急診危重患者氣管插管護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02插管配合操作03插管后固定確認(rèn)04并發(fā)癥緊急預(yù)防05氣道日常維護(hù)06團(tuán)隊(duì)協(xié)作要點(diǎn)01插管前準(zhǔn)備01插管前準(zhǔn)備PART急救設(shè)備完好性檢查氣管插管器械檢查確保喉鏡光源亮度充足、鏡片無(wú)破損，氣管導(dǎo)管型號(hào)齊全且包裝完好，導(dǎo)絲無(wú)變形，氣囊無(wú)漏氣現(xiàn)象。檢查呼吸機(jī)管路連接是否密閉，氧源壓力是否穩(wěn)定，簡(jiǎn)易呼吸器功能正常且無(wú)老化裂紋。確認(rèn)吸引器負(fù)壓值達(dá)標(biāo)，吸引瓶密封性良好，各連接管路通暢無(wú)阻塞，備用吸痰管數(shù)量充足。心電監(jiān)護(hù)儀電極片黏性良好，血氧探頭工作正常，呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)模塊已完成校準(zhǔn)。輔助通氣設(shè)備測(cè)試負(fù)壓吸引裝置驗(yàn)證監(jiān)護(hù)儀器狀態(tài)確認(rèn)搶救藥物預(yù)準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜肌松藥物配制提前抽取足量丙泊酚、依托咪酯等誘導(dǎo)藥物，羅庫(kù)溴銨、琥珀膽堿等肌松劑需現(xiàn)配現(xiàn)用并標(biāo)注濃度。01血管活性藥物備用準(zhǔn)備多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥，按公斤體重計(jì)算好稀釋濃度并標(biāo)記使用劑量范圍。抗膽堿能藥物準(zhǔn)備阿托品注射液需放置在易取位置，針對(duì)心動(dòng)過(guò)緩患者需雙倍劑量備用。局部麻醉藥物準(zhǔn)備利多卡因凝膠用于導(dǎo)管潤(rùn)滑，噴霧劑型用于口咽部表面麻醉以減少插管反應(yīng)。020304采用Mallampati分級(jí)觀察口咽結(jié)構(gòu)，測(cè)量甲頦距離及下頜活動(dòng)度，評(píng)估頸椎活動(dòng)限制情況。困難氣道評(píng)估對(duì)大量分泌物患者先進(jìn)行充分吸引，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者需準(zhǔn)備快速順序誘導(dǎo)方案。氣道分泌物管理01020304使用肩墊抬高患者肩部，使外耳道與胸骨角呈水平線，保持頭頸適度后仰增加聲門暴露度。改良嗅物位擺放預(yù)給氧時(shí)采用密閉面罩配合PEEP閥，維持氧流量15L/min以上，使SpO2達(dá)95%以上再行操作。氧儲(chǔ)備優(yōu)化措施患者體位與氣道評(píng)估02插管配合操作PART體位擺放標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)體位固定要求需由助手固定患者頭部，防止插管過(guò)程中體位移動(dòng)。肥胖患者需在肩背部加墊支撐，保持氣道開放狀態(tài)。03將患者頭部墊高，使外耳道與胸骨切跡處于同一水平面，此體位可優(yōu)化氣道軸線對(duì)齊，提高插管成功率。02嗅花位調(diào)整頭頸后仰位患者取仰臥位，肩部墊高5-10cm，頭部后仰使口、咽、喉三軸線盡量重疊，便于喉鏡置入和聲門暴露。注意頸椎損傷患者禁用此體位。01預(yù)給氧操作規(guī)范高流量給氧技術(shù)使用儲(chǔ)氧面罩以15L/min流量給予純氧3-5分鐘，使患者功能殘氣量中氧濃度達(dá)到90%以上，延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間。預(yù)氧合效果評(píng)估通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)確保SpO2≥95%，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼氣末氧濃度，目標(biāo)值需達(dá)到85%以上。呼吸末正壓應(yīng)用對(duì)存在低氧血癥患者，應(yīng)采用PEEP5-10cmH2O進(jìn)行預(yù)給氧，改善肺泡復(fù)張和氧合狀態(tài)。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率及心律變化，特別關(guān)注插管刺激可能引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的心率驟降。氧合狀態(tài)評(píng)估實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，同時(shí)觀察患者皮膚黏膜顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低氧血癥。呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)插管后立即連接capnography，確認(rèn)波形和數(shù)值，這是判斷氣管導(dǎo)管位置正確的金標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)系統(tǒng)觀察記錄插管前后瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)，評(píng)估腦灌注情況，尤其關(guān)注顱內(nèi)壓增高患者的神經(jīng)功能變化。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)03插管后固定確認(rèn)PART通過(guò)聽(tīng)診器確認(rèn)雙側(cè)肺野呼吸音均勻分布，排除單側(cè)肺通氣或?qū)Ч苷`入支氣管的情況，必要時(shí)結(jié)合胸部X光片輔助判斷。氣管導(dǎo)管位置驗(yàn)證聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱性持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（ETCO?）波形，確保呈現(xiàn)規(guī)則矩形波，數(shù)值穩(wěn)定在35-45mmHg范圍內(nèi)，驗(yàn)證導(dǎo)管位于氣道內(nèi)。觀察呼氣末二氧化碳波形記錄導(dǎo)管尖端距門齒或牙齦的刻度（成人通常為21-23cm），每日交接班時(shí)復(fù)核并標(biāo)記變化，防止導(dǎo)管滑脫或過(guò)深。檢查導(dǎo)管深度標(biāo)記每4-6小時(shí)用氣囊壓力表測(cè)量并調(diào)整壓力至25-30cmH?O，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致氣管黏膜缺血或壓力不足引發(fā)漏氣。氣囊壓力精確管理使用專用測(cè)壓表定期檢測(cè)在患者體位改變或氣道壓力波動(dòng)后重新檢測(cè)壓力，尤其適用于機(jī)械通氣或存在氣道高壓的患者。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊容積變化優(yōu)先采用聚氨酯材質(zhì)氣囊，降低黏膜壓迫性損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)確保密封性良好。選擇高容低壓型氣囊導(dǎo)管使用膠布交叉固定于面部配合寸帶繞頸固定，減少導(dǎo)管因患者躁動(dòng)或搬運(yùn)導(dǎo)致的意外脫管風(fēng)險(xiǎn)。采用雙固定法組合固定每日檢查固定膠布粘性及寸帶張力，確保既能有效固定又不影響面部皮膚血液循環(huán)，對(duì)出汗較多患者改用防水敷料。評(píng)估固定裝置松緊度在導(dǎo)管近端標(biāo)注初始外露長(zhǎng)度，每班交接時(shí)核對(duì)變化，位移超過(guò)2cm需立即評(píng)估處理并重新固定。標(biāo)記導(dǎo)管外露長(zhǎng)度穩(wěn)妥固定防位移04并發(fā)癥緊急預(yù)防PART氣道出血應(yīng)對(duì)預(yù)案快速評(píng)估出血來(lái)源與程度立即檢查插管周圍及氣道黏膜情況，區(qū)分局部滲血與活動(dòng)性出血，必要時(shí)使用纖維支氣管鏡輔助定位。局部止血措施對(duì)輕微滲血采用冰鹽水沖洗或腎上腺素棉球壓迫；大量出血時(shí)需配合醫(yī)生進(jìn)行氣囊壓迫、電凝止血或介入栓塞治療。維持循環(huán)穩(wěn)定建立大口徑靜脈通路，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，備血制品以應(yīng)對(duì)失血性休克風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格禁食與胃腸減壓維持氣囊壓力25-30cmH?O，每4小時(shí)檢測(cè)一次，避免壓力不足導(dǎo)致分泌物滲漏或過(guò)高引發(fā)缺血。氣囊壓力動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體位管理床頭抬高30°-45°，插管后即刻確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽(tīng)診雙肺呼吸音+呼氣末CO?監(jiān)測(cè)），減少誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。插管前確保胃排空，留置胃管持續(xù)負(fù)壓吸引，降低胃內(nèi)容物反流概率。誤吸風(fēng)險(xiǎn)控制措施黏膜損傷預(yù)防要點(diǎn)導(dǎo)管型號(hào)精準(zhǔn)選擇依據(jù)患者年齡、性別及氣道解剖特點(diǎn)選擇合適管徑，避免過(guò)粗導(dǎo)管導(dǎo)致喉頭水腫或聲帶損傷。潤(rùn)滑劑與輕柔操作插管前充分潤(rùn)滑導(dǎo)管前端，采用可視化喉鏡輔助，減少盲插時(shí)黏膜摩擦與機(jī)械性創(chuàng)傷。定期評(píng)估與調(diào)整每班檢查導(dǎo)管固定情況，避免移位牽拉，對(duì)長(zhǎng)期插管者每日評(píng)估黏膜壓瘡跡象，必要時(shí)更換插管位置或材質(zhì)。05氣道日常維護(hù)PART無(wú)菌吸痰操作流程嚴(yán)格手衛(wèi)生與防護(hù)準(zhǔn)備操作前需執(zhí)行七步洗手法并佩戴無(wú)菌手套、口罩及護(hù)目鏡，檢查負(fù)壓吸引裝置壓力（成人80-120mmHg，兒童60-100mmHg），確保無(wú)菌吸痰管包裝完好。按需吸痰與深度控制通過(guò)聽(tīng)診痰鳴音或觀察血氧飽和度下降判斷吸痰時(shí)機(jī)，插入吸痰管時(shí)需關(guān)閉負(fù)壓，遇阻力后回提1cm再開放負(fù)壓，每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒，避免黏膜損傷。分段吸引與氧合管理先吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)再處理口鼻腔分泌物，吸引間隔需用純氧膨肺2-3次，防止低氧血癥，痰液黏稠者可配合生理鹽水氣道滴注。氣道濕化管理標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)濕化系統(tǒng)應(yīng)用使用加熱濕化交換器（HME）或加熱導(dǎo)絲濕化器，維持氣體溫度32-37℃、相對(duì)濕度100%，每日檢查濕化罐水位并及時(shí)補(bǔ)充滅菌注射用水。人工鼻選擇與更換濕化效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者通氣量選擇適宜死腔量的人工鼻，每24小時(shí)或可見(jiàn)污染時(shí)更換，氣道分泌物稠厚或出血時(shí)需改用主動(dòng)濕化方式。理想痰液性狀為稀薄水樣、無(wú)色或白色，若出現(xiàn)痰痂形成、導(dǎo)管內(nèi)壁黏附分泌物需立即調(diào)整濕化參數(shù)并記錄痰液黏度分級(jí)。管路通暢維持方法導(dǎo)管位置動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每4小時(shí)檢查氣管插管深度標(biāo)記（門齒距離成年男性22-24cm，女性20-22cm），聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，發(fā)現(xiàn)移位超過(guò)2cm需立即匯報(bào)醫(yī)生。氣囊壓力精準(zhǔn)調(diào)控采用氣囊壓力表維持25-30cmH2O壓力，每8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，避免高壓導(dǎo)致氣管黏膜缺血或低壓引發(fā)誤吸，測(cè)壓時(shí)需關(guān)閉患者發(fā)聲閥。管路固定與減壓措施使用雙膠布交叉固定法或?qū)Ｓ霉潭ㄆ?，?4小時(shí)更換固定位置，頸部墊減壓敷料預(yù)防器械相關(guān)壓力性損傷，躁動(dòng)患者加用鎮(zhèn)靜評(píng)估。06團(tuán)隊(duì)協(xié)作要點(diǎn)PART插管前準(zhǔn)備階段醫(yī)生主導(dǎo)插管過(guò)程并實(shí)時(shí)反饋氣道阻力或異常情況，護(hù)士需同步監(jiān)測(cè)生命體征（如血氧、心率）并協(xié)助調(diào)整患者體位，同時(shí)記錄操作時(shí)間及用藥劑量。插管操作階段插管后確認(rèn)階段醫(yī)生通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音及觀察胸廓起伏確認(rèn)導(dǎo)管位置，護(hù)士需立即連接呼吸機(jī)并固定導(dǎo)管，同時(shí)采集動(dòng)脈血?dú)夥治鲆栽u(píng)估通氣效果。醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者氣道狀況并選擇合適插管工具，護(hù)士需確保急救設(shè)備（如喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸引器）處于備用狀態(tài)并完成藥物（如鎮(zhèn)靜劑、肌松劑）的配制與核對(duì)。醫(yī)護(hù)配合關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)醫(yī)生負(fù)責(zé)快速判斷梗阻原因（如分泌物阻塞或?qū)Ч芤莆唬┎⒉扇〗獬胧?，護(hù)士需立即提供吸引裝置或協(xié)助重新插管，同時(shí)呼叫麻醉科或耳鼻喉科支援。氣道梗阻處理醫(yī)生主導(dǎo)心肺復(fù)蘇并下達(dá)用藥指令，護(hù)士需快速建立靜脈通路、推注急救藥物（如腎上腺素）并操作除顫儀，另一名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄搶救時(shí)間及用藥清單。循環(huán)崩潰應(yīng)對(duì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)需立即切換至手動(dòng)通氣模式并檢查管路連接，醫(yī)生同步評(píng)估患者通氣狀態(tài)，設(shè)備科人員應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)排查故障。設(shè)備故障應(yīng)急應(yīng)急情況處置分工交接班信息傳遞規(guī)范病情概要交接交班護(hù)