ICU急性呼吸窘迫綜合征綜合護理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病概述與病理機制重癥監(jiān)護核心要點呼吸支持策略藥物治療與液體管理并發(fā)癥預防與護理康復與心理支持01疾病概述與病理機制PARTARDS定義與診斷標準柏林標準定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性增加、肺重量增重和含氣肺組織減少，臨床表現(xiàn)為低氧血癥和雙肺浸潤影，需排除心源性肺水腫。診斷需滿足發(fā)病時間≤1周、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（PEEP≥5cmH?O）且胸部影像學顯示雙側(cè)浸潤影。030201嚴重程度分級根據(jù)氧合指數(shù)分為輕度（200<PaO?/FiO?≤300）、中度（100<PaO?/FiO?≤200）和重度（PaO?/FiO?≤100），分級與病死率顯著相關(guān)，重度患者病死率可達45%以上。鑒別診斷要點需與心源性肺水腫、彌漫性肺泡出血、急性間質(zhì)性肺炎等疾病鑒別，強調(diào)血流動力學監(jiān)測（如肺動脈楔壓≤18mmHg）和病史采集的關(guān)鍵作用。病理特征為肺泡-毛細血管膜損傷，中性粒細胞浸潤、炎性因子釋放導致血管通透性增高，肺泡內(nèi)富含蛋白質(zhì)的水腫液積聚，透明膜形成。此期持續(xù)約7天，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和肺順應性下降。病理生理特征與分期滲出期（急性期）發(fā)病后7-14天，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生修復損傷，成纖維細胞活化導致早期肺纖維化，部分患者可逐漸恢復肺功能，但嚴重者進入纖維化期。增生期（亞急性期）持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，肺泡結(jié)構(gòu)破壞、間質(zhì)纖維化及微血管閉塞，導致不可逆的肺功能損害，患者可能出現(xiàn)肺動脈高壓和長期呼吸機依賴。纖維化期（慢性期）高危因素與病因分類直接肺損傷因素包括重癥肺炎（如細菌性、病毒性肺炎）、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、吸入性損傷及溺水等，此類病因直接作用于肺泡上皮，炎癥反應劇烈且進展迅速。特殊人群風險免疫功能低下患者（如化療后、HIV感染者）、慢性酒精中毒及遺傳易感性（如ACE基因多態(tài)性）人群更易發(fā)展為重癥ARDS，需早期識別干預。間接肺損傷因素全身性感染（膿毒癥）、嚴重創(chuàng)傷、大量輸血、急性胰腺炎等通過全身炎癥反應綜合征（SIRS）引發(fā)肺內(nèi)皮損傷，占ARDS病例的50%以上。02重癥監(jiān)護核心要點PART生命體征動態(tài)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護與氧合監(jiān)測通過多參數(shù)監(jiān)護儀實時追蹤心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，重點關(guān)注氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）變化，及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥惡化趨勢。體溫與中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估監(jiān)測體溫波動以識別感染或炎癥反應，結(jié)合格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者意識狀態(tài)，預防多器官功能障礙。液體出入量精準記錄嚴格記錄每小時尿量、引流量及輸液量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，避免容量過負荷或不足導致的肺水腫或灌注不足。定期檢測pH、PaCO?、PaO?及乳酸水平，分析呼吸性酸中毒/堿中毒及組織缺氧程度，指導機械通氣參數(shù)調(diào)整。動脈血氣分析解讀通過呼吸機波形監(jiān)測靜態(tài)/動態(tài)肺順應性及氣道阻力，評估肺損傷嚴重程度及PEEP（呼氣末正壓）設置合理性。肺順應性與阻力測定結(jié)合床旁胸部X線或肺部超聲，觀察雙肺浸潤影分布變化，鑒別肺不張、氣胸或胸腔積液等并發(fā)癥。影像學動態(tài)對比呼吸功能評估指標血流動力學支持方案02

03

微循環(huán)灌注優(yōu)化01

血管活性藥物階梯管理聯(lián)合舌下微循環(huán)成像或血乳酸清除率評估組織氧利用效率，必要時采用體外膜肺氧合（ECMO）支持。容量反應性評估通過被動抬腿試驗（PLR）或每搏量變異度（SVV）判斷容量反應性，指導液體復蘇策略，避免加重肺水腫。根據(jù)MAP（平均動脈壓）及CI（心臟指數(shù)）分層使用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等藥物，維持器官灌注壓的同時降低肺血管阻力。03呼吸支持策略PART氧療方式選擇與調(diào)節(jié)010203高流量鼻導管氧療（HFNC）通過提供精確控制的氧濃度和溫濕化氣體，改善氧合效率，適用于輕中度低氧血癥患者，可減少呼吸功耗并降低插管需求。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）采用面罩或鼻罩提供雙向氣道壓力支持，適用于早期ARDS患者，需密切監(jiān)測患者耐受性及血氣指標，避免延誤有創(chuàng)通氣時機。傳統(tǒng)氧療（如鼻導管/面罩）適用于氧合障礙較輕的患者，需根據(jù)SpO?或PaO?動態(tài)調(diào)整氧流量，避免長期高濃度吸氧導致氧中毒或吸收性肺不張。機械通氣參數(shù)管理呼吸頻率與吸呼比調(diào)節(jié)依據(jù)患者代謝需求和pH值調(diào)整呼吸頻率（12-20次/分），適當延長呼氣時間（I:E≥1:1.5）以減少氣體陷閉和內(nèi)源性PEEP。潮氣量設置嚴格采用低潮氣量通氣（6-8ml/kg理想體重），結(jié)合平臺壓監(jiān)測（≤30cmH?O），防止肺泡過度擴張和呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。呼氣末正壓（PEEP）滴定根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）和肺順應性個體化調(diào)整PEEP水平，優(yōu)先通過肺復張手法優(yōu)化肺泡開放，兼顧循環(huán)穩(wěn)定性。肺保護性通氣策略實施肌松劑與深度鎮(zhèn)靜的權(quán)衡小潮氣量聯(lián)合限制驅(qū)動壓針對中重度ARDS患者，每日實施12-16小時俯臥位通氣，改善通氣/血流比，需規(guī)范團隊操作以避免導管脫出等并發(fā)癥。通過驅(qū)動壓（平臺壓-PEEP）≤15cmH?O的閾值控制，進一步降低跨肺壓波動，減少區(qū)域性肺應變風險。在早期頑固性低氧血癥階段，短時（<48小時）使用肌松藥抑制人機對抗，同步監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能并預防獲得性肌無力。123俯臥位通氣應用04藥物治療與液體管理PART鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應用規(guī)范根據(jù)患者病情嚴重程度、器官功能狀態(tài)及藥物代謝特點，采用階梯式鎮(zhèn)靜方案，優(yōu)先選擇短效藥物如丙泊酚或右美托咪定，以減少蓄積風險。個體化給藥策略深度鎮(zhèn)靜評估標準阿片類藥物聯(lián)用管理使用RASS或SAS評分工具動態(tài)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，避免過度鎮(zhèn)靜導致呼吸抑制或譫妄，維持目標評分在-2至0分區(qū)間。芬太尼或瑞芬太尼需配合鎮(zhèn)靜藥物使用，通過持續(xù)輸注控制疼痛，同時監(jiān)測呼吸頻率和血氣分析以防二氧化碳潴留。限制性液體復蘇策略人血白蛋白可用于低蛋白血癥患者，但需警惕肺水腫風險；羥乙基淀粉因腎毒性爭議，僅在特定情況下謹慎使用。膠體液選擇與爭議利尿劑階梯應用呋塞米為首選，根據(jù)尿量及電解質(zhì)調(diào)整劑量，聯(lián)合托伐普坦處理頑固性水腫，同時監(jiān)測血鈉及腎功能變化。在保證組織灌注前提下，嚴格限制晶體液輸入量，每日液體正平衡不超過500ml，采用中心靜脈壓（CVP）及超聲動態(tài)評估容量狀態(tài)。容量平衡控制原則抗炎與抗凝治療方案糖皮質(zhì)激素時機與劑量中低劑量甲強龍（1-2mg/kg/d）適用于中重度ARDS，療程不超過7天，需同步監(jiān)測血糖及感染征象?？鼓幬镞x擇普通肝素或低分子肝素用于預防深靜脈血栓，治療劑量需根據(jù)APTT或抗Xa因子活性調(diào)整，合并出血風險時改用阿哌沙班。靶向炎癥調(diào)控托珠單抗等IL-6抑制劑可用于細胞因子風暴患者，但需排除活動性感染并監(jiān)測肝功能及中性粒細胞計數(shù)。05并發(fā)癥預防與護理PART呼吸機相關(guān)性肺炎預防嚴格無菌操作鎮(zhèn)靜與脫機評估體位管理與口腔護理執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時需遵循無菌技術(shù)規(guī)范，使用一次性無菌物品，避免交叉感染。定期更換呼吸機管路，減少細菌定植風險。保持患者半臥位（30-45度），防止胃內(nèi)容物反流；每日至少兩次口腔清潔，使用氯己定等抗菌溶液降低口咽部病原菌負荷。優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略，避免過度鎮(zhèn)靜導致膈肌功能抑制；每日進行自主呼吸試驗（SBT），評估早期脫機指征，縮短機械通氣時間。低潮氣量通氣策略采用保護性肺通氣（潮氣量6-8ml/kg理想體重），限制平臺壓≤30cmH?O，避免肺泡過度膨脹導致氣壓傷。監(jiān)測與報警設置實時監(jiān)測氣道峰壓、平均氣道壓及PEEP水平，設置高壓報警閾值；對高風險患者（如肺大皰、氣胸史）增加影像學評估頻次。高頻振蕩通氣（HFOV）應用對常規(guī)通氣無效者，可考慮HFOV以減少潮氣量波動，降低氣壓傷發(fā)生率。氣壓傷風險防控措施血流動力學監(jiān)測通過PiCCO或Swan-Ganz導管持續(xù)監(jiān)測心輸出量、血管外肺水指數(shù)，優(yōu)化液體管理，避免容量過負荷加重肺水腫。多器官功能障礙監(jiān)測腎功能保護定期檢測肌酐、尿素氮及尿量，避免腎毒性藥物；必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)。胃腸功能評估監(jiān)測腸鳴音、腹內(nèi)壓及排便情況，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)；對腹脹患者實施減壓措施，預防腹腔間隔室綜合征（ACS）。06康復與心理支持PART早期活動與肺康復訓練從被動關(guān)節(jié)活動逐步過渡到床邊坐起、站立，通過重力作用改善肺通氣/血流比，降低呼吸肌負荷。需結(jié)合心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，確?；颊吣褪苄?。漸進式體位調(diào)整使用閾值負荷呼吸訓練器，設定初始負荷為最大吸氣壓的30%-40%，每日2次，每次10分鐘，逐步提升強度以增強膈肌收縮效率。呼吸肌耐力訓練聯(lián)合高頻胸壁振蕩與主動循環(huán)呼吸技術(shù)，每日3-4次，每次15分鐘，促進分泌物排出，預防肺不張。氣道廓清技術(shù)營養(yǎng)支持方案制定高蛋白高熱量配方按1.5-2.0g/kg/d供給優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白），熱量攝入25-30kcal/kg/d，采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合支鏈氨基酸，糾正負氮平衡?？寡趸癄I養(yǎng)素補充添加維生素C（200mg/d）、維生素E（400IU/d）及硒（100μg/d），減輕氧化應激對肺泡上皮的損傷。胃腸功能監(jiān)測每4小時評估胃殘余量，若>500ml需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改用低脂短肽型制劑，必要時聯(lián)合促胃腸動力藥物。創(chuàng)傷后應激篩查建立每日15分鐘結(jié)構(gòu)化溝通，采用SPIKES模式（Setting-Perc