第六節(jié)肝硬化病人的護(hù)理難點(diǎn)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥病因、身體狀況、腹水護(hù)理、飲食護(hù)理、健康宣教看一看，想一想概述肝臟是人體最大的消化腺。肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：三大物質(zhì)代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V----提供營(yíng)養(yǎng)肝A----提供氧氣概述

彌漫性纖維化假小葉形成再生結(jié)節(jié)定義臨床表現(xiàn)：肝功能損害、

門靜脈高壓以肝組織為特征的慢性肝病。◆全球人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）肝硬化是我國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一，占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%-14.2%,男女比例約為3.6-8:1概述流行病學(xué)特點(diǎn)病毒性肝炎是我國(guó)引起肝硬化最常見的病因。病因病毒性肝炎慢性酒精中毒藥物或化學(xué)毒物慢性腸道感染其他血吸蟲病膽汁淤積是西方國(guó)家引起肝硬化的主要原因循環(huán)障礙、自身免疫性肝炎等【病因與發(fā)病機(jī)制】病因1.病毒性肝炎:乙型最常見肝炎→→→發(fā)展成肝硬化

乙肝+丙肝（丁肝）→→→病情進(jìn)展加速【病因與發(fā)病機(jī)制】病因2.酒精中毒：西方國(guó)家肝硬化的主要原因乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛→肝損害→脂肪性肝炎→酒精性肝炎、肝纖維化→酒精性肝硬化【病因與發(fā)病機(jī)制】病因3.化學(xué)藥物、肝損藥物→中毒性肝炎→肝硬化【病因與發(fā)病機(jī)制】病因4.慢性腸道感染：【病因與發(fā)病機(jī)制】病因肝細(xì)胞脂肪變性和壞死細(xì)菌毒素進(jìn)入肝臟肝硬化5.膽汁淤積各種原因→肝外膽管阻塞→高濃度膽汁酸、膽紅素→肝損害→膽汁性肝硬化【病因與發(fā)病機(jī)制】病因6.血吸蟲日本血吸蟲→蟲卵沉積于肝區(qū)→肝區(qū)纖維組織增生→肝纖維化、門脈高壓

【病因與發(fā)病機(jī)制】病因各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓【病因與發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制正常肝小葉

假小葉纖維增生血管閉塞扭曲【病因與發(fā)病機(jī)制】有無肝炎病史、是否嗜酒；有無長(zhǎng)期接觸砷、磷、四氯化碳等化學(xué)毒物有無腸道感染、膽道疾病、血吸蟲病、充血性心衰等病史有無免疫紊亂【護(hù)理評(píng)估】健康史肝炎→→→肝硬化（10-15年）代償期12失代償期肝功能減退門靜脈高壓【護(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況間歇性，休息治療后緩解1.肝功能代償期（1）肝功能減退1）全身癥狀：肝病面容【護(hù)理評(píng)估】身體狀況消瘦乏力肝病病容舌炎2.肝功能失代償期（1）肝功能減退2）消化道癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐；進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況厭食2.肝功能失代償期【護(hù)理評(píng)估】身體狀況（1）肝功能減退3）出血、貧血：

胃腸道紫癜2.肝功能失代償期貧血出血營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)凝血因子減少（ⅡⅦⅨⅩ）

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)（1）肝功能減退【護(hù)理評(píng)估】身體狀況2.肝功能失代償期4）內(nèi)分泌紊亂(三高兩低）

雌激素↑、雄激素↓

腎上腺皮質(zhì)功能↓

醛固酮↑

抗利尿激素↑蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著【護(hù)理評(píng)估】肝功能減退記憶法：初夜治黃姑娘多出血、夜盲、蜘蛛痣、黃疸、雌激素增多（2）門靜脈高壓原因：門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多。表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)、腹水。其中側(cè)支循環(huán)對(duì)門V高壓癥的診斷有特征性意義。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況2.肝功能失代償期（2）門靜脈高壓1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

RBC↓、WBC↓、血小板↓【護(hù)理評(píng)估】身體狀況2.肝功能失代償期（2）門靜脈高壓2）腹水：是最突出的表現(xiàn)（移動(dòng)性濁音--1000ml）【護(hù)理評(píng)估】身體狀況臍疝腹水蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水2.肝功能失代償期（2）門靜脈高壓3）側(cè)支循環(huán)的建立與開放：門靜脈壓力增高>10mmHg時(shí),正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立。

【護(hù)理評(píng)估】身體狀況2.肝功能失代償期食管、胃底V曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張側(cè)支循環(huán)的建立與開放【護(hù)理評(píng)估】食管、胃底V曲張腹壁靜脈曲張痔核的形成【護(hù)理評(píng)估】（3）肝觸診

質(zhì)硬、通常無觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛并發(fā)癥。身體狀況2.肝功能失代償期【護(hù)理評(píng)估】（1）上消化道出血：最常見，嘔血或黑便，失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。身體狀況3.并發(fā)癥食道、胃底靜脈曲張破裂

脾功能亢進(jìn)致血小板↓

凝血功能障礙

原因：

【護(hù)理評(píng)估】（2）肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見死因。誘因：攝入大量含蛋白質(zhì)食物上消化道出血、放腹水使用大量排鉀利尿劑身體狀況3.并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】（3）感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減身體狀況3.并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】（4）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足利尿、放腹水低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病身體狀況3.并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】（5）原發(fā)性肝癌

身體狀況短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水呈血性考慮3.并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】（6）肝腎綜合癥（功能性腎衰）原因：出現(xiàn)大量腹水，有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布。特征：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。（都是低）身體狀況3.并發(fā)癥1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少（2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查2.影像學(xué)檢查食道鋇餐

食道靜脈曲張--蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

胃底靜脈曲張----菊花樣充盈缺損CT或MRI

早期肝大；晚期肝表面不規(guī)則，脾大，腹水【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查X鋇餐檢查蟲蝕樣改變【護(hù)理評(píng)估】3.內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查纖維胃鏡檢查【護(hù)理評(píng)估】4.肝穿活檢：B超引導(dǎo)下行活檢，有假小葉形成可診斷為肝硬化輔助檢查肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)【護(hù)理評(píng)估】

輔助檢查無特效治療，采用綜合治療措施。關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期。對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施（1）抗肝纖維化的藥物治療：秋水仙堿：抗炎、抗纖維化。副作用：胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少。中藥：以活血化瘀藥為主?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施1.一般治療（2）支持療法：失代償期：

*補(bǔ)充高滲葡萄糖液、VitC、Kcl

*維持水、電解質(zhì)平衡

*病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白

*貧血或凝血功能障礙者，輸入新鮮血和VitK【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施1.一般治療目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)

，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸

、腹水、肝損嚴(yán)重【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.門靜脈高壓的手術(shù)治療1）限制水、鈉的攝入限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽1.5-2.0g/d。限水：1000ml/天【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.腹水的治療2）利尿劑螺內(nèi)酯（首選）、呋塞米聯(lián)用，加強(qiáng)療效減少副作用。兩者比例：螺內(nèi)酯：速尿=100mg：40mg利尿速度：每天體重減輕不超過0.5kg【護(hù)理評(píng)估】3.腹水的治療治療原則及主要措施3）放腹水加輸注白蛋白單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀放腹水+輸注白蛋白方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml，同時(shí)輸注白蛋白40-60g【護(hù)理評(píng)估】3.腹水的治療放液量：初次小于1000ml以免誘發(fā)肝性腦病。治療原則及主要措施4）腹水濃縮回輸---治療難治性腹水

方法：【護(hù)理評(píng)估】3.腹水的治療治療原則及主要措施放腹水(5000ml-10000ml)濃縮處理(500ml)回輸并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂【護(hù)理評(píng)估】腹腔穿刺術(shù)6）分流術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)作用：降低門靜脈壓力適應(yīng)征：食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。

【護(hù)理評(píng)估】3.腹水的治療治療原則及主要措施（1）繼發(fā)感染：抗生素:早期、足量、聯(lián)合、二周以上；可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。常見細(xì)菌：大腸桿菌可采用腹腔內(nèi)注射抗生素或腹腔沖洗?！咀o(hù)理評(píng)估】4.并發(fā)癥的治療治療原則及主要措施（2）肝腎綜合癥*避免應(yīng)用損害腎臟的藥物*控制誘因：上消化道大出血、感染、放腹水*嚴(yán)格控制輸液量，量出為入*輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量*在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)用利尿劑和血管活性藥物【護(hù)理評(píng)估】4.并發(fā)癥的治療治療原則及主要措施終末期肝病唯一有效的治療方法治療條件要求較高費(fèi)用昂貴排異反應(yīng)乙肝病毒再感染問題【護(hù)理評(píng)估】5.肝移植術(shù)治療原則及主要措施【常見護(hù)理診斷/問題】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、消化吸收功能障礙等有關(guān)。體液過多與水納潴留有關(guān)。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、繼發(fā)感染等?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人體重保持正常。病人腹水和水腫程度減輕或消失。病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。病人未發(fā)生并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)

代償期：

增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥。

可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：

以臥床休息為主。一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.飲食護(hù)理血氨正常者，保證蛋白質(zhì)攝入量。肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時(shí)，低蛋白飲食。血氨增高時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量。一般護(hù)理【護(hù)理措施】注意：血氨升高--限蛋白質(zhì)腹水—限制水鈉，鹽每天小于2克曲張靜脈—食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。一般護(hù)理【護(hù)理措施】1.生命體征、精神狀態(tài)。2.嘔吐物、排泄物的次數(shù)、量、顏色、性狀。3.腹水病人每天測(cè)腹圍1次，每周稱體重1次，記錄24小時(shí)出入液量。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨等病情觀察【護(hù)理措施】1.體位抬高下肢，減輕水腫。2.制水鈉攝入食鹽1.5～2g/d，限水在1000ml/d左右。3.避免腹內(nèi)壓驟增的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。腹水護(hù)理【護(hù)理措施】4.用藥護(hù)理常用利尿劑有速尿、安體舒通。實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克腹水護(hù)理【護(hù)理措施】5.皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：維生素C。腹水護(hù)理【護(hù)理措施】遵醫(yī)囑用藥，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等損害肝臟的藥物。上消化道出血應(yīng)用垂體后葉素時(shí)，注意滴速?？垢卫w維化藥物應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)及粒細(xì)胞減少。用藥護(hù)理【護(hù)理措施】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬講解肝硬化的有關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)病人積極配合治療和護(hù)理。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】2.生活方式指導(dǎo)。休息與活動(dòng)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃。皮膚護(hù)理：皮膚瘙癢時(shí)給予止癢處理。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】3.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人用藥從簡(jiǎn)，以少用藥、用必要的藥為原則遵醫(yī)囑用藥，禁忌盲目過多的濫用藥物，加重肝臟負(fù)擔(dān)，不利于肝臟恢復(fù)。4.照顧者指導(dǎo)。健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。腹水和水腫減輕或消失。情緒平穩(wěn)、能積極配合治療和護(hù)理。未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥能得到及時(shí)處理。病人是否：思考題我國(guó)引起肝硬化最常見原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害B．營(yíng)養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎E．循環(huán)障礙肝瘀血答案：D思考題肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進(jìn)E．電解質(zhì)紊亂答案：C思考題肝硬化病人能量的主要來源是A.高生物效價(jià)蛋白質(zhì)B.碳水化合物C.脂肪補(bǔ)充D.高維生素促進(jìn)代謝E.纖維素補(bǔ)充答案：B思考題一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹水迅速增長(zhǎng)，脾臟增大，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是：A.原發(fā)性肝癌B.腹腔感染C.食道靜脈曲張破裂出血D.門靜脈血栓形成E.原發(fā)性腹膜炎答案：C思考題肝腎綜合征主要與下列哪項(xiàng)因素