強(qiáng)直性脊柱炎藥物治療規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病概述與診斷基礎(chǔ)治療目標(biāo)設(shè)定一線治療方案生物制劑治療策略特殊人群管理療效評(píng)估與長期隨訪01疾病概述與診斷基礎(chǔ)定義與核心病理特征炎癥與骨破壞并存早期以IL-17/23軸驅(qū)動(dòng)的炎癥為主，晚期則表現(xiàn)為不可逆的骨贅形成和脊柱融合，影像學(xué)可見“竹節(jié)樣脊柱”改變。病理機(jī)制核心病理特征為肌腱端炎（附著點(diǎn)炎），即韌帶、肌腱與骨連接處的炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致纖維化和骨化，形成椎體間骨橋及脊柱強(qiáng)直。HLA-B27基因陽性率高達(dá)90%，提示遺傳易感性。慢性炎癥性疾病強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)肌腱端炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。典型臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括急性前葡萄膜炎（25%-30%）、炎癥性腸?。?%-10%）、銀屑病及心血管并發(fā)癥（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）。外周關(guān)節(jié)受累約30%-50%患者出現(xiàn)髖、膝、踝等外周關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為腫脹、疼痛及功能障礙，青少年患者更常見。中軸癥狀隱匿性腰骶部疼痛伴晨僵（持續(xù)≥3個(gè)月），夜間痛明顯，活動(dòng)后緩解；隨病情進(jìn)展可向上蔓延至胸椎、頸椎，導(dǎo)致脊柱活動(dòng)受限。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)03實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)輔助HLA-B27檢測、CRP/ESR升高；X線/MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)侵蝕、硬化或骨髓水腫（MRI可早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性炎癥）。02ASAS中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)適用于早期患者，包含影像學(xué)（骶髂關(guān)節(jié)炎）或HLA-B27陽性加≥2項(xiàng)SpA特征（如炎癥性背痛、葡萄膜炎、NSAIDs治療有效等）。01改良紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984）需滿足影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)≥2級(jí)或單側(cè)≥3級(jí)）加至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)（炎性腰背痛、脊柱活動(dòng)受限、胸廓擴(kuò)張度減少）。02治療目標(biāo)設(shè)定控制炎癥活動(dòng)度核心目標(biāo)抑制炎癥因子釋放通過非甾體抗炎藥（NSAIDs）或生物制劑（如TNF-α抑制劑）阻斷IL-17、TNF-α等促炎因子，降低CRP和ESR指標(biāo)，緩解關(guān)節(jié)滑膜炎和附著點(diǎn)炎。減少疼痛與晨僵長期規(guī)律用藥以縮短晨僵時(shí)間（目標(biāo)＜30分鐘）并減輕夜間疼痛，提高患者睡眠質(zhì)量及日間活動(dòng)耐受性。預(yù)防急性發(fā)作頻率通過DMARDs（如柳氮磺吡啶）聯(lián)合治療降低疾病年復(fù)發(fā)率，避免反復(fù)炎癥導(dǎo)致的不可逆骨結(jié)構(gòu)破壞。維持脊柱柔韌性針對(duì)髖關(guān)節(jié)受累患者早期使用IL-17抑制劑，避免髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致行走功能障礙，改善BASFI評(píng)分至＜3分。優(yōu)化關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增強(qiáng)肌肉代償能力通過抗骨質(zhì)疏松治療（如雙膦酸鹽）和核心肌群訓(xùn)練，減少脊柱后凸畸形引發(fā)的代償性肌肉勞損。制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)（如游泳、瑜伽），延緩胸腰椎融合進(jìn)程，保持Schober試驗(yàn)結(jié)果＞5cm。改善脊柱功能與活動(dòng)能力延緩結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)展抑制骨贅形成長期監(jiān)測骶髂關(guān)節(jié)MRI，通過JAK抑制劑干預(yù)骨髓水腫，延緩韌帶骨贅增生及脊柱"竹節(jié)樣"改變。預(yù)防髖關(guān)節(jié)破壞對(duì)早期髖關(guān)節(jié)病變采用強(qiáng)化治療（如COX-2抑制劑聯(lián)合生物制劑），避免2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄＞50%需行置換手術(shù)?？刂蒲装Y同時(shí)補(bǔ)充鈣劑與維生素D，降低椎體邊緣侵蝕風(fēng)險(xiǎn)，延緩mSASSS評(píng)分年增長＜1分。保護(hù)椎間盤結(jié)構(gòu)03一線治療方案NSAIDs選擇與應(yīng)用原則藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選用對(duì)COX-2選擇性較高的NSAIDs（如塞來昔布、依托考昔），以降低胃腸道副作用風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)需評(píng)估患者心血管、腎功能等基礎(chǔ)疾病情況，避免禁忌癥用藥。01劑量與療程初始治療需足量（如布洛芬1200-1800mg/日），持續(xù)用藥至少4周以評(píng)估療效；若無效可更換另一種NSAIDs，但避免兩種NSAIDs聯(lián)用。不良反應(yīng)監(jiān)測定期檢查肝腎功能、血常規(guī)及胃腸道癥狀，長期使用者需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）預(yù)防消化道潰瘍。特殊人群調(diào)整老年患者需減量，妊娠期禁用（尤其是妊娠晚期），心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者慎用非選擇性NSAIDs。020304傳統(tǒng)合成DMARDs適用情形適應(yīng)證明確主要用于合并外周關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎的患者，尤其是對(duì)NSAIDs反應(yīng)不佳者；但對(duì)中軸癥狀（如骶髂關(guān)節(jié)炎）改善有限，需聯(lián)合其他藥物。禁忌癥與注意事項(xiàng)嚴(yán)重肝病、妊娠期禁用甲氨蝶呤；磺胺過敏者禁用柳氮磺吡啶，G6PD缺乏者需警惕溶血風(fēng)險(xiǎn)。常用藥物選擇甲氨蝶呤（每周7.5-15mg）為首選，需補(bǔ)充葉酸（5-10mg/周）減少副作用；柳氮磺吡啶（2-3g/日）適用于合并腸道癥狀者。療效評(píng)估與調(diào)整治療3-6個(gè)月后評(píng)估關(guān)節(jié)腫脹、疼痛改善情況，若無效需升級(jí)至生物制劑；長期使用需監(jiān)測骨髓抑制、肝毒性等不良反應(yīng)。適用于單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)頑固性炎癥（如膝關(guān)節(jié)），常用曲安奈德20-40mg或復(fù)方倍他米松1ml，每年單關(guān)節(jié)注射不超過3-4次。嚴(yán)格無菌操作，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺，避免肌腱內(nèi)注射以防斷裂；注射后24小時(shí)內(nèi)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)以減少晶體性滑膜炎風(fēng)險(xiǎn)。局部注射可與全身用藥（如NSAIDs）協(xié)同，快速緩解癥狀，但需注意激素累積劑量對(duì)軟骨的潛在影響。局部感染、凝血功能障礙者禁用；需警惕注射后短期血糖升高、皮下萎縮及色素沉著等副作用。局部治療（關(guān)節(jié)腔注射）糖皮質(zhì)激素注射注射技術(shù)規(guī)范聯(lián)合治療策略禁忌癥與并發(fā)癥04生物制劑治療策略TNF-α抑制劑適應(yīng)癥適用于對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)不佳或無法耐受的患者，需滿足BASDAI≥4分且脊柱炎癥客觀證據(jù)（如MRI或CRP升高）。尤其適用于合并外周關(guān)節(jié)腫脹、壓痛或跟腱炎/足底筋膜炎等附著點(diǎn)炎表現(xiàn)的患者，可顯著改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。TNF-α抑制劑對(duì)合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎或復(fù)發(fā)性葡萄膜炎的患者具有雙重治療作用，可控制炎癥并減少并發(fā)癥。對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)影像學(xué)進(jìn)展（如骶髂關(guān)節(jié)顯著破壞）的早期患者，早期使用可能延緩骨贅形成和脊柱強(qiáng)直。中重度活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎突出者合并腸病或葡萄膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)早期干預(yù)延緩影像學(xué)進(jìn)展IL-17抑制劑適應(yīng)癥TNF-α抑制劑治療失敗或不耐受者01當(dāng)患者對(duì)至少一種TNF-α抑制劑應(yīng)答不足或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如感染、過敏）時(shí)，可轉(zhuǎn)換為IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）。以中軸癥狀為主伴明顯骨炎癥02IL-17抑制劑對(duì)MRI顯示的骨髓水腫（如骶髂關(guān)節(jié)或脊柱炎癥）具有顯著抑制作用，適合活動(dòng)性中軸型患者。銀屑病或銀屑病關(guān)節(jié)炎共病患者03IL-17抑制劑可同時(shí)改善皮膚銀屑病皮損和關(guān)節(jié)癥狀，實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)協(xié)同治療。對(duì)TNF-α抑制劑禁忌者04如既往有結(jié)核病史或潛伏結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)高但無法接受預(yù)防性抗結(jié)核治療的患者，IL-17抑制劑為更安全選擇。用藥方案與轉(zhuǎn)換原則初始劑量與維持方案TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）通常以標(biāo)準(zhǔn)劑量（40mg/2周）起始，IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）需負(fù)荷劑量（第0、1、2、3、4周各300mg）后維持每月300mg，根據(jù)療效調(diào)整周期。01療效評(píng)估與調(diào)整時(shí)機(jī)治療3-6個(gè)月后需通過BASDAI、ASDAS-CRP等量表評(píng)估，若未達(dá)臨床緩解（ASDAS<1.3）或低疾病活動(dòng)度（ASDAS<2.1），需考慮劑量優(yōu)化或轉(zhuǎn)換機(jī)制不同的生物制劑。02轉(zhuǎn)換策略的優(yōu)先級(jí)首次生物制劑失敗后優(yōu)先轉(zhuǎn)換至另一類靶點(diǎn)藥物（如TNF-α抑制劑轉(zhuǎn)IL-17抑制劑），而非同類藥物，以突破耐藥機(jī)制；二次失敗后可考慮JAK抑制劑或聯(lián)合傳統(tǒng)DMARDs。03安全性監(jiān)測與停藥標(biāo)準(zhǔn)定期篩查結(jié)核、乙肝病毒再激活及機(jī)會(huì)性感染，若出現(xiàn)持續(xù)緩解（>6個(gè)月）可嘗試減量，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者需長期維持治療。0405特殊人群管理妊娠與哺乳期用藥生物制劑的選擇與安全性評(píng)估妊娠期需優(yōu)先選擇胎盤透過率低的TNF-α抑制劑（如賽妥珠單抗），并定期監(jiān)測母嬰安全性；哺乳期用藥需評(píng)估藥物乳汁分泌量，避免使用高分泌性藥物（如英夫利昔單抗）。DMARDs的禁忌與替代方案甲氨蝶呤和來氟米特在妊娠前需提前停藥并完成洗脫期，可切換為妊娠安全的柳氮磺吡啶（需補(bǔ)充葉酸）；哺乳期避免使用環(huán)孢素等高風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑。非甾體抗炎藥（NSAIDs）的限制妊娠中晚期禁用NSAIDs以避免胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，早期使用需嚴(yán)格控制劑量和療程；哺乳期短期使用低劑量布洛芬相對(duì)安全，但需監(jiān)測嬰兒胃腸道反應(yīng)。確診細(xì)菌感染需立即停用生物制劑和JAK抑制劑，直至感染完全控制；結(jié)核潛伏感染者啟動(dòng)生物制劑前必須完成預(yù)防性抗結(jié)核治療（如異煙肼聯(lián)用利福平）。合并感染患者調(diào)整活動(dòng)性感染期間的藥物暫停原則利福平會(huì)降低TNF-α抑制劑血藥濃度，需調(diào)整給藥頻率；氟康唑與環(huán)孢素聯(lián)用需監(jiān)測肝腎功能及血藥濃度?？垢腥舅幬锱c免疫抑制劑的相互作用管理接種滅活疫苗（如流感疫苗）應(yīng)在生物制劑給藥間隔期進(jìn)行；禁用活疫苗（如水痘疫苗），免疫抑制患者接種后可能引發(fā)播散性感染。疫苗接種的時(shí)機(jī)與類型選擇肝腎功能不全處理Child-PughB/C級(jí)患者禁用托法替布，TNF-α抑制劑需減量25%-50%；轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高超過3倍上限時(shí)停用甲氨蝶呤并啟動(dòng)保肝治療（如谷胱甘肽靜脈滴注）。肝功能異?；颊叩膭┝空{(diào)整eGFR<30mL/min時(shí)禁用NSAIDs，COX-2抑制劑（如塞來昔布）需減半劑量；嚴(yán)重腎損傷患者使用柳氮磺吡啶需監(jiān)測結(jié)晶尿及腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全的給藥方案優(yōu)化阿達(dá)木單抗等大分子生物制劑不被透析清除，無需調(diào)整劑量；小分子藥物（如沙利度胺）透析后需補(bǔ)充50%劑量以維持療效。透析患者的藥物清除特性06療效評(píng)估與長期隨訪2014核心評(píng)估指標(biāo)（BASDAI/ASDAS）04010203BASDAI評(píng)分體系通過評(píng)估患者疲勞程度、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度等6項(xiàng)指標(biāo)，量化疾病活動(dòng)度，總分≥4分提示疾病活動(dòng)需調(diào)整治療方案。ASDAS綜合評(píng)分整合C反應(yīng)蛋白或血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀（如背痛、外周關(guān)節(jié)腫痛），提供更客觀的疾病活動(dòng)分級(jí)（低/高活動(dòng)度），指導(dǎo)臨床決策。影像學(xué)進(jìn)展評(píng)估定期采用X線或MRI監(jiān)測骶髂關(guān)節(jié)和脊柱結(jié)構(gòu)損傷（如骨贅形成、椎體方形變），輔助判斷藥物對(duì)骨結(jié)構(gòu)保護(hù)的長期效果?；颊邎?bào)告結(jié)局（PROs）結(jié)合生活質(zhì)量問卷（如SF-36）和功能量表（BASFI），全面評(píng)估藥物對(duì)患者日?；顒?dòng)能力與社會(huì)參與的影響。藥物安全性監(jiān)測要點(diǎn)生物制劑相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)使用TNF-α抑制劑前需篩查結(jié)核、乙肝等潛伏感染，治療中監(jiān)測發(fā)熱、咳嗽等癥狀，必要時(shí)暫停給藥并啟動(dòng)抗感染治療。非甾體抗炎藥（NSAIDs）副作用定期檢查腎功能、血壓及胃腸道癥狀（如黑便、腹痛），長期使用者需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血。免疫抑制劑的血液毒性甲氨蝶呤治療期間每周監(jiān)測血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、血小板），出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)需減量或停藥，并補(bǔ)充葉酸緩解毒性。JAK抑制劑心血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)合并心血管高危因素患者，需評(píng)估血栓事件史并監(jiān)測血脂水平，避免與強(qiáng)效免疫抑制劑聯(lián)用增加感染風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)標(biāo)治療（T2T）策略生物制劑轉(zhuǎn)換指征以ASDAS<2.1或BASDAI<4為治療目標(biāo)，每3個(gè)月評(píng)估療效，未達(dá)標(biāo)者逐步