ICU危重癥患者呼吸支持措施演講人：日期:06監(jiān)測與并發(fā)癥處理目錄01呼吸支持評估02氧療支持措施03非侵入性通氣04侵入性機械通氣05特殊通氣策略01呼吸支持評估患者初始評估要點生命體征監(jiān)測包括心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率等核心指標(biāo)，評估患者整體循環(huán)與呼吸狀態(tài)是否穩(wěn)定。意識狀態(tài)與反應(yīng)能力通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）等工具判斷患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，排除因腦損傷導(dǎo)致的呼吸異常。氣道通暢性檢查觀察是否存在氣道梗阻、分泌物潴留或誤吸風(fēng)險，必要時需立即清理或建立人工氣道。呼吸模式與輔助肌使用分析患者是否存在呼吸費力、三凹征或反常呼吸，評估自主呼吸能力是否受損。呼吸功能檢查方法動脈血氣分析通過檢測PaO?、PaCO?、pH值等參數(shù)，精確評估患者氧合狀態(tài)、通氣功能及酸堿平衡情況。01020304肺功能測試對于意識清醒且合作的患者，可進(jìn)行床邊肺活量、峰流速等簡易測試，輔助判斷限制性或阻塞性通氣障礙。影像學(xué)評估胸部X線或CT檢查可明確肺部病變（如肺炎、肺水腫、氣胸等）的范圍和性質(zhì)，指導(dǎo)呼吸支持策略制定。呼吸力學(xué)監(jiān)測通過呼吸機波形分析或食管壓監(jiān)測，計算氣道阻力、肺順應(yīng)性等參數(shù)，優(yōu)化機械通氣參數(shù)設(shè)置。明確適應(yīng)癥包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等導(dǎo)致低氧血癥或高碳酸血癥的疾病。相對禁忌癥如未經(jīng)引流的氣胸、嚴(yán)重肺大皰或血流動力學(xué)極不穩(wěn)定者，需權(quán)衡風(fēng)險后個體化選擇支持方式。無創(chuàng)通氣適用條件適用于意識清醒、能自主排痰且無面部創(chuàng)傷的患者，可減少氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。有創(chuàng)通氣決策依據(jù)當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸驟停、嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?<100）或呼吸肌衰竭時，需緊急建立有創(chuàng)氣道。適應(yīng)癥與禁忌癥確認(rèn)02氧療支持措施低流量氧療技術(shù)簡易面罩給氧可提供35%-60%的氧濃度，適用于中重度低氧血癥但無需精確控氧的患者，需確保面罩與面部貼合緊密以避免氧氣泄漏，同時需監(jiān)測二氧化碳潴留風(fēng)險。儲氧面罩（非再呼吸面罩）通過單向閥和儲氣袋設(shè)計提供60%-90%的高濃度氧氣，適用于嚴(yán)重低氧或一氧化碳中毒患者，需定期檢查儲氣袋充盈狀態(tài)及閥門功能。鼻導(dǎo)管給氧通過單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管提供低濃度氧氣（24%-44%），適用于輕度低氧血癥患者，具有操作簡便、患者耐受性好的特點，需注意鼻腔干燥等局部并發(fā)癥的預(yù)防。030201通過加溫濕化裝置提供最高60L/min的恒定氧流量，可精確調(diào)節(jié)FiO2（21%-100%），具有沖刷死腔、改善通氣/血流比的作用，適用于急性呼吸衰竭早期或拔管后支持。高流量氧氣治療經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）結(jié)合文丘里閥實現(xiàn)精確氧濃度調(diào)節(jié)（24%-60%），適用于需較高氧濃度但無創(chuàng)通氣禁忌的患者，需監(jiān)測氣道濕化效果及患者舒適度。高流量面罩系統(tǒng)通過氦氧混合氣（Heliox）降低氣道阻力，適用于上氣道梗阻或嚴(yán)重哮喘患者，需專用流量計和氣體混合裝置支持。混合氣體高流量治療氧療監(jiān)測與調(diào)整動脈血氣分析01定期檢測PaO2、PaCO2及pH值，評估氧合與通氣狀態(tài)，指導(dǎo)FiO2和通氣參數(shù)的精細(xì)化調(diào)整，尤其適用于合并CO2潴留的慢性阻塞性肺病患者。脈搏血氧飽和度（SpO2）連續(xù)監(jiān)測02通過指端傳感器實時反映氧合情況，目標(biāo)SpO2維持在92%-96%（COPD患者88%-92%），需注意灌注不良或指甲油對信號的干擾。組織氧合評估03結(jié)合中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或乳酸水平，綜合判斷全身氧供與氧耗平衡，對膿毒癥或心源性休克患者尤為重要。呼吸力學(xué)監(jiān)測04通過氣道壓力、流量波形等參數(shù)識別肺過度膨脹或塌陷風(fēng)險，優(yōu)化呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置以減少氧毒性損傷。03非侵入性通氣CPAP應(yīng)用規(guī)范壓力設(shè)定原則初始CPAP壓力通常設(shè)置為4-6cmH?O，根據(jù)患者血氧飽和度（SpO?）和動脈血氣分析結(jié)果逐步調(diào)整，最高不超過15cmH?O。需避免壓力過高導(dǎo)致氣壓傷或影響心輸出量。01面罩選擇與適配根據(jù)患者臉型選擇鼻罩、口鼻罩或全臉罩，確保密封性良好但不過緊，避免皮膚壓瘡。需定期檢查面罩漏氣情況并調(diào)整頭帶松緊度。02監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、潮氣量、SpO?及血流動力學(xué)參數(shù)，每2小時記錄一次動脈血氣（如PaO?、PaCO?），評估通氣效果并及時調(diào)整參數(shù)。03撤機標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者呼吸頻率<25次/分、SpO?>90%（FiO?≤40%）、且能維持自主呼吸2小時以上時，可逐步降低CPAP壓力至撤機。04BiPAP參數(shù)設(shè)置吸氣相正壓（IPAP）初始值設(shè)為8-12cmH?O，呼氣相正壓（EPAP）設(shè)為4-6cmH?O，根據(jù)患者通氣需求調(diào)整IPAP-EPAP差值（通?！?cmH?O），以改善肺泡通氣。對于呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定的患者，需啟用后備通氣模式（如S/T模式），后備頻率設(shè)為12-16次/分，防止呼吸暫停導(dǎo)致低氧血癥。通過BiPAP機集成氧療模塊調(diào)節(jié)FiO?，維持SpO?在88%-92%（COPD患者）或≥94%（其他患者），避免氧中毒或高碳酸血癥加重。調(diào)整上升時間（RiseTime）和吸氣觸發(fā)靈敏度，減少患者呼吸努力與機器送氣的延遲，提高舒適度及通氣效率。IPAP與EPAP調(diào)節(jié)后備呼吸頻率設(shè)置氧濃度滴定人機同步性優(yōu)化適應(yīng)癥與并發(fā)癥管理適用于輕中度急性呼吸衰竭（如COPD急性加重、心源性肺水腫）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）及術(shù)后呼吸功能不全患者，需排除氣胸、嚴(yán)重意識障礙等禁忌癥。明確適應(yīng)癥面罩相關(guān)壓瘡需使用減壓敷料；腹脹時建議降低IPAP并指導(dǎo)患者閉口呼吸；誤吸風(fēng)險高者需抬高床頭30°并監(jiān)測胃內(nèi)壓。常見并發(fā)癥處理每日更換呼吸機管路，面罩專人專用，使用抗菌濕化液減少細(xì)菌定植，尤其對免疫抑制患者需加強口腔護理。感染防控措施若治療1-2小時后pH<7.25、PaCO?下降<10%或呼吸頻率持續(xù)>35次/分，需評估是否轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣。失敗預(yù)警指標(biāo)04侵入性機械通氣術(shù)前評估與準(zhǔn)備需評估患者氣道解剖結(jié)構(gòu)、張口度、頸部活動度及是否存在困難氣道風(fēng)險，準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、氣囊壓力監(jiān)測儀等器械，并預(yù)充氧提高患者氧儲備。體位與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛取標(biāo)準(zhǔn)“嗅花位”（頭后仰、頸前伸），靜脈推注鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）和肌松劑（如羅庫溴銨），確保聲門充分暴露并減少插管反應(yīng)。導(dǎo)管置入與確認(rèn)喉鏡直視下挑起會厭，暴露聲門后插入導(dǎo)管至氣管中段（成人深度約22-24cm），通過聽診雙肺呼吸音對稱、呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測及胸部X線確認(rèn)位置。固定與后續(xù)管理氣囊充氣維持壓力25-30cmH?O，膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機并調(diào)整參數(shù)，持續(xù)監(jiān)測生命體征及通氣效果。氣管插管操作流程通氣模式選擇原則容量控制通氣（VCV）適用于無自主呼吸或呼吸極度微弱患者，通過設(shè)定潮氣量（6-8ml/kg）和呼吸頻率保證分鐘通氣量，但需警惕氣壓傷風(fēng)險。壓力控制通氣（PCV）適用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，通過限制氣道峰壓減少肺損傷，需監(jiān)測實際潮氣量避免通氣不足。同步間歇指令通氣（SIMV）用于撤機過渡期，允許患者自主呼吸與機械通氣同步，逐步降低支持頻率以鍛煉呼吸肌功能。壓力支持通氣（PSV）適用于意識清醒、有自主呼吸能力的患者，通過設(shè)定支持壓力（5-15cmH?O）降低呼吸做功，促進(jìn)撤機。參數(shù)優(yōu)化策略初始設(shè)為100%，根據(jù)動脈血氧分壓（PaO?）逐步下調(diào)至≤60%，避免氧中毒，目標(biāo)SpO?維持92-96%。氧濃度（FiO?）調(diào)節(jié)ARDS患者需采用“最佳PEEP”策略（通常5-15cmH?O），通過氧合指數(shù)和血流動力學(xué)監(jiān)測平衡肺泡復(fù)張與心臟前負(fù)荷。平臺壓需<30cmH?O，峰壓<35cmH?O，定期監(jiān)測肺順應(yīng)性及阻力，調(diào)整潮氣量或壓力水平預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）。呼氣末正壓（PEEP）滴定E）：設(shè)定頻率12-20次/分，阻塞性肺疾病患者延長呼氣時間（I:E1:3以上），限制性肺病可縮短至1:1.5。呼吸頻率與吸呼比（I01020403氣道峰壓與平臺壓管理05特殊通氣策略根據(jù)氧合指數(shù)和血流動力學(xué)狀態(tài)個體化調(diào)整PEEP，通過復(fù)張塌陷肺泡改善氧合，同時需監(jiān)測氣道壓和心輸出量變化。高PEEP水平滴定通過改變患者體位改善通氣/血流比例，尤其適用于中重度ARDS患者，需配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和嚴(yán)密監(jiān)測并發(fā)癥。俯臥位通氣實施01020304采用6-8ml/kg預(yù)測體重的潮氣量，避免肺泡過度膨脹，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷風(fēng)險，同時維持適當(dāng)?shù)难鹾虾屯庑枨?。小潮氣量通氣策略?yán)格控制液體平衡，結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測，減輕肺水腫并縮短機械通氣時間。保守性液體管理ARDS管理方案ECMO應(yīng)用場景當(dāng)傳統(tǒng)機械通氣無法維持氧合（PaO2/FiO2<80mmHg）時，VV-ECMO可提供體外氧合支持，為肺恢復(fù)爭取時間。難治性低氧血癥用于等待肺移植或可逆性病因（如重癥肺炎）的過渡治療，需多學(xué)科團隊評估適應(yīng)癥及預(yù)后。橋接治療決策VA-ECMO適用于合并嚴(yán)重心功能不全的患者，同時提供呼吸和循環(huán)支持，需監(jiān)測肢體灌注和氧供平衡。高碳酸血癥性呼吸衰竭010302建立規(guī)范的抗凝管理、插管部位護理和感染預(yù)防流程，降低出血、血栓及導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險。并發(fā)癥防控體系04人機同步性調(diào)整觸發(fā)靈敏度優(yōu)化根據(jù)患者自主呼吸努力調(diào)整流量或壓力觸發(fā)閾值，避免無效觸發(fā)或自動觸發(fā)導(dǎo)致的呼吸肌疲勞。呼吸周期參數(shù)校準(zhǔn)匹配吸氣時間與患者神經(jīng)吸氣時間，設(shè)置適當(dāng)?shù)暮魵馇袚Q比例（如25%流速切換），減少人機對抗。模式適應(yīng)性選擇對保留自主呼吸者采用PSV或NAVA模式，對無自主呼吸者切換至PCV-VG等控制模式，動態(tài)調(diào)整支持水平。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略協(xié)同通過RASS評分指導(dǎo)鎮(zhèn)靜深度，在保證同步性的同時避免過度抑制呼吸驅(qū)動，必要時聯(lián)合神經(jīng)肌肉阻滯劑。06監(jiān)測與并發(fā)癥處理血氣分析評估PaO?與氧合狀態(tài)評估動脈氧分壓（PaO?）是評估肺換氣功能的核心指標(biāo)，正常值為80-100mmHg。若PaO?＜60mmHg提示低氧血癥，需調(diào)整氧療方案或呼吸機參數(shù)；結(jié)合氧飽和度（SaO?）可綜合判斷組織氧供情況，SaO?＜90%需緊急干預(yù)。PaCO?與通氣功能分析動脈二氧化碳分壓（PaCO?）反映肺泡通氣效率，正常值為35-45mmHg。PaCO?＞50mmHg提示通氣不足（如CO?潴留），常見于慢阻肺急性加重；PaCO?＜35mmHg則可能為過度通氣（如代謝性酸中毒代償）。pH與酸堿平衡診斷pH值（正常7.35-7.45）結(jié)合PaCO?和HCO??可鑒別呼吸性或代謝性酸堿失衡。pH＜7.35為酸中毒，需區(qū)分呼吸性（PaCO?↑）或代謝性（HCO??↓）；pH＞7.45為堿中毒，可能由過度通氣（PaCO?↓）或HCO??↑引起。電解質(zhì)與陰離子間隙（AG）血氣分析中的K?、Na?、Cl?水平可輔助判斷電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥伴酸中毒）。AG升高（＞12mmol/L）提示代謝性酸中毒（如乳酸酸中毒、酮癥酸中毒），需進(jìn)一步排查病因。常見并發(fā)癥識別表現(xiàn)為發(fā)熱、膿性痰、PaO?下降及肺部新發(fā)浸潤影，需通過痰培養(yǎng)和影像學(xué)確診。高危因素包括機械通氣＞48小時、誤吸及體位管理不當(dāng)。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）呼吸機高壓可能導(dǎo)致肺泡破裂，突發(fā)SpO?驟降、患側(cè)呼吸音消失或皮下氣腫。床旁超聲或胸片可確診，需立即調(diào)整通氣模式并穿刺減壓。氣壓傷與氣胸正壓通氣可能減少靜脈回心血量，導(dǎo)致低血壓（尤其低血容量患者）。表現(xiàn)為MAP＜65mmHg、尿量減少，需擴容或調(diào)整PEEP水平。血流動力學(xué)不穩(wěn)定長期FiO?＞60%可致肺泡損傷，表現(xiàn)為氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）進(jìn)行性下降。需逐步降低FiO?，采用肺復(fù)張策略改善通氣。氧中毒與吸收性肺不張緊急處理流程嚴(yán)重低氧血癥（PaO?＜40mmHg）01立即提高FiO?至100%，檢查氣管插管位置是否脫出或堵塞，實施肺復(fù)張手法（