急診科多發(fā)性外傷救治指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02快速診斷流程03緊急處置措施04多學(xué)科協(xié)作管理05并發(fā)癥預(yù)防與處理06后續(xù)護(hù)理與隨訪01初始評(píng)估與復(fù)蘇01初始評(píng)估與復(fù)蘇PART氣道評(píng)估與保護(hù)優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺確保氣道開放。呼吸功能監(jiān)測(cè)通過聽診、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及胸廓運(yùn)動(dòng)觀察評(píng)估呼吸狀況，及時(shí)處理張力性氣胸或連枷胸等致命性損傷。循環(huán)狀態(tài)判斷檢查脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，識(shí)別休克早期表現(xiàn)，快速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量。神經(jīng)系統(tǒng)篩查采用GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)水平，排查顱腦損傷，觀察瞳孔大小及對(duì)光反射以判斷顱內(nèi)壓變化。暴露與環(huán)境控制徹底檢查全身?yè)p傷情況，同時(shí)注意保暖防止低體溫，避免二次傷害。ABCDE評(píng)估法應(yīng)用要點(diǎn)0102030405高級(jí)氣道建立技術(shù)熟練掌握喉鏡直視下氣管插管、視頻喉鏡輔助插管及聲門上氣道裝置應(yīng)用，確保氧合充足。氧療策略選擇根據(jù)患者氧合指數(shù)選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭需立即機(jī)械通氣并調(diào)整PEEP參數(shù)。胸部創(chuàng)傷處理針對(duì)血?dú)庑匦行厍婚]式引流，開放性氣胸需封閉傷口后穿刺減壓，連枷胸患者考慮鎮(zhèn)痛與正壓通氣支持。困難氣道預(yù)案?jìng)浜美w維支氣管鏡、環(huán)甲膜切開包等應(yīng)急工具，團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成高風(fēng)險(xiǎn)氣道操作。氣道管理與呼吸支持循環(huán)穩(wěn)定與出血控制動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PT、APTT及纖維蛋白原水平，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或抗纖溶藥物糾正創(chuàng)傷性凝血病。凝血功能管理在充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，合理應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺維持器官灌注壓。血管活性藥物使用對(duì)體表出血直接加壓包扎，腹腔內(nèi)出血行床旁FAST超聲評(píng)估，必要時(shí)介入栓塞或急診手術(shù)止血。止血技術(shù)應(yīng)用采用限制性液體復(fù)蘇策略，優(yōu)先輸注平衡鹽溶液，大出血患者按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿及血小板。容量復(fù)蘇原則02快速診斷流程PART影像學(xué)檢查優(yōu)先原則快速定位損傷范圍優(yōu)先采用CT或X線等影像學(xué)手段，精準(zhǔn)識(shí)別骨折、內(nèi)臟出血、顱腦損傷等關(guān)鍵問題，為后續(xù)治療提供可視化依據(jù)。輻射劑量?jī)?yōu)化策略在保證診斷質(zhì)量的前提下，采用低劑量掃描方案，減少患者輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注兒童及孕婦群體。動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化對(duì)于疑似活動(dòng)性出血或器官損傷患者，需通過增強(qiáng)CT或超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避免漏診遲發(fā)性病變。通過PT、APTT、D-二聚體等指標(biāo)評(píng)估凝血狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或大出血傾向。凝血功能監(jiān)測(cè)檢測(cè)pH值、乳酸、血鉀等參數(shù)，判斷組織灌注不足及代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度。血?dú)夥治雠c電解質(zhì)平衡血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)失血量，肌酐、轉(zhuǎn)氨酶等反映肝腎等重要器官功能損傷情況。血常規(guī)與生化組合實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)使用03SOFA評(píng)分（序貫器官衰竭評(píng)估）預(yù)測(cè)多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)評(píng)分可反映救治效果及預(yù)后情況。02GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）快速判斷顱腦損傷患者的意識(shí)狀態(tài)，分值越低提示腦損傷越嚴(yán)重，需緊急干預(yù)。01ISS評(píng)分（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）通過量化身體不同區(qū)域損傷程度，綜合評(píng)估患者整體傷情，指導(dǎo)分級(jí)救治策略。03緊急處置措施PART手術(shù)干預(yù)適應(yīng)癥判斷對(duì)于活動(dòng)性出血或難以通過壓迫止血的血管損傷，需立即手術(shù)干預(yù)以防止失血性休克。進(jìn)行性出血控制伴有嚴(yán)重污染的開放性骨折或關(guān)節(jié)損傷，需在黃金時(shí)間內(nèi)徹底清創(chuàng)并固定，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。開放性骨折清創(chuàng)當(dāng)存在肝脾破裂、心臟穿透?jìng)任＜吧呐K器損傷時(shí)，需優(yōu)先安排手術(shù)探查與修復(fù)。重要臟器損傷修復(fù)010302若影像學(xué)顯示脊髓受壓或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，需緊急減壓手術(shù)以保留神經(jīng)功能。脊髓壓迫解除04液體復(fù)蘇策略優(yōu)化晶體液與膠體液平衡初期復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液，大出血時(shí)需聯(lián)合膠體液維持有效循環(huán)血量，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。限制性液體管理對(duì)于非控制性出血患者，實(shí)施允許性低血壓策略（收縮壓維持80-90mmHg），避免過度擴(kuò)容加重出血。血液制品輸注指征血紅蛋白低于70g/L或活動(dòng)性出血時(shí)輸注紅細(xì)胞，凝血功能障礙者需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及血小板。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整通過乳酸清除率、尿量及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)實(shí)時(shí)調(diào)整輸液速度，避免容量過負(fù)荷。疼痛與感染管理要點(diǎn)階梯式鎮(zhèn)痛方案輕度疼痛使用非甾體抗炎藥，中重度疼痛聯(lián)合阿片類藥物，神經(jīng)性疼痛加用加巴噴丁等輔助藥物。預(yù)防性抗生素使用開放性創(chuàng)傷或腸道穿孔后需在1小時(shí)內(nèi)覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的廣譜抗生素。傷口處理標(biāo)準(zhǔn)化徹底清創(chuàng)后采用負(fù)壓引流或延期縫合技術(shù)，定期評(píng)估創(chuàng)面有無壞死組織或膿性分泌物。多重耐藥菌篩查對(duì)ICU轉(zhuǎn)入或反復(fù)感染患者進(jìn)行耐藥菌培養(yǎng)，針對(duì)性調(diào)整抗生素并實(shí)施接觸隔離措施。04多學(xué)科協(xié)作管理PART外科團(tuán)隊(duì)介入時(shí)機(jī)創(chuàng)傷評(píng)估后立即介入對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷（如ISS評(píng)分≥16）、活動(dòng)性出血或內(nèi)臟損傷患者，外科團(tuán)隊(duì)需在初級(jí)評(píng)估后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，制定緊急手術(shù)方案。030201動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指征若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg）、腹腔穿刺陽(yáng)性或CT顯示臟器破裂，需即刻啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診并安排手術(shù)。損傷控制性手術(shù)針對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者，優(yōu)先實(shí)施止血、污染控制等臨時(shí)性手術(shù)，待生命體征穩(wěn)定后再行確定性修復(fù)。ICU轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)流程生命支持需求需機(jī)械通氣、持續(xù)血管活性藥物維持或高級(jí)呼吸循環(huán)支持的患者，應(yīng)在急診科穩(wěn)定后1小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU。器官功能監(jiān)測(cè)重大手術(shù)后（如肝脾破裂修補(bǔ)、顱腦減壓術(shù)）或存在凝血功能障礙者，需直接轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)。合并急性腎損傷（AKI）、ARDS或多器官功能障礙（MODS）者，需通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分（如SOFA評(píng)分≥4）啟動(dòng)ICU優(yōu)先收治流程。術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)患者分層次響應(yīng)機(jī)制采用SBAR模式（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）完成急診科與手術(shù)室/ICU的交接，確保關(guān)鍵信息（如過敏史、出血量）無遺漏。標(biāo)準(zhǔn)化交接流程動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄每15分鐘記錄一次生命體征、GCS評(píng)分及液體出入量，使用電子化系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步至多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。按創(chuàng)傷等級(jí)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）分配護(hù)理資源，Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷需配置2名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)氣道管理與循環(huán)支持。急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)05并發(fā)癥預(yù)防與處理PART器官功能障礙預(yù)警動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征通過持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如乳酸水平、血?dú)夥治觯?，早期識(shí)別休克、急性呼吸窘迫綜合征等器官功能異常征兆。多器官功能評(píng)估工具影像學(xué)與床旁超聲采用SOFA或APACHEII評(píng)分系統(tǒng)量化評(píng)估患者器官功能狀態(tài)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者啟動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)流程。利用CT、超聲等影像技術(shù)實(shí)時(shí)評(píng)估臟器損傷程度（如肺挫傷、肝脾破裂），為臨床決策提供客觀依據(jù)。123根據(jù)傷口污染程度和病原學(xué)結(jié)果，針對(duì)性選擇廣譜抗生素（如頭孢三代聯(lián)合甲硝唑），嚴(yán)格限制預(yù)防性用藥時(shí)長(zhǎng)以避免耐藥性。感染控制策略創(chuàng)傷后抗生素規(guī)范化使用遵循“黃金6小時(shí)”原則徹底清創(chuàng)，優(yōu)先采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）減少細(xì)菌定植，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（PCT、CRP）。創(chuàng)面清創(chuàng)與封閉管理隔離多重耐藥菌感染患者，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)侵入性操作（如深靜脈置管）采用最大無菌屏障措施。環(huán)境與操作無菌化二次損傷防范方法對(duì)疑似脊柱損傷患者立即使用頸托及硬質(zhì)擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)，避免搬運(yùn)過程中的屈曲或旋轉(zhuǎn)動(dòng)作導(dǎo)致脊髓繼發(fā)損傷。脊柱保護(hù)性固定通過限制性液體復(fù)蘇維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，同時(shí)避免過量輸液加重腦水腫或腹腔間隔室綜合征。循環(huán)穩(wěn)定與再灌注管理采用GCS評(píng)分結(jié)合瞳孔反射監(jiān)測(cè)，對(duì)顱腦外傷患者控制顱內(nèi)壓（如甘露醇脫水），防止腦疝形成。神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估06后續(xù)護(hù)理與隨訪PART復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)方案持續(xù)追蹤患者心率、血壓、血氧飽和度及體溫變化，通過床旁監(jiān)護(hù)儀與實(shí)驗(yàn)室檢查（如血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)）評(píng)估器官灌注與代謝狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液與血管活性藥物方案。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）定期評(píng)分，結(jié)合瞳孔反應(yīng)與肢體活動(dòng)度觀察，必要時(shí)安排腦電圖或影像學(xué)復(fù)查以排除遲發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫。神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估嚴(yán)格無菌操作下更換傷口敷料，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與降鈣素原水平，針對(duì)性使用抗生素并預(yù)防深靜脈血栓形成。感染風(fēng)險(xiǎn)防控多學(xué)科協(xié)作康復(fù)團(tuán)隊(duì)采用藥物與非藥物手段（如神經(jīng)阻滯、認(rèn)知行為療法）控制慢性疼痛，同步開展創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查并提供心理咨詢服務(wù)。疼痛管理與心理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)支持策略通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充高蛋白、高熱量營(yíng)養(yǎng)，結(jié)合血清前白蛋白與氮平衡檢測(cè)，加速組織修復(fù)與免疫功能重建。整合物理治療師、occupationaltherapist及營(yíng)養(yǎng)師資源，根據(jù)患者創(chuàng)傷部位（如脊柱、四肢）設(shè)計(jì)階梯式運(yùn)動(dòng)方案，逐步恢復(fù)肌力與關(guān)節(jié)活動(dòng)度。康復(fù)計(jì)劃制定長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估