演講人：日期:血栓性血小板減少性紫癜的診療方案目錄CATALOGUE01疾病概述02診斷標(biāo)準(zhǔn)03實驗室檢查04鑒別診斷05治療方案06預(yù)后與隨訪PART01疾病概述定義與病理機(jī)制TTP是一種以微血管內(nèi)廣泛血小板血栓形成為特征的血栓性微血管病，因血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致超大vWF多聚體堆積，引發(fā)血小板異常聚集和微血管栓塞。微血管血栓形成與血小板消耗ADAMTS13基因突變或獲得性抗體抑制導(dǎo)致酶活性喪失（常低于10%），無法正常剪切vWF多聚體，造成血小板黏附活化、微循環(huán)障礙及終末器官缺血損傷。病理生理核心機(jī)制微血栓形成引起機(jī)械性溶血（紅細(xì)胞碎片）、血小板消耗性減少、神經(jīng)/腎臟等多器官微梗死，構(gòu)成血栓性微血管病（TMA）的典型病理改變。經(jīng)典五聯(lián)征病理基礎(chǔ)流行病學(xué)特征年發(fā)病率約3-11例/百萬，好發(fā)于30-50歲女性（男女比1:2），繼發(fā)性TTP占比約40%，與妊娠、感染、藥物（如噻氯匹定）或自身免疫病相關(guān)。年發(fā)病率與人群分布Upshaw-Schulman綜合征為常染色體隱性遺傳，多幼年起病，ADAMTS13基因突變檢測可確診，占所有病例不足5%。遺傳性TTP特點未治療死亡率>90%，血漿置換時代降至10-20%，但合并嚴(yán)重神經(jīng)損害或乳酸脫氫酶>2000U/L者預(yù)后仍較差。預(yù)后相關(guān)因素臨床表現(xiàn)經(jīng)典五聯(lián)征表現(xiàn)包括血小板減少（<20×10?/L）、微血管病性溶血（貧血、黃疸、破碎紅細(xì)胞>1%）、波動性神經(jīng)癥狀（頭痛、意識障礙、癲癇）、發(fā)熱（非感染性）及腎功能損害（血尿、蛋白尿、肌酐升高）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀特點約30%病例以腹痛、胸痛或心律失常起病，易誤診為急腹癥或心肌梗死，需結(jié)合溶血指標(biāo)與ADAMTS13活性檢測鑒別。多呈一過性、多樣性（48-72小時內(nèi)有癥狀波動），可表現(xiàn)為視覺障礙、失語、偏癱甚至昏迷，MRI可見分水嶺區(qū)微梗死灶。不典型首發(fā)表現(xiàn)PART02診斷標(biāo)準(zhǔn)核心診斷要素微血管病性溶血性貧血（MAHA）01表現(xiàn)為血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞（裂細(xì)胞＞1%），乳酸脫氫酶（LDH）顯著升高，結(jié)合珠蛋白降低。血小板減少02血小板計數(shù)通常低于30×10?/L，伴皮膚黏膜出血（如瘀點、紫癜）或內(nèi)臟出血傾向，需排除其他血小板減少性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀03包括頭痛、意識模糊、癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能缺損，癥狀常呈波動性，需與腦血管意外鑒別。腎臟損害04表現(xiàn)為血尿、蛋白尿或急性腎損傷，腎活檢可見微血管血栓形成，但并非所有患者均出現(xiàn)顯著腎功能異常。輔助診斷指標(biāo)ADAMTS13活性檢測活性＜10%高度提示TTP，是區(qū)分先天性（遺傳性）與獲得性（免疫性）TTP的關(guān)鍵指標(biāo)，同時可檢測抗ADAMTS13抗體。凝血功能評估凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）通常正常，D-二聚體輕度升高，與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）相鑒別。間接膽紅素升高因溶血導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素升高，尿膽原陽性，但直接膽紅素正常，需與肝膽疾病區(qū)分。組織活檢（可選）皮膚、牙齦或骨髓活檢可見微血管血栓，但因侵入性操作風(fēng)險，僅用于疑難病例。對疑似患者立即檢測全血細(xì)胞計數(shù)、外周血涂片、LDH、腎功能及尿常規(guī)，若發(fā)現(xiàn)MAHA和血小板減少，啟動TTP評估流程。在血漿置換治療前采集樣本送檢，同時完善抗ADAMTS13抗體檢測，明確病因分型（免疫性或遺傳性）。需與溶血尿毒綜合征（HUS）、Evans綜合征、DIC、惡性高血壓等鑒別，結(jié)合病史、實驗室及影像學(xué)結(jié)果綜合分析。一旦高度懷疑TTP，無需等待ADAMTS13結(jié)果，立即啟動血漿置換（PEX）和免疫抑制治療，避免延誤救治時機(jī)。診斷流程步驟初步篩查ADAMTS13檢測排除其他疾病緊急治療決策PART03實驗室檢查全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）重點關(guān)注血小板計數(shù)（通常<20×10?/L）、血紅蛋白水平（提示溶血性貧血）及破碎紅細(xì)胞（>1%為重要診斷依據(jù)），同時觀察白細(xì)胞計數(shù)是否異常。外周血涂片檢查通過顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)，發(fā)現(xiàn)裂紅細(xì)胞（schistocytes）、頭盔細(xì)胞等微血管病性溶血特征性表現(xiàn)，對鑒別診斷至關(guān)重要。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)評估骨髓造血功能，若顯著升高（>2%）提示溶血性貧血的代償性反應(yīng)，需結(jié)合其他指標(biāo)排除其他溶血性疾病。凝血功能檢測包括PT、APTT和纖維蛋白原水平，通常TTP患者凝血功能正常，可與DIC等疾病鑒別。血液學(xué)檢查要點生化標(biāo)志物分析乳酸脫氫酶（LDH）顯著升高（常>500U/L）反映溶血和組織缺血損傷程度，是監(jiān)測疾病活動性和治療反應(yīng)的重要指標(biāo)。間接膽紅素與結(jié)合珠蛋白間接膽紅素升高（非結(jié)合型）和結(jié)合珠蛋白降低（<25mg/dL）進(jìn)一步支持血管內(nèi)溶血的存在，需排除其他溶血病因。腎功能指標(biāo)血肌酐和尿素氮可能升高，提示急性腎損傷（AKI），嚴(yán)重者可進(jìn)展至腎衰竭，需動態(tài)監(jiān)測。ADAMTS13活性檢測活性顯著降低（<10%）是診斷免疫性TTP的金標(biāo)準(zhǔn)，同時檢測抑制物抗體（陽性率>90%）可明確病因分型。對于家族性或復(fù)發(fā)性TTP患者，需通過基因檢測明確遺傳性缺陷（如ADAMTS13基因突變），以指導(dǎo)長期管理。ADAMTS13基因測序排除其他血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?、骨髓增生異常綜合征），同時評估巨核細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)，TTP患者骨髓通常表現(xiàn)為巨核細(xì)胞增生伴成熟障礙。骨髓穿刺與活檢用于檢測血管性血友病因子（VWF）多聚體異常，輔助評估微血栓形成風(fēng)險，尤其在非典型病例中具有診斷價值。流式細(xì)胞術(shù)010302特殊檢測方法檢測抗ADAMTS13自身抗體滴度，高滴度抗體（>15IU/mL）提示免疫介導(dǎo)的TTP，指導(dǎo)血漿置換和免疫抑制治療策略。免疫熒光或ELISA法04PART04鑒別診斷以孤立性血小板減少為特征，但缺乏微血管病性溶血性貧血（MAHA）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需通過外周血涂片和ADAMTS13活性檢測區(qū)分。常見相似疾病免疫性血小板減少癥（ITP）同樣表現(xiàn)為MAHA和血小板減少，但多見于兒童，常由產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌感染引發(fā)，腎功能損害更突出，ADAMTS13活性通常正常。溶血尿毒綜合征（HUS）存在凝血功能異常（如PT/APTT延長、纖維蛋白原降低），微血栓形成可導(dǎo)致多器官衰竭，但ADAMTS13活性不受影響，且常有明確誘因（如感染、惡性腫瘤）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ADAMTS13活性檢測TTP以“五聯(lián)征”（發(fā)熱、血小板減少、MAHA、神經(jīng)精神癥狀、腎功能損害）為典型表現(xiàn)，但神經(jīng)癥狀（如意識模糊、癲癇）更具特異性，HUS則以急性腎損傷為主。臨床表現(xiàn)差異外周血涂片特征TTP和HUS均可見破碎紅細(xì)胞（>1%），但DIC可能同時存在血小板形態(tài)異常（如巨大血小板）及白細(xì)胞核左移。TTP患者ADAMTS13活性通常低于10%，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而其他疾病如HUS或DIC活性正?；蜉p度降低。鑒別關(guān)鍵點診斷陷阱防范忽略非典型癥狀部分TTP患者早期僅表現(xiàn)為乏力或輕度貧血，易被誤診為缺鐵性貧血，需結(jié)合LDH升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及血小板動態(tài)變化綜合判斷。過度依賴單一檢查ADAMTS13活性檢測結(jié)果可能延遲，初始治療不應(yīng)等待檢測結(jié)果，需根據(jù)臨床高度懷疑立即啟動血漿置換。忽視繼發(fā)性TTP藥物（如噻氯匹定）、妊娠或自身免疫?。ㄈ鏢LE）可能誘發(fā)繼發(fā)性TTP，需詳細(xì)詢問病史并完善相關(guān)抗體（如抗ADAMTS13抗體）檢測。PART05治療方案急性期處理策略糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射大劑量甲潑尼龍（1g/天×3天）或口服潑尼松（1mg/kg/天），抑制自身抗體產(chǎn)生，減輕微血管內(nèi)皮損傷，需監(jiān)測血糖及感染風(fēng)險。03血小板輸注禁忌管理除非存在危及生命的出血，否則避免輸注血小板，因可能加重微血栓形成，需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險與血栓風(fēng)險的平衡。0201緊急血漿置換（PEX）啟動在確診后24小時內(nèi)啟動血漿置換，每日置換1-1.5倍血漿體積，優(yōu)先使用新鮮冰凍血漿（FFP）或溶劑/去污劑處理血漿（S/D血漿），以快速清除ADAMTS13抑制物并補(bǔ)充酶活性。血漿置換療法置換頻率與療程初始階段每日1次，直至血小板計數(shù)>150×10?/L、乳酸脫氫酶（LDH）正?；疑窠?jīng)系統(tǒng)癥狀緩解，隨后逐漸減至隔日1次，總療程通常需2-3周。并發(fā)癥防控密切監(jiān)測低鈣血癥、低血壓及導(dǎo)管相關(guān)感染，置換前預(yù)防性補(bǔ)鈣，嚴(yán)格無菌操作以減少中心靜脈導(dǎo)管感染風(fēng)險。置換液選擇首選FFP，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)可改用S/D血漿或冷上清血漿；對于難治性病例，可嘗試聯(lián)合免疫吸附技術(shù)清除特異性抗體。01利妥昔單抗應(yīng)用針對復(fù)發(fā)/難治性TTP，推薦375mg/m2每周1次×4周，通過清除CD20?B細(xì)胞減少ADAMTS13抗體生成，需預(yù)防乙肝再激活及輸注反應(yīng)。免疫抑制劑強(qiáng)化對激素耐藥者加用環(huán)磷酰胺（500-750mg/m2每月）或硫唑嘌呤（2mg/kg/天），需定期監(jiān)測骨髓抑制及肝腎功能。補(bǔ)體抑制劑探索性治療對于補(bǔ)體異常激活亞型，可考慮使用依庫珠單抗（抗C5單抗），900mg每周1次，需覆蓋腦膜炎球菌疫苗接種及預(yù)防性抗生素。輔助藥物方案0203PART06預(yù)后與隨訪預(yù)后因素評估疾病嚴(yán)重程度評估患者初始發(fā)病時的臨床表現(xiàn)，包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能損害程度以及血小板計數(shù)水平，這些因素直接影響患者的預(yù)后情況。治療反應(yīng)速度患者對血漿置換、免疫抑制劑等治療手段的敏感性和反應(yīng)速度是判斷預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，快速緩解癥狀通常預(yù)示較好的長期預(yù)后。并發(fā)癥發(fā)生情況監(jiān)測患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血傾向或器官功能衰竭等并發(fā)癥，這些因素可能顯著影響患者的生存率和生活質(zhì)量。定期血液學(xué)檢查通過尿常規(guī)、血肌酐和尿素氮檢測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的腎功能損害或慢性腎病進(jìn)展。腎功能評估神經(jīng)系統(tǒng)隨訪對于曾有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，需定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，包括認(rèn)知功能、運動協(xié)調(diào)性等檢查，確保無