口感染術(shù)后3天是關(guān)鍵期。我們每日換藥時觀察：傷口是否有黃色膿性滲出（正常應(yīng)為淡血性滲液）、周圍紅腫是否超過2cm（正常≤1cm）、局部溫度是否＞38℃（正常≤37.5℃）。小悅術(shù)后第2天傷口稍紅腫（1.5cm），無滲膿，考慮正常炎癥反應(yīng)，繼續(xù)觀察；第3天紅腫消退至0.5cm，確認(rèn)無感染。破傷風(fēng)潛伏期通常7-8天，需觀察小悅是否出現(xiàn)咀嚼肌緊張（張口困難）、苦笑面容、角弓反張。因已注射TAT，風(fēng)險極低，但仍需告知家屬避免刺激（如強(qiáng)光、噪音）。瘢痕增生小悅為兒童，皮膚修復(fù)能力強(qiáng)，但手背為暴露部位，需預(yù)防瘢痕。我們建議愈合后（約10天）開始使用硅酮凝膠（每日2次，持續(xù)3個月），避免日曬（紫外線加重色素沉著）。07健康教育健康教育犬咬傷的健康教育需貫穿“院前-院中-院后”全程，重點是“防”與“治”的結(jié)合。院前預(yù)防兒童教育：告訴孩子“不挑釁陌生犬、不接近進(jìn)食/帶崽的犬、遇犬攻擊時原地站立不動，不要奔跑”（小悅后來告訴我：“阿姨，我現(xiàn)在看到狗狗會離遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，再也不摸它們了”）。養(yǎng)犬管理：告知家屬“遛犬必拴繩、定期接種疫苗、避免犬只流浪”，從源頭減少咬傷風(fēng)險。院中處置強(qiáng)調(diào)“黃金15分鐘”——咬傷后立即用肥皂水沖洗，比2小時后處理能降低50%感染風(fēng)險。同時糾正誤區(qū)：“傷口涂牙膏/草藥”會加重污染，“不打疫苗沒事”是致命錯誤。院后護(hù)理STEP1STEP2STEP3傷口護(hù)理：保持敷料干燥（洗澡時用防水貼），避免抓撓（兒童可戴棉質(zhì)手套）。疫苗接種：嚴(yán)格按時間接種（小悅的疫苗本上被我用紅筆圈出日期），漏種需及時補(bǔ)種。隨訪計劃：術(shù)后3天、7天、14天門診復(fù)查，評估愈合情況及心理狀態(tài)（小悅14天后復(fù)診時，已經(jīng)能笑著說“傷口癢癢的，快好了”）。08總結(jié)總結(jié)回想起小悅拆線那天，她舉著幾乎看不出疤痕的手背說：“阿姨，謝謝你！”那一刻，我深刻體會到：犬咬傷護(hù)理