ICU急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理要點(diǎn)指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02呼吸支持管理03藥物治療規(guī)范04液體與營養(yǎng)干預(yù)05并發(fā)癥預(yù)防策略06康復(fù)與出院規(guī)劃01初始評(píng)估與監(jiān)測(cè)01初始評(píng)估與監(jiān)測(cè)PART臨床體征快速評(píng)估密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率是否增快（＞30次/分）或出現(xiàn)潮式呼吸等異常節(jié)律，評(píng)估是否存在輔助呼吸肌參與及鼻翼扇動(dòng)等代償表現(xiàn)。呼吸頻率與節(jié)律觀察觀察口唇、甲床是否出現(xiàn)紫紺，皮膚有無花斑紋或濕冷表現(xiàn)，這些體征可反映組織氧合狀態(tài)和循環(huán)功能惡化程度。皮膚黏膜與末梢循環(huán)檢查通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，警惕低氧血癥導(dǎo)致的煩躁、嗜睡或昏迷等腦功能受損表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀篩查定期檢測(cè)PaO?/FiO?比值（＜300mmHg提示ARDS）、乳酸值及酸堿平衡狀態(tài)，結(jié)合肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO?）評(píng)估肺內(nèi)分流情況。呼吸功能參數(shù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)追蹤通過呼吸機(jī)波形監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓（維持＜30cmH?O）、驅(qū)動(dòng)壓（＜15cmH?O）及肺順應(yīng)性（靜態(tài)＜40ml/cmH?O提示肺僵硬），指導(dǎo)PEEP滴定策略。呼吸力學(xué)指標(biāo)分析利用capnography觀察PETCO?波形變化，結(jié)合PaCO?差值評(píng)估死腔通氣比例，反映肺血管栓塞或灌注異常風(fēng)險(xiǎn)。呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)追蹤組織灌注評(píng)估監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO?＞70%）、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（ΔPCO?＜6mmHg）及血乳酸清除率，判斷微循環(huán)灌注是否改善。有創(chuàng)血壓與心輸出量監(jiān)測(cè)通過PICCO或Swan-Ganz導(dǎo)管獲取心臟指數(shù)（CI＞2.5L/min/m2）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）等參數(shù)，鑒別心源性或分布性休克類型。容量反應(yīng)性測(cè)試采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或小容量補(bǔ)液試驗(yàn)，結(jié)合每搏量變異度（SVV＜13%）指導(dǎo)液體管理策略，避免容量過負(fù)荷加重肺水腫。02呼吸支持管理PART機(jī)械通氣策略應(yīng)用小潮氣量通氣采用6-8ml/kg預(yù)測(cè)體重的潮氣量設(shè)置，避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷，同時(shí)維持有效氧合與通氣。根據(jù)患者氧合指數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整呼氣末正壓（PEEP），防止肺泡塌陷并改善通氣/血流比例失調(diào)。嚴(yán)格控制氣道平臺(tái)壓低于30cmH?O，通過降低吸氣峰壓減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)中重度患者實(shí)施每日12小時(shí)以上俯臥位通氣，促進(jìn)背側(cè)肺區(qū)復(fù)張并改善氧合效率。適當(dāng)PEEP調(diào)節(jié)限制平臺(tái)壓俯臥位通氣輔助肺保護(hù)模式實(shí)施壓力控制通氣（PCV）優(yōu)先01采用壓力限制性通氣模式，通過恒定吸氣壓力減少肺泡剪切力，降低容積傷發(fā)生率。允許性高碳酸血癥策略02在保證氧合前提下接受適度PaCO?升高（pH≥7.2），避免為追求正常血?dú)舛黾雍粑鼨C(jī)參數(shù)。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）評(píng)估03每日進(jìn)行30分鐘至2小時(shí)的SBT，篩選具備脫機(jī)潛力的患者，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。高頻振蕩通氣（HFOV）備用04對(duì)常規(guī)通氣無效者啟用高頻振蕩模式，通過維持恒定平均氣道壓實(shí)現(xiàn)肺開放策略。氧氣療法優(yōu)化目標(biāo)氧飽和度控制維持SpO?在88%-92%或PaO?在55-80mmHg區(qū)間，避免高濃度氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷。01文丘里面罩精準(zhǔn)給氧采用可調(diào)節(jié)FiO?的高流量氧療裝置，確保氧氣濃度穩(wěn)定且符合患者實(shí)際需求。02濕化加熱系統(tǒng)配套對(duì)所有氧療設(shè)備集成主動(dòng)濕化功能，保持氣道黏膜完整性并降低分泌物黏稠度。03經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）過渡對(duì)輕中度患者優(yōu)先使用HFNC，提供溫和正壓支持并改善患者舒適度。0403藥物治療規(guī)范PART抗生素選擇與使用廣譜抗生素優(yōu)先原則針對(duì)重癥感染患者，需早期經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋革蘭陰性菌和陽性菌的廣譜抗生素，如碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整。劑量與療程優(yōu)化根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整抗生素劑量，確保血藥濃度達(dá)標(biāo)；療程需個(gè)體化，避免過長導(dǎo)致耐藥或繼發(fā)真菌感染。聯(lián)合用藥指征對(duì)于多重耐藥菌感染或膿毒癥休克患者，可考慮聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗生素（如氨基糖苷類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類），以增強(qiáng)殺菌效果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理要點(diǎn)目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略采用RASS或SAS評(píng)分工具動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，維持輕度鎮(zhèn)靜（RASS-2至0分），減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日。多模式鎮(zhèn)痛方案每日喚醒計(jì)劃優(yōu)先使用阿片類藥物（如芬太尼）控制疼痛，聯(lián)合非藥物措施（如體位調(diào)整）降低鎮(zhèn)痛藥用量，避免呼吸抑制。每日暫停鎮(zhèn)靜藥物以評(píng)估神經(jīng)功能，減少藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)譫妄發(fā)生并及時(shí)干預(yù)。123輔助藥物應(yīng)用原則僅推薦用于特定病理類型（如纖維化期ARDS），采用低劑量甲強(qiáng)龍短程治療，需密切監(jiān)測(cè)血糖和感染征象。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用僅在嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗或俯臥位通氣時(shí)短期應(yīng)用（如順式阿曲庫銨），避免長期使用導(dǎo)致肌無力綜合征。肌松藥的限制性使用合并休克時(shí)優(yōu)選去甲腎上腺素維持灌注壓，必要時(shí)聯(lián)合血管加壓素，滴定至MAP≥65mmHg并監(jiān)測(cè)乳酸水平。血管活性藥物支持04液體與營養(yǎng)干預(yù)PART液體平衡調(diào)控措施血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估工具輔助通過脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)性，避免盲目補(bǔ)液導(dǎo)致氧合惡化。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量每小時(shí)記錄患者尿量、引流量及輸液量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整液體輸注速度，避免容量過負(fù)荷加重肺水腫。限制性液體管理策略在保證器官灌注的前提下，采用負(fù)平衡或等平衡方案，優(yōu)先使用晶體液而非膠體液，以減少血管外肺水積聚。營養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇高蛋白、低碳水化合物配方，逐步增加至目標(biāo)熱卡（25-30kcal/kg/d），以降低代謝應(yīng)激反應(yīng)。補(bǔ)充免疫營養(yǎng)素添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等成分，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善腸黏膜屏障功能，減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)耐受性每日評(píng)估腹脹、胃潴留、腹瀉等癥狀，結(jié)合胃殘留量測(cè)定調(diào)整輸注速度，必要時(shí)聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物（如紅霉素）優(yōu)化吸收。利尿劑規(guī)范應(yīng)用階梯式利尿方案首選袢利尿劑（如呋塞米）靜脈推注，初始劑量根據(jù)肌酐清除率調(diào)整，后續(xù)通過尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）評(píng)估療效，必要時(shí)聯(lián)合噻嗪類利尿劑增強(qiáng)效果。個(gè)體化停藥指征當(dāng)患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）持續(xù)改善、胸部影像學(xué)滲出減少且無組織低灌注表現(xiàn)時(shí)，逐步減停利尿劑，避免過度脫水導(dǎo)致器官低灌注。電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)每6小時(shí)檢測(cè)血鉀、血鈉及血肌酐水平，預(yù)防低鉀血癥、低鈉血癥及急性腎損傷，必要時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)或調(diào)整利尿劑劑量。05并發(fā)癥預(yù)防策略PART感染控制關(guān)鍵措施醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需執(zhí)行七步洗手法，侵入性操作時(shí)穿戴無菌手套、口罩及隔離衣，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格手衛(wèi)生與無菌操作定期更換濕化器與管路，避免冷凝水倒流；采用密閉式吸痰系統(tǒng)，減少氣道開放導(dǎo)致的污染。呼吸機(jī)管路管理每日使用含氯消毒劑擦拭病床、設(shè)備表面，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，限制探視人員流動(dòng)。環(huán)境消毒與隔離氣壓傷防范方法肺保護(hù)性通氣策略設(shè)置低潮氣量（6-8ml/kg理想體重）及適當(dāng)PEEP，限制平臺(tái)壓≤30cmH?O，避免肺泡過度膨脹。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)馀c影像學(xué)每小時(shí)觀察氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）變化，定期復(fù)查胸片，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸或縱隔氣腫征象。鎮(zhèn)靜與肌松藥物合理應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜時(shí)評(píng)估RASS評(píng)分，必要時(shí)聯(lián)合肌松劑降低患者自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗，減少跨肺壓波動(dòng)。其他風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防技巧營養(yǎng)支持優(yōu)化早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，采用低糖高蛋白配方，監(jiān)測(cè)血糖與電解質(zhì)，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致代謝紊亂。應(yīng)激性潰瘍管理常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H?受體拮抗劑，監(jiān)測(cè)胃液pH值及潛血試驗(yàn)，預(yù)防消化道出血。深靜脈血栓預(yù)防每日評(píng)估Caprini評(píng)分，對(duì)中高危患者使用間歇充氣加壓裝置或低分子肝素皮下注射。06康復(fù)與出院規(guī)劃PART漸進(jìn)式體位訓(xùn)練通過縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)膈肌力量，使用呼吸訓(xùn)練器量化評(píng)估患者肺活量恢復(fù)進(jìn)度。呼吸肌耐力鍛煉下肢循環(huán)預(yù)防措施指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)及氣壓治療，降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對(duì)長期臥床患者需每日評(píng)估下肢腫脹情況。從被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)逐步過渡到主動(dòng)坐起、床邊站立，結(jié)合呼吸訓(xùn)練改善肺通氣功能，需監(jiān)測(cè)血氧飽和度及心率變化。早期康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)患者及家屬教育重點(diǎn)居家氧療規(guī)范詳細(xì)講解制氧機(jī)使用、鼻導(dǎo)管/面罩選擇、流量調(diào)節(jié)及安全注意事項(xiàng)（如防火防震），強(qiáng)調(diào)每日清潔消毒流程。癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理培訓(xùn)家屬識(shí)別呼吸急促、發(fā)紺、意識(shí)模糊等危急癥狀，掌握急救藥物（如支氣管擴(kuò)張劑）的使用時(shí)機(jī)與劑量。營養(yǎng)與康復(fù)計(jì)劃制定高蛋白、低碳水化合物飲食方案，指導(dǎo)記錄每日出入量，同步演示居家呼吸訓(xùn)練動(dòng)作及疲勞度評(píng)估方法。生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)核查連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧