第九節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理難點(diǎn)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制身體狀況、護(hù)理要點(diǎn)案例導(dǎo)入患者，男，25歲，由于昨晚會(huì)餐飲酒，午夜出現(xiàn)上腹隱痛，2h后疼痛加劇，持續(xù)性呈刀割樣，并向左腰背部放散，伴惡心，吐后疼痛仍不緩解，護(hù)理體檢：T38.8℃，P96次/分，BP80/60mmHg，急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，輔助檢查：血淀粉酶512μ（蘇氏法）。請(qǐng)問(wèn)：1.該病人最可能醫(yī)療診斷及依據(jù)。2.主要護(hù)理診斷有哪些，請(qǐng)?zhí)岢鍪變?yōu)問(wèn)題。3.針對(duì)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施。頭頸體尾概述胰腺分為頭、頸、體、尾四部胰腺的解剖主胰管：直徑2-3mm，橫貫胰腺全長(zhǎng)，沿途接納小葉間導(dǎo)管。概述胰腺的解剖概述胰腺的解剖主胰管與膽總管匯合成一共同通道---膽胰壺腹。膽總管膽總管胰腺具有內(nèi)分泌和外分泌兩種功能胰島A細(xì)胞----胰高血糖素胰島B細(xì)胞----胰島素胰島D細(xì)胞----生長(zhǎng)激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素概述胰腺的生理功能胰腺內(nèi)分泌功能概述胰腺分泌消化酶生物活性：淀粉酶、脂肪酶等無(wú)生物活性：胰蛋白酶原

糜蛋白酶原

磷脂酶A原等｛胰腺外分泌功能胰腺的生理功能概述

急性胰腺炎：各種病因?qū)е乱认俜置诘囊让副患せ詈笠鹨认偌捌渲車(chē)M織自身消化的化學(xué)性炎癥，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)急癥之一。臨床特點(diǎn)：急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐血尿淀粉酶增高概念概述我國(guó)急性胰腺炎有逐年升高的趨勢(shì)；發(fā)病以青壯年為主；男女均可發(fā)病，女性多于男性(2:1)；急性輕型胰腺炎約占80%，預(yù)后好；20%的急性重型胰腺炎的病死亡率達(dá)40%-66%。流行病學(xué)特點(diǎn)1.膽道疾?。懡Y(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤、炎癥）壺腹部狹窄、Oddis括約肌痙攣，膽汁反流。Oddis括約肌松弛，腸液反流。炎癥細(xì)菌毒素通過(guò)膽胰間淋巴管擴(kuò)散到胰腺。【病因與發(fā)病機(jī)制】病因最常見(jiàn)2.酗酒、暴飲暴食胰液、膽汁大量分泌。大量食物進(jìn)入十二指腸，引起Oddis括約肌痙攣?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病因【病因與發(fā)病機(jī)制】3.胰管梗阻胰管結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)引起梗阻。胰腺腺泡破裂，胰酶溢入間質(zhì)。病因4.其他手術(shù)與創(chuàng)傷經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影藥物：糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類(lèi)內(nèi)分泌：高鈣血癥、高脂血癥5%-25%病因不明——特發(fā)性胰腺炎【病因與發(fā)病機(jī)制】病因發(fā)病機(jī)制尚未明了，目前在胰腺自身消化理論達(dá)成共識(shí)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制胰腺分泌消化酶生物活性：淀粉酶、脂肪酶無(wú)生物活性：胰蛋白酶原

糜蛋白酶原

磷脂酶A原胰酶激活胰腺自身消化【病因與發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制正常：腸激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶激活一系列其他酶消化食物胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少全身引起多臟器功能損害通過(guò)血行和淋巴途徑，輸送產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)【病因與發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制胰腺自身消化胰腺組織損傷

【分型】輕癥急性胰腺炎--胰腺水腫，癥狀輕，呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎--胰腺出血壞死，繼發(fā)感染，病情危急，病死率高。根據(jù)病變的損害程度水腫型胰腺炎出血壞死型胰腺炎

【分型】根據(jù)病理變化類(lèi)型分類(lèi)外觀(guān)：胰腺腫大、變硬、少量周?chē)M織壞死。顯微鏡下：間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)明顯胰腺實(shí)質(zhì)壞死和出血水腫型胰腺炎出血壞死型胰腺炎

【分型】根據(jù)病理變化類(lèi)型分類(lèi)外觀(guān)：胰腺?gòu)浡阅[大、大網(wǎng)膜和胰腺上大小不等的鈣皂斑。顯微鏡下：①胰實(shí)質(zhì)、脂肪壞死；②水腫、出血和血栓形成；③炎癥反應(yīng)?！咀o(hù)理評(píng)估】膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)疾病病史腹部手術(shù)或外傷行ERCP檢查內(nèi)分泌疾病和代謝疾病服用噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素藥物酗酒和暴飲暴食誘因健康史1.腹痛首發(fā)癥狀飽餐、飲酒后發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及腰背放射。膽源性者，腹痛始發(fā)右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移病變累及全胰時(shí)，疼痛范圍較寬并呈帶狀向腰背部放射【護(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀2.惡心、嘔吐常與腹痛伴發(fā)嘔吐劇烈而頻繁嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色嘔吐后腹痛不緩解【護(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀3.腹脹與腹痛同時(shí)存在腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。腹膜后炎癥越重，腹脹越明顯【護(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀4.發(fā)熱多為中度發(fā)熱一般持續(xù)3-5天。原因：膽道感染、胰腺炎、壞死組織吸收。發(fā)熱持續(xù)不退，尤其2-3周以上者，注意排除胰腺膿腫?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀5.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂頻繁嘔吐：代謝性堿中毒、脫水、低血鉀。重者：脫水代謝性酸中毒，伴有血鉀、血鎂↓血鈣降低血糖升高→糖尿病酮癥酸中毒【護(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀低鈣血癥發(fā)生機(jī)制胰腺分泌脂酶分解脂肪脂肪酸+鈣離子脂肪酸鈣（鈣皂）低血鈣手足抽搐預(yù)后不良表現(xiàn)【護(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀腸系膜上的皂化斑6.低血壓或休克僅見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎可突發(fā)休克、甚至猝死

血容量不足消化道出血心肌抑制因子釋放胰舒血管素胰腺大片壞死血管擴(kuò)張休克【護(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀7.黃疸胰頭水腫壓迫膽管。后期的胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽管。膽管原發(fā)病。并發(fā)肝臟細(xì)胞損害?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況癥狀輕癥：體征輕，上腹部輕壓痛重癥：脈搏↑、呼吸↑、血壓↓

急性腹膜炎

【護(hù)理評(píng)估】

身體狀況體征腹膜刺激征移動(dòng)性濁音（+）腸鳴音減弱或消失腹水呈血性重癥：腹水、胸水Grey-Turner征和Cullen征黃疸低鈣血征→手足抽搐假性囊腫→腹部包塊（胰腺周?chē)陌苑e液）【護(hù)理評(píng)估】

身體狀況體征Grey-Turner征：腰季肋部皮膚呈灰藍(lán)色Cullen征：臍周青紫色瘀斑【護(hù)理評(píng)估】

身體狀況體征局部并發(fā)癥急性液體積聚胰腺壞死胰腺膿腫急性胰腺假性囊腫【護(hù)理評(píng)估】身體狀況并發(fā)癥全身并發(fā)癥—病死率高消化道出血（多由應(yīng)激性潰瘍、糜爛所致）感染：敗血癥及真菌感染多臟器功能衰竭：急性腎衰、ARDS、心力衰竭、胰性腦病、DIC等慢性胰腺炎和糖尿病【護(hù)理評(píng)估】身體狀況并發(fā)癥1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)均增高。2.淀粉酶測(cè)定：【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查升高下降持續(xù)血清淀粉酶6-12h48h3-5d尿淀粉酶12-14h緩慢1-2周血清淀粉酶＞正常3倍可確診；高低不反映病情輕重。胸或腹水淀粉酶明顯升高→→急性壞死性胰腺炎。3.血清脂肪酶—特異性較高升高晚于血清淀粉酶(24-72小時(shí))可持續(xù)7-10天特異性?xún)?yōu)于淀粉酶早期診斷意義不大【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查4.血液生化檢查高血糖，持久＞10mmol/L，提示胰腺壞死。低血鈣，與病情平行，＜1.5mmol/L，預(yù)后不佳?！咀o(hù)理評(píng)估】

輔助檢查5.C反應(yīng)蛋白(CRP)組織損傷和炎癥的標(biāo)志物非特異性胰腺壞死時(shí)明顯升高評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情【護(hù)理評(píng)估】

輔助檢查6.影象學(xué)檢查【護(hù)理評(píng)估】

輔助檢查腹部平片間接指征：“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”B超作為常規(guī)初篩檢查CT增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法治療原則解痙止痛抑制胰液分泌補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂防治和治療并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】

治療原則及主要措施輕癥胰腺炎治療禁食、胃腸減壓—首要補(bǔ)液：積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡鎮(zhèn)痛解痙—禁用嗎啡。--腹脹、腸麻痹者不宜使用抗膽堿能藥抗感染【護(hù)理評(píng)估】

治療原則及主要措施阿托品，山莨菪堿im解痙哌替啶im止痛重癥胰腺炎治療1.抗休克：補(bǔ)液及電解質(zhì)，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用血管活性藥，同時(shí)輸注白蛋白、新鮮血及血漿代用品?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】

重癥胰腺炎治療2.營(yíng)養(yǎng)支持：早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），無(wú)腸梗阻，應(yīng)積極建立空腸營(yíng)養(yǎng)通道。治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】

重癥胰腺炎治療3.抗感染：以喹諾酮類(lèi)或亞胺培南為佳聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物：甲硝唑治療原則及主要措施重癥胰腺炎治療4.抑制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素：具有抑制胰液和胰酶分泌奧曲肽【護(hù)理評(píng)估】

治療原則及主要措施重癥胰腺炎治療5.抑制胰酶活性：抑肽酶加貝酯：抑制蛋白酶【護(hù)理評(píng)估】

治療原則及主要措施僅在重癥胰腺炎的早期使用其他并發(fā)癥治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)腹腔灌洗中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療【護(hù)理評(píng)估】

治療原則及主要措施【預(yù)后】

水腫型預(yù)后良好，常在一周內(nèi)恢復(fù)。

急性壞死型病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率在30%-60%左右。

如病人年齡大，有低血壓、低清蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥則預(yù)后較差?！境Ｓ米o(hù)理診斷/問(wèn)題】急性疼痛與急性胰腺炎所致的胰腺及周?chē)M織水腫有關(guān)體溫過(guò)高與胰腺炎癥過(guò)程有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、嘔吐、胃腸減壓或胰腺岀血有關(guān)潛在并發(fā)癥休克、急性腹膜炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭【護(hù)理目標(biāo)】病人自覺(jué)頭痛減輕或消失。病人體溫下降或恢復(fù)正常。病人體液攝入充足，無(wú)脫水征及休克征。病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。【護(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)絕對(duì)臥床休息，保證充足的睡眠協(xié)助病人取彎腰屈膝側(cè)臥位，以緩解疼痛對(duì)于疼痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)保證病人的安全，防止墜床，避免周?chē)胖梦ｋU(xiǎn)物品。一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.飲食護(hù)理病人需禁食禁飲1～3日，必要時(shí)給予胃腸減壓。病情嚴(yán)重，增加禁食及胃腸減壓時(shí)間，期間應(yīng)給予TPN，每日補(bǔ)液3000ml以上?？擅咳沼?5g左右的少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白食物，以利于胰腺功能的恢復(fù)。避免酗酒和暴飲暴食。一般護(hù)理【護(hù)理措施】嘔吐物的量及性質(zhì)。病人皮膚粘膜色澤彈性變化，判斷失水程度。記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｗ⒁庥袩o(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)。病情觀(guān)察【護(hù)理措施】使用抗生素時(shí)應(yīng)注意有無(wú)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致成癮。注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。用藥護(hù)理禁食期間應(yīng)每日做好口腔護(hù)理發(fā)熱病人給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物退熱指導(dǎo)病人應(yīng)用減輕疼痛的各種方法如皮膚針刺療法或松弛療法等【護(hù)理措施】對(duì)癥護(hù)理1.疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過(guò)程。教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲(chóng)?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)2.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)疼痛減輕或緩解體溫下降或恢復(fù)正常病人液體攝入充足，無(wú)脫水征及休克征象未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥被護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人是否：思考題急性胰腺炎病人禁用的藥物為Ａ.嗎啡Ｂ.西咪替?。?生長(zhǎng)抑素

Ｄ.杜冷丁

Ｅ.阿托品答案：A思考題預(yù)防急性胰腺炎的措施中，哪項(xiàng)不正確A．積極治療膽道疾病B．戒酒C．常用抑制胰酶活性的藥物D．避免服用引起急性胰腺炎的藥物E．避免暴飲暴食答案：C思考題鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎最有價(jià)值的是A．上腹劇痛向左腰背部放射B．黃疸C．發(fā)熱D．Cullen征E．嘔吐答案：D思考題女性，45歲，餐后2小時(shí)突然腹痛、惡心、嘔吐，伴發(fā)熱，次日出現(xiàn)黃疸，查血淀粉酶及膽紅素明顯增高，其發(fā)生黃疸的最可能原因是A．腫大的胰腺壓迫膽管所致B．肝細(xì)胞性黃疸C．膽結(jié)石并胰腺炎D．膽總管下端狹窄E．膽囊炎所致答案：C男，29歲，平素健康，今晨家人發(fā)現(xiàn)患者死于床上。急救醫(yī)生檢