一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：關(guān)節(jié)外科造口課件前言01前言作為一名在關(guān)節(jié)外科深耕十余年的護(hù)理工作者，我始終記得第一次接觸關(guān)節(jié)外科造口患者時(shí)的震撼——那是一位72歲的股骨頸骨折術(shù)后患者，因合并糖尿病導(dǎo)致切口感染，最終不得不通過造口引流控制感染。老人攥著我的手，聲音發(fā)顫地問：“護(hù)士，這造口以后會(huì)不會(huì)一直跟著我？”那一刻，我突然意識(shí)到：關(guān)節(jié)外科造口絕非簡單的“開口引流”，它是連接手術(shù)治療與患者康復(fù)的關(guān)鍵橋梁，更是考驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)綜合能力的“精細(xì)工程”。在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，造口（多為暫時(shí)性引流造口）的應(yīng)用場景并不少見：嚴(yán)重關(guān)節(jié)感染（如化膿性關(guān)節(jié)炎）、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染、復(fù)雜骨折合并軟組織缺損等情況，都可能需要通過造口引流來控制感染、促進(jìn)肉芽生長，為后續(xù)閉合或植皮創(chuàng)造條件。然而，與腸造口、泌尿造口不同，關(guān)節(jié)外科造口的位置多位于膝、髖等活動(dòng)度大的部位，周圍皮膚菲薄、血運(yùn)較差，且需配合關(guān)節(jié)制動(dòng)或功能鍛煉，護(hù)理難度更高。前言這些年，我參與過近百例關(guān)節(jié)造口患者的護(hù)理，見過因造口護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致感染擴(kuò)散的教訓(xùn)，也見證過通過精準(zhǔn)護(hù)理讓造口順利閉合、患者重獲行走能力的溫暖。因此，今天我想以一位“親歷者”的視角，結(jié)合具體病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，和大家聊聊關(guān)節(jié)外科造口的那些“細(xì)節(jié)與溫度”。病例介紹02病例介紹先給大家講一個(gè)讓我印象深刻的病例。2023年3月，我們科收治了58歲的李女士。她因“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月，切口紅腫滲液1周”入院。李女士有10年2型糖尿病史，術(shù)前血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L），術(shù)后1個(gè)月曾因切口淺層感染接受抗生素治療，但未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。入院時(shí)，她的右膝前側(cè)可見一5cm×3cm的開放性造口（因原切口感染已拆除部分縫線，形成引流口），造口深約2cm，基底可見黃色膿性滲出，周圍皮膚紅腫、皮溫高，觸痛明顯；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（主動(dòng)屈曲僅30），患者自述“不敢動(dòng)，一動(dòng)就疼”；血糖監(jiān)測(cè)顯示空腹11.2mmol/L，餐后2小時(shí)15.6mmol/L；血常規(guī)提示白細(xì)胞13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%；CRP（C反應(yīng)蛋白）58mg/L（正常＜10mg/L）。病例介紹主管醫(yī)生結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（金黃色葡萄球菌），制定了“持續(xù)負(fù)壓引流（VSD）+抗生素靶向治療+血糖調(diào)控”的治療方案，而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)則是：通過系統(tǒng)評(píng)估和干預(yù)，確保造口有效引流、周圍皮膚完整、患者配合治療，并最終促進(jìn)造口閉合。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和年輕護(hù)士說：“造口不是一個(gè)‘洞’，而是患者整體狀態(tài)的‘窗口’?！鄙碓u(píng)估造口本身：位置（右膝前側(cè)，靠近髕骨下極）、大?。?cm×3cm）、深度（2cm）、形狀（不規(guī)則橢圓形）、基底情況（膿性滲出，少量壞死組織）、滲液性質(zhì)（黃色渾濁，量約50ml/日）。周圍皮膚：紅腫范圍（造口周圍5cm內(nèi)）、皮溫（局部高于對(duì)側(cè)2℃）、有無浸漬（造口下緣皮膚輕微發(fā)白）、是否合并皮疹或破損（無）。關(guān)節(jié)功能：主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)度（屈曲30/60）、肌力（股四頭肌肌力3級(jí)）、疼痛評(píng)分（靜息時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)7分，NRS數(shù)字評(píng)分法）。全身狀態(tài)：血糖（空腹11.2mmol/L）、營養(yǎng)（BMI26.5，血清白蛋白32g/L，提示輕度營養(yǎng)不良）、感染指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP升高）。心理評(píng)估李女士是退休教師，性格要強(qiáng)，入院時(shí)反復(fù)說：“我怎么把手術(shù)做成這樣？”對(duì)造口存在明顯抵觸，拒絕自己看造口，夜間睡眠差（每日僅睡3-4小時(shí)），家屬（丈夫）雖陪伴，但對(duì)造口護(hù)理知識(shí)一無所知，兩人均擔(dān)心“造口無法閉合，以后要坐輪椅”。社會(huì)支持家庭經(jīng)濟(jì)條件中等，子女在外地工作，主要照顧者為丈夫（60歲，退休工人），學(xué)習(xí)能力尚可，但對(duì)醫(yī)療術(shù)語理解有限。通過評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)李女士的核心問題集中在：感染未控制、造口周圍皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)高、血糖管理差、疼痛影響康復(fù)、焦慮情緒明顯。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護(hù)理診斷：有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與造口滲液未有效引流、血糖控制不佳、局部血運(yùn)差有關(guān)。皮膚完整性受損：與造口滲液刺激、局部潮濕有關(guān)（造口周圍皮膚紅腫）。疼痛：與造口炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)（NRS評(píng)分活動(dòng)時(shí)7分）。焦慮：與造口外觀、康復(fù)前景不確定有關(guān)（睡眠差、拒絕正視造口）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏造口護(hù)理、血糖管理及關(guān)節(jié)康復(fù)相關(guān)知識(shí)（患者及家屬均未接觸過造口護(hù)理）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與高血糖狀態(tài)、感染消耗增加、食欲下降有關(guān)（血清白蛋白32g/L）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染和高血糖會(huì)加重皮膚損傷，皮膚損傷又會(huì)影響造口引流效果；疼痛和焦慮則會(huì)降低患者依從性，進(jìn)一步阻礙康復(fù)。因此，護(hù)理干預(yù)必須“多管齊下”。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周內(nèi)控制感染、2周內(nèi)改善皮膚狀態(tài)、3周內(nèi)啟動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、1個(gè)月內(nèi)促進(jìn)造口閉合”的階段性目標(biāo)，并通過“精準(zhǔn)引流-皮膚保護(hù)-血糖調(diào)控-疼痛管理-心理支持-營養(yǎng)干預(yù)”六大維度落實(shí)措施?？刂聘腥荆壕珳?zhǔn)引流是關(guān)鍵李女士使用的是VSD負(fù)壓引流裝置（持續(xù)負(fù)壓-125mmHg），我們每天觀察3次：確認(rèn)負(fù)壓有效性（引流管無折疊，海綿體塌陷呈“橘皮樣”）；記錄引流量及性狀（第1天80ml膿性液，第3天減至30ml淡血性液，第7天僅10ml澄清液）；嚴(yán)格無菌操作（更換敷料時(shí)戴無菌手套，消毒范圍超過造口周圍10cm，使用含銀離子敷料抑制細(xì)菌）。同時(shí)，配合醫(yī)生完成每日血糖監(jiān)測(cè)（空腹及餐后2小時(shí)），督促患者按時(shí)注射胰島素（根據(jù)血糖調(diào)整劑量，3天后空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后10.1mmol/L）。皮膚保護(hù)：“隔離+修復(fù)”雙管齊下隔離：涂抹造口護(hù)膚粉（吸收多余滲液），再覆蓋皮膚保護(hù)膜（形成透明屏障，防止?jié)B液浸漬）；造口周圍皮膚紅腫是滲液刺激的結(jié)果，我們采用“三步法”：修復(fù)：對(duì)輕微浸漬的下緣皮膚，局部使用水膠體敷料（促進(jìn)表皮再生）。清潔：用生理鹽水棉球由內(nèi)向外輕拭造口及周圍皮膚（避免用力摩擦）；3天后，紅腫范圍縮小至造口周圍2cm，皮溫接近正常；1周后，皮膚恢復(fù)紅潤，無浸漬。疼痛管理：“藥物+非藥物”聯(lián)合干預(yù)李女士活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，我們制定了“按需+預(yù)防”方案：藥物：遵醫(yī)囑在康復(fù)訓(xùn)練前30分鐘口服塞來昔布200mg（NSAIDs類，減輕炎癥痛）；非藥物：訓(xùn)練時(shí)使用冰袋冷敷造口周圍（每次15分鐘，降低神經(jīng)敏感度），配合漸進(jìn)式肌肉放松（指導(dǎo)患者深吸氣-握拳-保持5秒-緩慢呼氣-放松，緩解緊張性疼痛）。5天后，患者主動(dòng)屈曲達(dá)60，疼痛評(píng)分降至4分；10天后，可完成0-90被動(dòng)屈曲，靜息時(shí)無疼痛。心理支持：從“抗拒”到“參與”的轉(zhuǎn)變針對(duì)李女士的焦慮，我們采用“漸進(jìn)式暴露”：第1天：我握著她的手，用治療巾覆蓋造口，只露出引流管，告訴她：“您看，管子在幫您排臟東西，等臟東西排干凈了，這個(gè)口就能慢慢長上?！钡?天：掀開治療巾一角，讓她看到造口周圍皮膚在變好（“您看，這里的紅已經(jīng)消了，說明我們的護(hù)理有效果”）。第7天：鼓勵(lì)她用棉簽輕觸造口周圍（“您試試，不疼的，這是您自己的身體，我們一起照顧它”）。同時(shí)，安排她與一位“老患者”視頻——3個(gè)月前同樣做過膝關(guān)節(jié)造口的王先生，現(xiàn)在已能正常行走。李女士哭著說：“原來真的能好?！贝撕?，她開始主動(dòng)詢問造口護(hù)理步驟，甚至試著自己更換敷料（在我們指導(dǎo)下）。營養(yǎng)干預(yù)：“高優(yōu)質(zhì)蛋白+控糖”的平衡01針對(duì)低白蛋白血癥，我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案：每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（李女士58kg，約70-87g），以魚、蝦、雞蛋、乳清蛋白粉為主；碳水化合物占50%-60%（選擇低GI食物，如燕麥、糙米），避免粥類（升糖快）；020304加餐以無糖酸奶、黃瓜、番茄為主；同時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）和鋅（促進(jìn)傷口愈合）。2周后，李女士血清白蛋白升至38g/L，空腹血糖穩(wěn)定在6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L。0506并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)外科造口的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，但只要早觀察、早處理，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。在李女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：造口周圍感染擴(kuò)散表現(xiàn)：造口滲液突然增多、變渾濁，周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大，患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)。應(yīng)對(duì)：立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥頻率（從每日1次增至每8小時(shí)1次），局部使用含碘敷料（如碘伏紗條），同時(shí)升級(jí)抗生素（根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）。李女士住院期間未發(fā)生此情況，但我們始終保持警惕——每天觸摸她的大腿和小腿，檢查有無“條索狀紅腫”（提示淋巴管炎），并監(jiān)測(cè)體溫（每日4次）。造口周圍皮膚損傷（如皮炎、潰瘍）表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，甚至破潰、滲血。應(yīng)對(duì)：關(guān)鍵在預(yù)防！我們每天評(píng)估皮膚3次，發(fā)現(xiàn)浸漬立即使用護(hù)膚粉+保護(hù)膜；若已破潰，改用藻酸鹽敷料（吸收滲液并促進(jìn)肉芽生長），避免使用刺激性消毒劑（如酒精）。李女士曾因引流管壓迫出現(xiàn)造口上緣皮膚壓紅，我們及時(shí)調(diào)整引流管位置（用紗布?jí)|起），24小時(shí)后壓紅消退。關(guān)節(jié)僵硬（因制動(dòng)過度）A表現(xiàn)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度持續(xù)下降，主動(dòng)屈曲＜30，肌肉萎縮（腿圍較健側(cè)減少＞2cm）。B應(yīng)對(duì)：在感染控制后（約1周），我們開始指導(dǎo)李女士進(jìn)行“無痛范圍內(nèi)的主動(dòng)活動(dòng)”：C股四頭肌等長收縮（平躺，繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)20次/組，3組/日）；D踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，20次/組，3組/日）；E術(shù)后2周，在支具保護(hù)下進(jìn)行CPM機(jī)輔助屈曲（從30開始，每日增加10，直至90）。F這些措施避免了關(guān)節(jié)粘連，李女士出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100，基本恢復(fù)正常功能。健康教育07健康教育健康教育是“從醫(yī)院到家庭”的重要銜接。李女士出院前，我們用“示范-回示-考核”三步法確保她和家屬掌握核心技能：造口自我護(hù)理清潔：用生理鹽水或溫水（37℃左右）清洗，避免肥皂（堿性刺激皮膚）；引流管護(hù)理：避免牽拉，保持通暢（若引流減少，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否拔管）。換藥：戴清潔手套，觀察滲液顏色（正常為淡血性或澄清，若變黃、變綠需立即就診）；血糖管理監(jiān)測(cè)：每日空腹及餐后2小時(shí)血糖，記錄在手冊(cè)上（出院后1周復(fù)診時(shí)帶來）；用藥：胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），避免同一部位重復(fù)注射；飲食：隨身攜帶糖果（防低血糖），避免暴飲暴食?？祻?fù)訓(xùn)練21避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、跳躍）3個(gè)月；出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重時(shí)，立即停止訓(xùn)練并就診。每日主動(dòng)屈曲訓(xùn)練（目標(biāo)120），配合股四頭肌力量訓(xùn)練（坐位伸膝，腳綁1kg沙袋，10次/組，3組/日）；3復(fù)診計(jì)劃出院后1周、2周、1個(gè)月門診復(fù)查（查血常規(guī)、CRP、血糖、關(guān)節(jié)活動(dòng)度），若造口滲液增多或發(fā)熱，隨時(shí)就診。最后，我給了李女士一張“聯(lián)系卡”，寫上我的手機(jī)號(hào)：“有問題隨時(shí)打，別自己琢磨。”她笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，我能照顧好這個(gè)‘小傷口’。”總結(jié)08總結(jié)回想起李女士出院時(shí)的背影——她扶著助行器，一步一步走向電梯，臉上的笑容比入院時(shí)燦爛了十倍。這讓我更深切地體會(huì)到：關(guān)節(jié)外科造口護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是