PAGE最新臨床處方制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床處方管理，規(guī)范臨床用藥行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事臨床診療工作的醫(yī)師、藥師以及相關(guān)管理人員。（三）基本原則1.安全有效原則：處方用藥應(yīng)符合藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等要求，確保患者用藥安全有效。2.科學(xué)合理原則：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及藥物特點(diǎn)，合理選擇藥物、制定用藥方案，避免過度用藥、重復(fù)用藥及無指征用藥。3.規(guī)范準(zhǔn)確原則：處方書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，不得涂改。藥師應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)配處方，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。4.經(jīng)濟(jì)適宜原則：在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、醫(yī)保目錄藥品及價(jià)格合理的藥品，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。二、處方管理職責(zé)（一）醫(yī)師職責(zé)1.認(rèn)真履行處方開具職責(zé)，嚴(yán)格掌握用藥指征，按照《處方管理辦法》等規(guī)定開具處方。2.加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，告知患者藥物用法、用量、療程、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。3.對(duì)超劑量、不合理用藥等情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并做好記錄。4.定期參加處方點(diǎn)評(píng)及培訓(xùn)，不斷提高合理用藥水平。（二）藥師職責(zé)1.負(fù)責(zé)處方的審核、調(diào)配、核對(duì)及發(fā)藥工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。2.認(rèn)真審核處方用藥的適宜性，包括用藥與診斷的相符性、劑量用法的正確性、選用劑型與給藥途徑的合理性、藥物相互作用及配伍禁忌等。對(duì)不適宜處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行干預(yù)。3.為患者提供用藥咨詢服務(wù)，解答患者關(guān)于用藥的疑問，指導(dǎo)患者正確用藥。4.參與臨床藥物治療方案的制定與評(píng)價(jià)，提出合理用藥建議，促進(jìn)臨床合理用藥。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織制定和完善本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。2.定期對(duì)處方管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)處方管理質(zhì)量。3.協(xié)調(diào)解決處方管理工作中出現(xiàn)的問題，保障處方管理工作的順利開展。三、處方的開具（一）處方權(quán)的獲得1.經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。2.經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。3.進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。（二）處方書寫規(guī)范1.處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。6.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。7.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。9.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10.除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。11.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。（三）特殊藥品處方開具1.麻醉藥品和精神藥品處方麻醉藥品、第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。醫(yī)師開具麻醉藥品、精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得超劑量、超范圍使用。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。2.醫(yī)療用毒性藥品處方醫(yī)療用毒性藥品處方的印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“毒”。醫(yī)師開具醫(yī)療用毒性藥品處方時(shí)，每次處方劑量不得超過二日極量。毒性藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等制度，嚴(yán)防收假、發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜，做到劃定倉(cāng)間或倉(cāng)位，專柜加鎖并由專人保管。（四）處方開具的流程1.患者就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、癥狀、過敏史等，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，做出準(zhǔn)確診斷。2.根據(jù)診斷結(jié)果，醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)處方上開具處方，注明藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、療程等信息。3.開具處方后，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤。四、處方的審核（一）審核內(nèi)容1.合法性審核：審核處方開具醫(yī)師的處方權(quán)是否符合規(guī)定，處方內(nèi)容是否符合本規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)要求。2.規(guī)范性審核：審核處方書寫是否規(guī)范，包括字跡、藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法用量、簽名等是否符合要求。3.適宜性審核：審核用藥與診斷的相符性，判斷所開藥品是否能治療患者的疾病。審核劑量、用法的正確性，是否符合藥品說明書及臨床診療指南的規(guī)定。審核選用劑型與給藥途徑的合理性，是否根據(jù)患者病情、年齡、體質(zhì)等因素選擇合適的劑型和給藥途徑。審核是否有重復(fù)用藥現(xiàn)象，包括同一通用名藥品的重復(fù)使用、復(fù)方制劑中成分的重復(fù)使用等。審核藥物相互作用及配伍禁忌，判斷處方中藥物聯(lián)合使用是否會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)或降低療效。審核是否有用藥禁忌，如患者的過敏史、肝腎功能狀況等是否適合使用所開藥品。（二）審核流程1.藥師在接到處方后，首先進(jìn)行合法性和規(guī)范性審核。對(duì)于不符合要求的處方，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，要求其修改完善。2.完成合法性和規(guī)范性審核后，進(jìn)行適宜性審核。藥師可通過查閱藥品說明書、臨床診療指南等資料，結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合判斷。3.對(duì)于適宜性存在疑問的處方，藥師應(yīng)與開具處方的醫(yī)師進(jìn)行溝通核實(shí)。如遇重大用藥問題，可組織臨床藥師、醫(yī)師進(jìn)行病例討論，共同確定合理用藥方案。4.審核合格的處方，藥師在處方上簽字確認(rèn)后進(jìn)行調(diào)配。審核不合格的處方，藥師應(yīng)在處方上注明原因，并將處方退回醫(yī)師修改。五、處方的調(diào)配（一）調(diào)配前準(zhǔn)備1.藥師應(yīng)熟悉各類藥品的擺放位置，確保能夠快速準(zhǔn)確地找到所需藥品。2.檢查藥品的質(zhì)量，包括藥品外觀、有效期、包裝完整性等，如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、過期等情況，不得調(diào)配。（二）調(diào)配操作規(guī)范1.藥師按照處方內(nèi)容逐一調(diào)配藥品，注意藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量等準(zhǔn)確無誤。2.調(diào)配過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則（如調(diào)配注射劑等），確保藥品質(zhì)量和用藥安全。3.對(duì)于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)配，雙人核對(duì)，記錄詳細(xì)信息。（三）調(diào)配核對(duì)1.調(diào)配完成后，藥師應(yīng)進(jìn)行自我核對(duì)，檢查所調(diào)配藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等是否與處方一致。2.核對(duì)無誤后，交由另一名藥師進(jìn)行雙人核對(duì)。雙人核對(duì)內(nèi)容包括處方內(nèi)容與調(diào)配藥品的一致性、藥品質(zhì)量等。核對(duì)過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)糾正。六、處方的發(fā)藥與用藥指導(dǎo)（一）發(fā)藥1.核對(duì)無誤的處方，藥師應(yīng)將藥品發(fā)放給患者，并告知患者藥品的用法、用量、療程、注意事項(xiàng)等。2.對(duì)于特殊劑型（如栓劑、氣霧劑等），應(yīng)向患者詳細(xì)說明使用方法。3.發(fā)藥時(shí)應(yīng)核對(duì)患者身份，確認(rèn)無誤后將藥品發(fā)放給患者。（二）用藥指導(dǎo)1.藥師應(yīng)根據(jù)患者的病情、用藥情況等，為患者提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)。2.告知患者藥品可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，提醒患者如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。3.對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者，應(yīng)指導(dǎo)其正確的用藥依從性，包括按時(shí)服藥、按療程服藥等。4.解答患者關(guān)于用藥的疑問，如藥物相互作用、飲食禁忌等問題。七、處方點(diǎn)評(píng)與持續(xù)改進(jìn)（一）處方點(diǎn)評(píng)組織與實(shí)施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立處方點(diǎn)評(píng)小組，由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、臨床藥師、醫(yī)師代表等組成。2.處方點(diǎn)評(píng)小組定期對(duì)門診、住院處方進(jìn)行隨機(jī)抽取點(diǎn)評(píng)，每月點(diǎn)評(píng)處方數(shù)量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求。3.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括處方的書寫質(zhì)量、用藥合理性、藥物選擇、劑量用法等方面。（二）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析與反饋1.處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)存在的問題，如不合理用藥的類型、發(fā)生率等。2.將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，對(duì)于存在問題較多的醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)溝通，分析原因，提出改進(jìn)建議。（三）持續(xù)改進(jìn)措施1.根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)措施，如加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)、完善處方管理制度、優(yōu)化藥品供應(yīng)目錄等。2.定期對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，不斷提高處方管理質(zhì)量和臨床合理用藥水平。八、監(jiān)督管理（一