生理學奧秘探索：腎單位結(jié)構(gòu)功能課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言O(shè)NE前言作為在腎內(nèi)科工作了十余年的護士，我常說：“腎臟是人體的‘精密過濾器’，而腎單位就是這臺機器里最核心的‘零件’?！泵刻烀鎸σ蚰I病痛苦的患者，我愈發(fā)覺得，要做好臨床護理，必須先吃透腎單位的結(jié)構(gòu)與功能——它就像一把“鑰匙”，能幫我們理解患者為什么會水腫、為什么會出現(xiàn)蛋白尿，甚至能預(yù)判并發(fā)癥的風險。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著顯微鏡下的腎組織切片問我：“看到這些腎小球和腎小管了嗎？它們每分每秒都在‘合作’：腎小球濾過血液里的廢物，腎小管再把有用的成分‘撿’回來。要是其中任何一個環(huán)節(jié)出問題，患者的尿液、血壓、電解質(zhì)都會‘鬧脾氣’?！蹦菚r我似懂非懂，直到后來管床一位慢性腎炎患者——他的24小時尿蛋白定量高達3.5g，雙下肢腫得按下去一個坑半天不回彈。我跟著醫(yī)生分析病情時才明白：他的腎小球濾過膜受損了，原本該留在血液里的大分子蛋白“漏”進了尿液；而腎小管的重吸收功能也跟著“罷工”，水鈉排不出去，這才腫成了“橡皮腿”。前言從那以后，我總愛跟新護士說：“學護理不能只盯著癥狀，要鉆進生理結(jié)構(gòu)里找根源。腎單位的‘秘密’，藏著腎病護理的‘密碼’?！苯裉欤揖鸵砸粋€真實病例為線索，帶大家從臨床視角“拆解”腎單位，再回到護理實踐，看看如何用這些知識為患者服務(wù)。02病例介紹ONE病例介紹去年冬天，我管過一位讓我印象深刻的患者——張師傅，52歲，貨車司機。他是捂著腰、皺著眉被家人扶進病房的，第一句話就是：“護士，我這半個月尿泡沫特別多，腿也腫得穿不進襪子，咋回事??？”詳細問下來，張師傅有10年高血壓病史，但平時跑長途嫌麻煩，降壓藥總是想起來吃、想不起來就算；最近3個月總覺得乏力，夜里要起夜3-4次，但他以為是“年紀大了”沒在意。入院時查體：血壓165/105mmHg（偏高），雙下肢凹陷性水腫（小腿按下去有2cm深的坑，30秒才恢復(fù)），眼瞼輕度水腫；實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++）、紅細胞（+），24小時尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g），血肌酐186μmol/L（正常男性53-106μmol/L），血白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；腎臟超聲提示雙腎體積略縮小，皮質(zhì)回聲增強。結(jié)合腎穿刺活檢結(jié)果（光鏡下見腎小球系膜細胞增生，基底膜增厚），最終診斷為“慢性腎小球腎炎（系膜增生型），慢性腎臟病3期”。病例介紹“大夫，我這腎咋就壞了？”張師傅攥著檢查單問。我指著床頭的腎單位結(jié)構(gòu)圖告訴他：“您的腎里有千千萬萬個‘小過濾器’（腎單位），現(xiàn)在這些‘小過濾器’的‘濾網(wǎng)’（腎小球濾過膜）破了，蛋白漏出去了；同時‘小管子’（腎小管）也累得‘罷工’了，水排不出去，所以您才會腫、尿里有泡沫?！彼贫嵌攸c頭，可我知道，要真正幫他，得從護理評估開始，把腎單位的“秘密”轉(zhuǎn)化為具體的護理措施。03護理評估ONE護理評估護理評估是制定計劃的“地基”。針對張師傅的情況，我從四方面入手：健康史：追根溯源找“損傷點”張師傅的高血壓病史10年且控制不佳——長期高壓會讓腎小球內(nèi)“壓力爆表”，濾過膜被“沖”得越來越薄，蛋白就漏出來了；長期熬夜、飲食不規(guī)律（跑長途常吃高鹽快餐）——高鹽加重水鈉潴留，進一步損傷腎小管的重吸收功能；還有吸煙史（每天1包）——尼古丁會收縮腎血管，減少腎血流，讓腎單位“缺血缺氧”。這些都是腎單位受損的“導火索”。身體狀況：從癥狀看“功能異常”1水腫：雙下肢＞眼瞼，是典型的“腎性水腫”——腎小球濾過減少，水鈉潴留；同時低白蛋白血癥（蛋白漏出多）導致血漿膠體滲透壓下降，水分“跑”到組織間隙。2尿液異常：泡沫尿（蛋白漏出）、夜尿增多（腎小管濃縮功能受損，原本該重吸收的水分排出去了）。3血壓升高：腎單位缺血會激活“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）”，血管收縮、水鈉潴留，血壓就“蹭蹭”往上漲。輔助檢查：用數(shù)據(jù)“量化”損傷24小時尿蛋白定量3.2g——提示腎小球濾過膜損傷嚴重（正常濾過膜只允許小分子物質(zhì)通過，大分子蛋白被“攔截”）；血肌酐186μmol/L——肌酐是肌肉代謝廢物，正常經(jīng)腎小球濾過排出，肌酐升高說明腎小球濾過率（GFR）下降（估算GFR約45ml/min，CKD3期）；腎穿刺病理顯示系膜增生——系膜細胞是腎小球的“支撐結(jié)構(gòu)”，增生會擠壓毛細血管袢，進一步減少濾過面積。心理社會評估：“病”之外的“壓力源”張師傅是家里的“頂梁柱”，擔心住院影響收入；又聽病友說“腎炎會發(fā)展成尿毒癥”，整夜睡不著；妻子文化程度不高，對“低蛋白飲食”“限鹽”一知半解，總偷偷給他帶醬牛肉。這些心理和社會因素，都會影響他的治療依從性，進而加重腎單位損傷。04護理診斷ONE護理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我列出了4個主要護理診斷，每個都緊扣腎單位的結(jié)構(gòu)功能異常：02（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時尿量約1200ml，血白蛋白28g/L）1.體液過多與腎小球濾過功能下降、腎小管重吸收功能異常及低白蛋白血癥有關(guān)03（依據(jù)：血白蛋白28g/L，患者主訴“沒胃口，吃不下”）2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白從尿液丟失、限制蛋白飲食及消化功能減退有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔心預(yù)后及經(jīng)濟負擔有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會尿毒癥”，夜間入睡困難，家屬對治療配合度低）4.潛在并發(fā)癥：感染、急性腎損傷、高血壓腦病與免疫力下降（低蛋白）、腎單位進一步損傷及血壓控制不佳有關(guān)05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標要“可衡量、可操作”，措施則要“對準”腎單位的損傷機制。目標1：患者1周內(nèi)水腫減輕（體重下降2-3kg），24小時尿量維持在1500-2000ml監(jiān)測與記錄：每天晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（重點關(guān)注尿量、飲水量、輸液量）；觀察水腫部位皮膚有無發(fā)紅、破損（低蛋白水腫皮膚脆弱，易壓瘡）。飲食干預(yù)：限鹽（每日＜3g）——減少水鈉潴留（腎小管重吸收鈉增多是水腫主因）；限水（前1日尿量+500ml）——避免血容量過高加重腎小球壓力；優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）——減輕腎小球高濾過（高蛋白會讓腎小球“超負荷工作”，加速損傷）。護理目標與措施用藥護理：遵醫(yī)囑用利尿劑（如呋塞米）——促進腎小管排鈉排水；用RAAS抑制劑（如纈沙坦）——既降血壓，又能降低腎小球內(nèi)壓（這類藥能“松一松”腎小球出球小動脈，減少濾過膜壓力，減少蛋白漏出）。目標2：患者2周內(nèi)血白蛋白升至32g/L以上，主訴“胃口好轉(zhuǎn)”飲食指導：與營養(yǎng)科合作制定食譜，比如早餐1個雞蛋+半杯牛奶，午餐100g清蒸魚+糙米飯，加餐1小盒無糖酸奶——既保證優(yōu)質(zhì)蛋白，又減輕腎臟負擔；適當補充必需氨基酸（如開同片）——幫助利用體內(nèi)代謝廢物合成蛋白質(zhì)，減少尿素氮生成（減輕腎小球濾過負擔）。改善消化功能：鼓勵少量多餐（減輕胃腸負擔），餐前含服陳皮糖（刺激食欲），餐后順時針按摩腹部（促進胃腸蠕動）；必要時遵醫(yī)囑用促消化藥（如莫沙必利）。護理目標與措施目標3：患者1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下，能復(fù)述“慢性腎炎可控制”的關(guān)鍵點認知干預(yù)：用腎單位模型演示“為什么會水腫、漏蛋白”——“您的‘小過濾器’破了個小口子，我們現(xiàn)在要做的就是補口子、減壓力，讓它慢慢恢復(fù)”；用成功病例對比（比如另一位患者堅持用藥、限鹽，5年沒進展）——“您的病不是絕癥，控制好血壓、蛋白，能和正常人一樣生活”。情感支持：每天晨晚間護理時多陪他聊5分鐘——“今天腿腫消了點吧？您看，昨天體重減了1斤呢！”；讓家屬參與護理（教妻子用限鹽勺、記飲食日記）——“您老伴兒學得可快了，以后您在家也有人監(jiān)督啦！”目標4：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥感染預(yù)防：低蛋白血癥會降低免疫力（抗體主要由白蛋白轉(zhuǎn)化），所以要重點防護——病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其是感冒者）；指導患者勤漱口（用生理鹽水）、勤翻身（防肺部感染），保持會陰部清潔（防尿路感染）。急性腎損傷監(jiān)測：密切觀察尿量（突然減少至＜400ml/d要警惕），復(fù)查血肌酐（每3天1次）；避免用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），輸液速度不宜過快（加重腎小球負擔）。高血壓腦病預(yù)防：每4小時測血壓（目標＜130/80mmHg），若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊（可能是腦水腫），立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用硝普鈉（快速降壓）。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理腎病的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，但只要抓住腎單位的功能變化，就能提前“拆彈”。感染——最常見的“隱形殺手”張師傅住院第5天，我發(fā)現(xiàn)他測體溫37.8℃（低熱），問他“嗓子疼嗎？”他說“有點癢，以為是空調(diào)吹的”。我心里一緊：低蛋白患者免疫力差，感染風險高！趕緊查血常規(guī)（白細胞12×10?/L，中性粒細胞85%）、C反應(yīng)蛋白（35mg/L），提示細菌感染。護理關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)：每天問“有沒有咳嗽、尿頻、嗓子疼？”（感染好發(fā)于呼吸道、泌尿道）；早處理：遵醫(yī)囑用腎毒性小的抗生素（如青霉素類），同時加強營養(yǎng)（加1個雞蛋/天）；早教育：“您現(xiàn)在蛋白低，就像‘盔甲薄’，冷天要戴口罩，別去人多的地方?！奔毙阅I損傷——最危險的“進展信號”有天夜班，張師傅的責任護士告訴我：“他今天只尿了800ml，比昨天少了400ml?！蔽伊⒖虖?fù)查血肌酐——215μmol/L（比入院時升了29μmol/L）！這提示腎小球濾過功能進一步下降，可能是感染誘發(fā)了急性腎損傷。護理關(guān)鍵：限水：嚴格控制入量（前1日尿量+300ml），避免水腫加重；監(jiān)測電解質(zhì)：查血氣分析（警惕高鉀血癥，腎小管排鉀能力下降），觀察有無乏力、心率減慢；心理安撫：“尿量少是因為感染讓‘小過濾器’更累了，咱們用點藥，等炎癥消了，尿量會回來的?！备哐獕耗X病——最緊急的“紅色警報”出院前1天，張師傅說“頭蒙蒙的，看東西有點花”，我趕緊測血壓——180/110mmHg！這是典型的高血壓腦病先兆（腦小動脈痙攣導致腦水腫）。護理關(guān)鍵：立即平臥：抬高床頭15-30（減少腦血流）；快速降壓：遵醫(yī)囑泵入硝普鈉（避光，根據(jù)血壓調(diào)速度），目標2小時內(nèi)降至160/100mmHg（不可降太快，以免腎灌注不足）；密切觀察：有無抽搐、意識障礙，準備好壓舌板（防舌咬傷）。07健康教育ONE健康教育出院時，張師傅拉著我的手說：“護士，我回家該咋做？可別讓這腎再壞下去了?！苯】到逃褪且选澳I單位的秘密”變成他能操作的“日常習慣”。1.疾病知識：“您的腎現(xiàn)在啥情況？”用通俗的話解釋：“您的‘小過濾器’（腎單位）有一部分壞了，但剩下的還能用。咱們的目標是別讓壞的變多——少讓它們‘累著’（控制蛋白漏出）、少讓它們‘壓著’（控制血壓）、少讓它們‘餓著’（保證腎血流）。”飲食指導：“吃對了，腎才輕松”限鹽：用限鹽勺（每天3g，相當于1啤酒蓋），不吃腌菜、醬菜（高鹽會讓腎小管“拼命”重吸收鈉，加重水腫和高血壓）；優(yōu)質(zhì)低蛋白：每天吃的肉蛋奶總量≈自己1個拳頭大?。ū热?個雞蛋+1袋牛奶+2兩瘦肉），不吃豆類（植物蛋白含磷高，加重腎負擔）；低鉀低磷：少吃香蕉、橙子（高鉀，腎小管排鉀能力差會導致高血鉀），不吃動物內(nèi)臟、堅果（高磷，磷高會誘發(fā)腎性骨?。Ｓ盟幹笇В骸斑@些藥，不能隨便停”RAAS抑制劑（如纈沙坦）：“這個藥不僅降血壓，還能補您‘小過濾器’的‘小口子’（減少蛋白漏出），要長期吃，不能自己停?！?1利尿劑（如氫氯噻嗪）：“早上吃，別晚上吃，以免夜尿多影響睡覺；吃的時候注意補鉀（可以吃點蘋果、梨），避免腿軟。”02禁用腎毒性藥：“以后看病要告訴醫(yī)生您有腎炎，別用止痛藥（如布洛芬）、抗生素（如慶大霉素），這些藥會傷‘小過濾器’?！?3自我監(jiān)測：“這些信號，必須警惕”記“三日記”：每天記尿量（用帶刻度的尿壺）、體重（晨起空腹）、血壓（早晚各1次，坐10分鐘再測）；1看“三變化”：尿泡沫突然變多（可能蛋白漏多了）、腿腫加重（可能水鈉潴留）、乏力頭暈（可能貧血或血壓高）；2定期復(fù)查：每1個月查尿常規(guī)、24小時尿蛋白，每3個月查腎功能、血白蛋白，有變化及時就診。308總結(jié)ONE總結(jié)從張師傅的病例里，我更深切地體會到：腎單位的結(jié)構(gòu)功能不是課本上的“死知識”，而是連接“病理”與“護理”的“活橋梁”。當我們知道腎小球濾過膜受損會導致蛋白尿，就能理解為什么要限制蛋白攝入、為什么要用RAAS抑制劑；當我們明白腎小管重吸收障礙會導致水鈉潴留，就能解釋為什么要限鹽、為什么利尿劑是關(guān)鍵；當我們清楚腎單位缺血會激活RAAS系統(tǒng)，就能預(yù)見高血壓的必然性，進而把“控制血壓”作為護理重點。更重要的是