PAGE規(guī)范合理醫(yī)療保障制度一、總則（一）目的為了建立健全規(guī)范合理的醫(yī)療保障制度，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有參加基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及其他各類醫(yī)療保障的單位和個人。（三）基本原則1.保障基本：確保醫(yī)療保障制度覆蓋全體公民，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，使人民群眾能夠公平享有基本醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：制度設(shè)計和實施過程中遵循公平公正原則，避免歧視和不合理差別對待，確保所有參保人員在醫(yī)療保障權(quán)益上的平等。3.權(quán)責清晰：明確參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等各方在醫(yī)療保障中的權(quán)利和責任，做到責任與義務(wù)相匹配，避免推諉扯皮現(xiàn)象發(fā)生。4.統(tǒng)籌共濟：通過基金統(tǒng)籌，發(fā)揮互助共濟作用，分散醫(yī)療風險，提高醫(yī)療保障的整體抗風險能力，使參保人員能夠在更大范圍內(nèi)獲得醫(yī)療保障。5.科學(xué)管理：運用科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，加強醫(yī)療保障基金的收支管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.新成立的單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章等相關(guān)材料，到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。2.靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等個人參保，應(yīng)當按照當?shù)匾?guī)定的參保時間和要求，持有效身份證件等材料，到戶籍所在地或者居住地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時審核參保登記申請材料，對符合條件的予以登記，并發(fā)放參保憑證；對不符合條件的，應(yīng)當告知申請人并說明理由。（二）繳費管理1.用人單位應(yīng)當按照國家和地方規(guī)定的繳費基數(shù)和費率，按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)根據(jù)本單位上年度職工工資總額確定，費率按照當?shù)匾?guī)定執(zhí)行。2.靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民應(yīng)當按照當?shù)匾?guī)定的繳費標準，選擇合適的繳費檔次，按時繳納基本醫(yī)療保險費。繳費方式可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等多種形式進行。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全繳費信息管理系統(tǒng)，及時記錄參保人員的繳費情況，并定期與稅務(wù)部門、銀行等相關(guān)機構(gòu)進行數(shù)據(jù)核對，確保繳費信息準確無誤。4.對于欠費的參保單位和個人，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時催繳。經(jīng)催繳仍未按時足額繳費的，從欠費次月起暫停其醫(yī)保待遇，待補繳欠費及滯納金后，恢復(fù)其醫(yī)保待遇。三、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照公開、公平、公正的原則，通過招標、談判等方式，確定本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療服務(wù)范圍、費用結(jié)算辦法、違約責任等內(nèi)容。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、診療規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)標準，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度，加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理與控制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)保信息系統(tǒng)的要求，及時準確上傳參保人員就醫(yī)信息、醫(yī)療費用明細等數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保基金結(jié)算的準確性和及時性。5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進行考核評價。對于考核結(jié)果不達標的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當責令其限期整改；情節(jié)嚴重的，暫?；蛘呷∠涠c資格。（二）定點零售藥店管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定確定定點零售藥店，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當明確藥品經(jīng)營范圍、醫(yī)保藥品供應(yīng)、費用結(jié)算、藥品質(zhì)量管理等內(nèi)容。2.定點零售藥店應(yīng)當配備必要的管理人員和藥學(xué)技術(shù)人員，嚴格遵守藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范，確保藥品質(zhì)量安全。3.定點零售藥店應(yīng)當按照醫(yī)保規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的銷售服務(wù)，并嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品的支付標準和報銷政策。4.定點零售藥店應(yīng)當及時準確上傳藥品銷售信息、費用明細等數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)保費用結(jié)算工作。5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當對定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、藥品管理等情況進行監(jiān)督檢查。對于違反醫(yī)保規(guī)定的定點零售藥店，應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議進行處理，情節(jié)嚴重的，暫?；蛘呷∠涠c資格。（三）醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)測系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)分析、智能審核等手段，對參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)療機構(gòu)診療行為等進行實時監(jiān)測。2.加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常巡查和專項檢查，重點檢查醫(yī)療機構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、不合理收費等違規(guī)行為；檢查定點零售藥店是否存在串換藥品、虛開發(fā)票等違規(guī)行為。3.建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范和監(jiān)督。醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當嚴格遵守醫(yī)保政策和診療規(guī)范，因病施治，合理診療，不得誘導(dǎo)參保人員住院、過度醫(yī)療等。對于違反規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照相關(guān)規(guī)定進行處理。4.鼓勵社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，接受參保人員、社會各界對醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的舉報。對于查證屬實的舉報，給予舉報人適當獎勵，并依法對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)責任人進行嚴肅處理。四、醫(yī)療費用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療費用結(jié)算，原則上實行按月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核后的醫(yī)療費用明細，按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算辦法，與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行費用結(jié)算。2.對于住院費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、病種等因素，采取總額預(yù)付、按病種分值付費、按項目付費等多種結(jié)算方式。鼓勵探索符合本地實際的復(fù)合式結(jié)算方式，提高醫(yī)保基金使用效率。3.對于門診費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量、門診人次等因素，采取按人頭付費、按項目付費等結(jié)算方式。4.定點零售藥店的醫(yī)保費用結(jié)算，按照醫(yī)保藥品銷售金額和服務(wù)協(xié)議約定的比例進行結(jié)算。（二）支付范圍1.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用應(yīng)當符合國家和地方醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準等規(guī)定。2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從醫(yī)?；鹬兄Ц?。對于超出醫(yī)保支付范圍的費用，由參保人員個人承擔。3.下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)保基金支付范圍：應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當由第三人負擔的；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；國家和地方規(guī)定的其他情形。（三）支付標準1.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，按照醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準等規(guī)定執(zhí)行。對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，按照規(guī)定的支付比例進行支付；對于醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目，醫(yī)保基金不予支付，但參保人員可以通過其他途徑自費解決。2.對于部分特殊藥品和診療項目，醫(yī)?；鹂梢詫嵭袉瘟兄Ц丁⑾揞~支付等特殊支付政策。具體支付標準和辦法按照國家和地方規(guī)定執(zhí)行。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)保基金收支情況、醫(yī)療費用增長趨勢等因素，適時調(diào)整醫(yī)保支付標準，確保醫(yī)保基金的合理使用和參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障。五、基金管理與監(jiān)督（一）基金籌集1.醫(yī)?；鸬幕I集應(yīng)當嚴格按照國家和地方規(guī)定的渠道和標準進行，確?；鹱泐~籌集到位。用人單位和參保人員應(yīng)當按時足額繳納醫(yī)保費用，不得拖欠或者拒繳。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強與稅務(wù)部門、財政部門等相關(guān)機構(gòu)的協(xié)作配合，建立健全基金征繳工作機制，確保基金征繳工作的順利進行。3.加強對基金征繳情況的監(jiān)督檢查，對于欠費單位和個人，依法采取催繳、行政處罰等措施，確?；饝?yīng)收盡收。（二）基金支出1.醫(yī)?；饝?yīng)當專款專用，嚴格按照規(guī)定的支付范圍和標準進行支出，不得擅自擴大支出范圍、提高支付標準或者截留、挪用、騙取醫(yī)?；稹?.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全基金財務(wù)管理制度，規(guī)范基金會計核算，嚴格執(zhí)行基金收支兩條線管理，確?；鹭攧?wù)信息真實、準確、完整。3.加強對基金支出的審核和監(jiān)控，建立基金支出預(yù)警機制，對異常支出情況及時進行調(diào)查核實，防止基金浪費和流失。（三）基金預(yù)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照國家和地方規(guī)定，編制年度醫(yī)保基金預(yù)算草案，報同級財政部門審核，并經(jīng)同級人民政府批準后執(zhí)行。2.醫(yī)保基金預(yù)算應(yīng)當根據(jù)本地區(qū)參保人員數(shù)量、醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，科學(xué)合理地確定基金收支規(guī)模，確保基金收支平衡。3.建立醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況定期報告制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期向同級財政部門和醫(yī)保行政部門報告基金預(yù)算執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題。（四）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理體系，加強醫(yī)保行政部門、財政部門、審計部門、監(jiān)察部門等多部門協(xié)同監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。2.醫(yī)保行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)?；鹗褂们闆r的日常監(jiān)督檢查，定期組織開展專項檢查和抽查，嚴厲打擊各種騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。3.財政部門應(yīng)當加強對醫(yī)?；鹭攧?wù)收支的監(jiān)督管理，確?；鹭攧?wù)管理規(guī)范、資金安全。4.審計部門應(yīng)當定期對醫(yī)保基金進行審計監(jiān)督，檢查基金收支的真實性、合法性和效益性。5.監(jiān)察部門應(yīng)當對醫(yī)保基金管理和使用過程中的違法違紀行為進行嚴肅查處，追究相關(guān)人員的責任。6.鼓勵社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，接受社會各界對醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的舉報。對于查證屬實的舉報事項，給予舉報人獎勵，并依法對違法違規(guī)行為進行處理。六、信息管理與服務(wù)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的信息互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同辦理。2.醫(yī)療保障信息系統(tǒng)應(yīng)當涵蓋參保登記、繳費管理、就醫(yī)結(jié)算、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，為醫(yī)療保障工作提供高效、便捷的信息化支撐。3.加強信息系統(tǒng)安全管理，建立健全信息安全防護體系，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等技術(shù)手段，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。（二）信息服務(wù)1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供多樣化的信息服務(wù)，通過網(wǎng)站、手機APP、微信公眾號、服務(wù)熱線等渠道，及時發(fā)布醫(yī)保政策法規(guī)、辦事指南、就醫(yī)信息、費用結(jié)算等相關(guān)信息，方便參保人員查詢和了解。2.建立參保人員信息查詢制度，參保人員可以通過上述渠道查詢本人的參保繳費情況、就醫(yī)記錄、費用明細、報銷待遇等信息，保障參保人員的知情權(quán)。3.加強醫(yī)保信息咨詢服務(wù)，設(shè)立專門的咨詢熱線，為參保人員解答醫(yī)保政策疑問、辦理業(yè)務(wù)咨詢等問題。配備專業(yè)的咨詢?nèi)藛T，提高咨詢服務(wù)質(zhì)量和效率。七、經(jīng)辦管理與服務(wù)（一）經(jīng)辦機構(gòu)職責1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)療保障制度的具體實施機構(gòu)，負責承辦本地區(qū)醫(yī)療保障的各項業(yè)務(wù)工作，包括參保登記、繳費核定、費用結(jié)算、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度，加強隊伍建設(shè)，提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期對業(yè)務(wù)工作進行總結(jié)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施，不斷完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)工作機制。（二）服務(wù)規(guī)范1.制定醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范，明確服務(wù)流程、服務(wù)標準、服務(wù)時限等要求，確保經(jīng)辦服務(wù)工作的規(guī)范化、標準化。2.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，減少辦事環(huán)節(jié)，提高辦事效率。推行一站式服務(wù)、網(wǎng)上辦事、限時辦結(jié)等服務(wù)模式，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。3.加強服務(wù)窗口建設(shè)，改善服務(wù)環(huán)境，配備必要的服務(wù)設(shè)施和設(shè)備，為參保人員提供舒適、便捷的辦事條件。4.工作人員應(yīng)當熱情接待參保人員，文明服務(wù)，耐心解答問題，不得推諉、刁難參保人員。嚴格遵守工作紀律，不得擅自離崗、串崗，確保服務(wù)工作的正常開展。（三）業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織開展政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、操作技能