第三節(jié)急性腦血管病病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)身體狀況、治療原則難點(diǎn)重點(diǎn)身體狀況、護(hù)理措施主要內(nèi)容疾病概述短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病是指各種腦血管病變或血流障礙所引起的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。概述定義概述高發(fā)病率：我國(guó)年發(fā)病率城市：219/10萬(wàn)

農(nóng)村：185/10萬(wàn)高死亡率：我國(guó)年死亡率城市：116/10萬(wàn)

農(nóng)村：142/10萬(wàn)高致殘率：約3/4不同程度的喪失勞動(dòng)能力，其中，重度致殘者約占40%流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.3～1.7）：1。腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關(guān)，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)和種族，與腦血管疾病發(fā)病有關(guān)。概述流行病學(xué)特點(diǎn)【分類】腦血栓形成腦栓塞腦血管病急性慢性缺血性（腦梗死）出血性TIA＜24h腦卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血【病因及危險(xiǎn)因素】1.血管壁病變高血壓性動(dòng)脈硬化-最常見(jiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化-最常見(jiàn)。動(dòng)脈炎：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病。先天性血管?。簞?dòng)脈瘤、血管畸形。血管損傷：顱腦手術(shù)、穿刺。病因【病因及危險(xiǎn)因素】2.心臟病、血液動(dòng)力學(xué)改變心瓣膜病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫。血壓過(guò)高或過(guò)低：如高血壓、低血壓、血壓的急驟波動(dòng)。心臟疾?。盒墓δ懿蝗?、心律失?？烧T發(fā)腦梗死。病因【病因及危險(xiǎn)因素】3.血液成分、血液動(dòng)力學(xué)改變血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。血容量改變：血容量不足、血液濃縮可誘發(fā)缺血性腦血管疾病。病因【病因及危險(xiǎn)因素】4.其他原因栓子：空氣、脂肪、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)。病因【病因及危險(xiǎn)因素】危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA其他：肥胖、酗酒、吸煙、腦動(dòng)脈炎不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素一級(jí)預(yù)防發(fā)病前預(yù)防，針對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素者，治療高血壓、高血脂、高血糖、心臟病、戒煙、減肥。二級(jí)預(yù)防疾病發(fā)生后積極治療，防止病情加重。三級(jí)預(yù)防造成殘疾后，積極進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)防止復(fù)發(fā)。【預(yù)防】短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

由于顱內(nèi)動(dòng)脈病變致腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足引起的短暫性、局灶性腦和視網(wǎng)膜功能障礙，表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能喪失的癥狀和體征。概述定義特點(diǎn)：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。不遺留神經(jīng)功能缺失癥狀，但反復(fù)發(fā)作。TIA是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。TIA好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬(wàn)。概述【病因及發(fā)病機(jī)制】1.微栓塞主要病因。頸部動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子，進(jìn)入顱內(nèi)血管，微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯→出現(xiàn)TIA癥狀。微栓子碎裂、隨血液流走→血流恢復(fù)，癥狀消失?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】2.血流動(dòng)力學(xué)改變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞90％影響腦血流量，尤以椎-基底動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)。休克、心律失常，引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生TIA。【病因及發(fā)病機(jī)制】3.腦血管痙攣腦動(dòng)脈硬化后的狹窄形成血液渦流，刺激血管壁發(fā)生痙攣。4.其他血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA?！咀o(hù)理評(píng)估】動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病、嚴(yán)重貧血。有無(wú)血壓明顯升高、急性血壓過(guò)低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)和頸部伸屈、嚴(yán)重失水等血流動(dòng)力學(xué)改變。健康史【護(hù)理評(píng)估】TIA基本特征發(fā)作突然：某一局部的神經(jīng)功能缺失。短暫性：癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解。可逆性：癥狀可完全恢復(fù)，不留神經(jīng)功能障礙。反復(fù)性：每次發(fā)作癥狀相對(duì)恒定。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：病灶對(duì)側(cè)：?jiǎn)沃珶o(wú)力、偏癱、感覺(jué)障礙、面癱。病變側(cè)：短暫?jiǎn)窝凼鳌⒁贿^(guò)性黑矇。優(yōu)勢(shì)半球缺血：可有失語(yǔ)。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)：常見(jiàn)：眩暈、耳鳴、惡心嘔吐、平衡失調(diào)癥。特征性表現(xiàn)：跌倒發(fā)作（病人轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站起）。短暫性全面性遺忘（短時(shí)間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘）。吞咽障礙、構(gòu)音不清。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】1.影像學(xué)檢查：CT、MRI可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。2.彩色經(jīng)顱多普勒：見(jiàn)動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈粥樣硬化。3.其他：血常規(guī)、血脂、血糖可發(fā)現(xiàn)血粘度增高、血小板聚集性增加。輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】1.病因治療：預(yù)防TIA復(fù)發(fā)的關(guān)鍵

控制三高，改善心功能、防止頸部過(guò)度活動(dòng)。外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)）。神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張/支架術(shù)）。治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】2.藥物治療：抗血小板聚集劑：阿斯匹林、氯吡格雷；潘生丁，減少微栓子形成?？鼓幬铮焊嗡?、華法林，預(yù)防TIA頻繁發(fā)作。治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】腦血管保護(hù)劑：尼莫地平、氟桂利嗪。中醫(yī)中藥治療：丹參、川芎嗪、紅花、三七。治療原則及主要措施腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。概述定義腦血栓形成腦栓塞腦血栓形成：指供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生狹窄/閉塞/形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。概述腦栓塞：各種栓子隨血液進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血壞死及腦功能障礙。概述【病因及發(fā)病機(jī)制】腦動(dòng)脈粥樣硬化--最常見(jiàn)的病因。腦動(dòng)脈炎：風(fēng)濕病、鉤端螺旋體感染引起腦動(dòng)脈炎。先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多、腫瘤、DIC早期。腦血栓形成【病因及發(fā)病機(jī)制】栓子來(lái)源：心源性、非心源性、來(lái)源不明的栓子。最常見(jiàn)的是來(lái)自風(fēng)二狹合并房顫的栓子。動(dòng)脈粥樣硬化--斑塊脫落形成栓子。腦栓塞【病因及發(fā)病機(jī)制】血栓形成腦血管血流中斷腦缺血、缺氧腦壞死或軟化功能障礙發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】腦神經(jīng)元的儲(chǔ)備能力極低，對(duì)缺血缺氧損害極為敏感腦血流阻斷30秒，腦代謝即可發(fā)生改變。1分鐘后--神經(jīng)元停止功能活動(dòng)。5分鐘后--缺血區(qū)神經(jīng)元死亡。發(fā)病機(jī)制6-24h內(nèi)--缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞有缺血改變。24-48h內(nèi)--腦梗死灶中央組織壞死。之后病變區(qū)液化變軟，周圍組織水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制【護(hù)理評(píng)估】動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作。風(fēng)濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死。誘因：失水、大出血、心力衰竭及心律失常；高鈉、高脂飲食，煙酒嗜好。腦卒中家族史。健康史【護(hù)理評(píng)估】好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)50－60歲以上病人。常在安靜/休息發(fā)病，1-3天達(dá)高峰。多見(jiàn)早晨醒來(lái)：語(yǔ)言障礙、一側(cè)肢體癱瘓，多數(shù)病人意識(shí)清楚。先兆：部分病人發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等），約25%人有TIA發(fā)作史。身體狀況腦血栓形成【護(hù)理評(píng)估】神經(jīng)系統(tǒng)體征由腦血管閉塞的部位及梗死范圍決定。常見(jiàn)眩暈、頭痛、失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙。輕者：治療后短期內(nèi)緩解，不留后遺癥。嚴(yán)重：出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦疝甚至死亡。身體狀況腦血栓形成【護(hù)理評(píng)估】好發(fā)部位：腦部大血管分叉處、彎曲和匯合處。頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)。身體狀況腦血栓形成【護(hù)理評(píng)估】臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：病人癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超＞24h，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。完全型卒中：起病6h內(nèi)達(dá)高峰，完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。一般為大面積的腦梗死。身體狀況腦血栓形成【護(hù)理評(píng)估】進(jìn)展型卒中：缺血癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。緩慢進(jìn)展型：癥狀起病2周后仍逐漸發(fā)展，多見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。身體狀況腦血栓形成【護(hù)理評(píng)估】發(fā)生于任何年齡階段，多見(jiàn)青壯年。多在活動(dòng)中發(fā)病，起病迅速。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦血栓形成相似。嚴(yán)重者，突然昏迷、全身抽搐，因腦水腫或顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦疝而死亡。部分病人可伴腎、脾、腸、肢體、視網(wǎng)膜血管栓塞表現(xiàn)。身體狀況腦栓塞【護(hù)理評(píng)估】1.影像學(xué)檢查CT檢查：最常用，發(fā)病當(dāng)天多無(wú)改變，但可排除腦出血，24小時(shí)以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位。輔助檢查正常頭顱CT頭部CT掃描低密度梗死區(qū)【護(hù)理評(píng)估】2.腦脊液檢查

適用診斷還不能確定的情況。一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?.血液檢查血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能。輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】4.腦血管造影（DSA）腦血管病變檢查金指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變。輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】腦血管疾病首選輔助檢查口訣腦血管病最常見(jiàn)，出血、梗死難分辨，CT就能說(shuō)了算，高低密度容易看（CT為首選檢查，高密度為腦出血，低密度為腦缺血）輔助檢查治療原則改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織、防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓。恢復(fù)期治療原則：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

通常按病程可分為急性期（1-2周）恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）后遺癥期（6個(gè)月以后）重點(diǎn)是急性期的治療【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

急性期（1-2周）1.溶栓治療：適應(yīng)癥：年齡小于70歲，無(wú)意識(shí)障礙。CT排除出血且無(wú)低密度病灶。血壓低于200/120mmHg。近期無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

溶栓時(shí)間窗：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。常用制劑：尿激酶、鏈激酶。目的：盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)。并發(fā)癥：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

2.調(diào)整血壓：急性期血壓，維持在發(fā)病前稍高的水平，除非血壓過(guò)高，一般不使用降壓藥。病后24-48h血壓過(guò)高（收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg），可用卡托普利、鈣通道阻滯劑降壓藥物?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

3.改善腦血液循環(huán)：低分子右旋糖酐。4.防治腦水腫：20％甘露醇或同時(shí)使用地塞米松。2-4次/天，連用7-10天。大面積梗死治療適當(dāng)延長(zhǎng)?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

5.抗凝及抗血小板聚集：肝素、阿司匹林。促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，防止缺血性腦卒中發(fā)作?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

6.高壓氧艙治療：病人呼吸正常、無(wú)抽搐及血壓正常者，應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療。7.控制血糖4-8mmol/L?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

恢復(fù)期治療目的：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。措施：功能鍛煉、理療、體療、針灸等。【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦血栓形成

原則上與腦血栓形成相同。積極治療原發(fā)病，消除栓子來(lái)源，防止復(fù)發(fā)，是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施腦栓塞軀體活動(dòng)障礙與肢體麻木偏癱或平衡能力降低有關(guān)。語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞受損有關(guān)。吞咽障礙與意識(shí)不清、延髓麻痹有關(guān)。焦慮與肢體癱瘓、感覺(jué)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】病人日常生活自理能力能得到恢復(fù)。病人能夠采取有效的溝通方式表達(dá)自己的情感和需要。病人吞咽障礙得到逐漸緩解。病人保持樂(lè)觀情緒，積極配合治療和護(hù)理。未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到處理。【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)急性期--絕對(duì)臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)，以使有較多血液供給腦組織?；謴?fù)期--鼓勵(lì)獨(dú)立完成生活護(hù)理。適量運(yùn)動(dòng)，改善心臟功能，增加腦部血流量。一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.環(huán)境與安全頭部禁用冷敷。肢體感覺(jué)障礙，避免高溫或過(guò)冷刺激，禁用熱水袋。感覺(jué)過(guò)敏，避免不必要的刺激。下肢深感覺(jué)障礙，避免夜間獨(dú)自行走。一般護(hù)理【護(hù)理措施】3.飲食護(hù)理

高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食。有吞咽困難、嗆咳，予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時(shí)予鼻飼。一般護(hù)理【護(hù)理措施】監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)、瞳孔，血壓過(guò)高或過(guò)低。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦缺血加重，顱內(nèi)壓增高，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。觀察有無(wú)栓子脫落現(xiàn)象。病情觀察【護(hù)理措施】1.抗凝劑、溶栓劑：皮膚粘膜出血，定時(shí)測(cè)出凝血時(shí)間消化道、顱內(nèi)出血征象備維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白，以便于出血并發(fā)癥的處理。用藥護(hù)理【護(hù)理措施】2.擴(kuò)血管藥物：尼莫地平擴(kuò)血管，導(dǎo)致頭部脹痛、顏面發(fā)紅、血壓降低。監(jiān)測(cè)血壓，減慢滴速（＜30滴/分鐘）。用藥護(hù)理【護(hù)理措施】3.低分子右旋糖酐：可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹過(guò)敏反應(yīng)注意觀察，必要時(shí)做過(guò)敏試驗(yàn)4.甘露醇：30min內(nèi)輸完長(zhǎng)期大量使用易導(dǎo)致腎損害，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功。用藥護(hù)理【護(hù)理措施】5.抗血小板藥物不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。阿司匹林飯后服用。用藥護(hù)理【護(hù)理措施】偏癱、感覺(jué)障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形。及早開(kāi)始肢體功能鍛煉，避免損傷及給予其它相應(yīng)護(hù)理。對(duì)癥護(hù)理【護(hù)理措施】吞咽障礙護(hù)理：了解吞咽情況能自行進(jìn)食，選擇流食、半流食/軟食，避免刺激性食物，少量多餐。面肌麻痹，將食物送至健側(cè)舌根部，避免使用吸水管，進(jìn)食后保持坐位30～60min。床旁備齊吸引裝置。不能進(jìn)食，予鼻飼。對(duì)癥護(hù)理【護(hù)理措施】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)介紹本病的基本知識(shí)。教會(huì)康復(fù)訓(xùn)練方法。遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，有異常表現(xiàn)就醫(yī)。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】2.生活方式指導(dǎo)選擇合適飲食，忌辛辣油炸食物，戒煙限酒。生活規(guī)律，適量體力活動(dòng)。改變體位動(dòng)作要慢，防止發(fā)生直立性低血壓。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】3.預(yù)防復(fù)發(fā)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂變化和心臟功能。頭暈、頭痛、一側(cè)肢體麻木無(wú)力、吐詞不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱使，及時(shí)就診。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】4.康復(fù)指導(dǎo)急性期后盡早開(kāi)始肢體功能鍛煉，病情平穩(wěn)72小時(shí)后開(kāi)始訓(xùn)練。與家屬和病人共同制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。健康指導(dǎo)日常生活自理能力逐漸恢復(fù)。病人能夠采取有效的溝通方式表達(dá)自己的情感和需要。病人吞咽障礙得到逐漸緩解。病人保持樂(lè)觀情緒，積極配合治療和護(hù)理。未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到處理。【護(hù)理評(píng)價(jià)】腦血栓形成的最常見(jiàn)病因是：

A．高血壓

B．腦動(dòng)脈粥樣硬化

C．各種動(dòng)脈炎

D．血壓偏低

E．紅細(xì)胞增多癥

答案：B思考題腦血栓形成患者超早期行溶栓治療的時(shí)間窗規(guī)定為：

A.

6小時(shí)內(nèi)

B.

8小時(shí)內(nèi)

C.

12小時(shí)內(nèi)

D.

3天內(nèi)

E.

1周內(nèi)

答案：A思考題52歲，腦梗死后第3日出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓190/100mmHg，左側(cè)偏癱，腦壓280mmH2O，宜首選的治療藥物是：

A.降壓藥

B.擴(kuò)張血管藥

C.尿激酶靜點(diǎn)

D.20%甘露醇靜點(diǎn)

E.小分子肝素腹部皮下注射

答案：D思考題女患，62歲，晨起出現(xiàn)講話不清，右側(cè)肢體無(wú)力，2日后病情加重。血壓148/80mmHg，意識(shí)清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)偏癱。可完全排除的診斷是：

A.腦栓塞

B.

腦血栓形成

C.TIA

D.

腦出血

E.

腔隙性腦梗死

答案：C思考題38歲女患，洗衣服時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈。查體：意識(shí)清楚，失語(yǔ)，二尖瓣區(qū)可聞及雙期雜音，心房纖顫，右側(cè)偏癱，右偏身痛覺(jué)減退。最可能的診斷是：

A.

腦血栓形成

B.

腦栓塞

C.

腦出血

D.

蛛網(wǎng)膜下腔出血

E.

TIA答案：B思考題腦出血的預(yù)后與哪種因素有關(guān)

A.出血量

B.并發(fā)癥嚴(yán)重程度

C.出血部位

D.出血量和部位

E.出血量、部位及并發(fā)癥嚴(yán)重程度答案：E思考題對(duì)急性腦梗死患者，下列那種情況不適于溶栓治療：

A．發(fā)病6小時(shí)內(nèi)

B．CT證實(shí)無(wú)出血灶

C．病人無(wú)出血素質(zhì)

D．出凝血時(shí)間正常

E．頭部CT出現(xiàn)低密度灶答案：E思考題觀看視頻腦出血腦出血：指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，多在活動(dòng)狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無(wú)先兆。概述定義高血壓--最常見(jiàn)原因高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。【病因及發(fā)病機(jī)制】高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：最常見(jiàn)病因，多數(shù)是動(dòng)脈硬化并存情況下發(fā)生。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓的沖擊，使其頂端增大。病因腦靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常，常較容易出血。其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】病因【病因及發(fā)病機(jī)制】血管壁病變，血流沖擊致腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血。腦動(dòng)脈外膜及中層較薄弱，血壓升高時(shí)，血管容易破裂?；坠?jié)區(qū)腦出血占腦出血70%，以殼核出血最常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制高血壓性腦出血好發(fā)部位：大腦基底節(jié)區(qū)，此處豆紋動(dòng)脈受血流沖擊大，此動(dòng)脈最易破裂。殼核、丘腦出血常累及內(nèi)囊，并以損害內(nèi)囊為突出表現(xiàn)，又稱內(nèi)囊區(qū)出血。腦出血→周圍腦組織水腫→顱內(nèi)壓升高→腦組織移位→腦疝→死亡?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制腦出血好發(fā)部位【護(hù)理評(píng)估】高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及血液病。家族史。情緒激動(dòng)、精神緊張、酗酒、用力活動(dòng)、排便誘因。性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)。健康史【護(hù)理評(píng)估】發(fā)生在50－70歲，男性多見(jiàn)，冬春季發(fā)病多。在活動(dòng)/情緒激動(dòng)發(fā)生，病前無(wú)預(yù)兆，少數(shù)有頭痛，頭暈，肢體麻木癥狀。血壓升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁。呼吸深沉帶鼾音，呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。臨床表現(xiàn)因出血量及出血部位不同而異。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】1.殼核出血（屬于基底核區(qū)出血）最常見(jiàn)。因病變累及內(nèi)囊，出現(xiàn)典型三偏征

（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲）。出血累及優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)。累及下丘腦伴高熱、消化道出血。出血量較大，臨床癥狀重，并發(fā)腦疝死亡。身體狀況雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲【護(hù)理評(píng)估】2.丘腦出血（屬于基底核區(qū)出血） 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙。深感覺(jué)障礙明顯，癱瘓輕。特征性：雙眼球向下凝視。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.腦干出血小量出血：無(wú)意識(shí)障礙、交叉癱瘓、共濟(jì)失調(diào)性癱瘓。大量出血：腦干受壓，針尖樣瞳孔（特征性表現(xiàn)），中樞性高熱，中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓。24-48h內(nèi)死亡。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】4.小腦出血（平衡感覺(jué)）少量出血：患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、行動(dòng)不穩(wěn)，多無(wú)癱瘓。大量出血：12-24h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、昏迷、枕骨大孔疝形成死亡，壓迫腦干，針尖樣瞳孔。身體狀況小腦【護(hù)理評(píng)估】5.腦室出血輕者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者：昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔→散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓，迅速死亡。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】1.影像學(xué)檢查CT檢查，顯示均勻高密度影像，對(duì)腦出血有確診價(jià)值；MRI和腦血管造影：檢出更細(xì)微病變。輔助檢查腦組織的缺血腦組織的出血【護(hù)理評(píng)估】2.腦脊液檢查在無(wú)CT檢查條件，無(wú)明顯顱壓增高表現(xiàn)時(shí)，腦脊液壓力增高，多為血性腦脊液。輔助檢查1.一般治療絕對(duì)臥床、少搬動(dòng)、減少探視、保持呼吸道通暢?；杳哉?，清除口鼻咽部分泌物。水、電解質(zhì)平衡，每日補(bǔ)液量=尿量+500ml。防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫→顱內(nèi)高壓→腦疝。20％甘露醇靜滴，呋塞米靜注。10％甘油溶液500ml靜滴，每日1次?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.控制血壓通?？刹皇褂媒祲核帯５獕哼^(guò)高會(huì)誘發(fā)再出血。血壓控制160/95左右?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施4.止血藥和凝血藥用于并發(fā)消化道出血或有凝血功能障礙時(shí)。6-氨基己酸、對(duì)羧基芐胺。【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施5.外科治療適應(yīng)征：發(fā)病6-24h內(nèi)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。鉆孔血腫抽吸術(shù)。腦室穿刺引流術(shù)。【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實(shí)質(zhì)出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。概述定義概述蛛網(wǎng)膜下腔在哪呢？1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.外傷性概述繼發(fā)性原發(fā)性概述蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%，各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見(jiàn)。流行病學(xué)特點(diǎn)【病因與發(fā)病機(jī)制】先天性動(dòng)脈瘤:最多見(jiàn)，好發(fā)于20-40歲，女多于男。腦血管畸形。高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。其他：如腦動(dòng)脈炎、血液病，抗凝治療并發(fā)癥。病因好發(fā)動(dòng)脈分叉部，80-90%見(jiàn)于基底動(dòng)脈環(huán)前部。原因：動(dòng)脈分叉部彈力層和肌層先天缺失。血流渦流沖擊下，形成動(dòng)脈瘤，多呈囊狀?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制【病因與發(fā)病機(jī)制】血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水發(fā)病機(jī)制【護(hù)理評(píng)估】先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化；血液病、糖尿病、顱內(nèi)腫瘤、抗凝治療。誘因：突然用力、情緒激動(dòng)、酗酒等。病人過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作及診治情況。健康史【護(hù)理評(píng)估】1.可見(jiàn)任何年齡段：30-60歲，好發(fā)動(dòng)脈瘤，女性多于男性。青少年多見(jiàn)腦血管畸形。＞50歲，多以動(dòng)脈硬化多見(jiàn)。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒。少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。3.先驅(qū)癥狀：1/3患者動(dòng)脈瘤破裂：數(shù)日/數(shù)周前/頭痛、惡心、嘔吐滲漏癥狀。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】4.主要癥狀典型表現(xiàn)：異常劇烈全頭痛，可持續(xù)數(shù)日不變，2周后緩慢減輕。伴有嘔吐、面色蒼白、出冷汗，半數(shù)病人有意識(shí)障礙。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】5.腦膜刺激征特征性體征。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克爾尼格征、布魯津斯基征陽(yáng)性。身體狀況?腦膜刺激征1.頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無(wú)強(qiáng)直。2.Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽(yáng)性。腦膜刺激征3.Brudzinski征：病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽(yáng)性。腦膜刺激征【護(hù)理評(píng)估】6.眼底改變視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前，玻璃體膜下出血。急性顱內(nèi)高壓、眼靜脈回流受阻所致。身體狀況1.再出血--SAH致命并發(fā)癥。出血后1月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大。再出血原因--動(dòng)脈瘤破裂，再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，復(fù)查腦脊液呈鮮紅色?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況并發(fā)癥2.腦血管痙攣繼發(fā)腦梗死。蛛網(wǎng)膜下腔中的血凝塊刺激血管。表現(xiàn)為波動(dòng)性輕偏癱或失語(yǔ)?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況并發(fā)癥3.腦積水急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生。血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路。輕者：嗜睡、思維緩慢。重者：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況并發(fā)癥顱腦CT：首選確診方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。腦脊液檢查常見(jiàn)血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。DSA確定動(dòng)脈瘤位置，確定手術(shù)方案。MRI

急性期不采用，有可能誘發(fā)再出血。【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查治療原則：制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣。防止復(fù)發(fā)，降低死亡率，必要時(shí)手術(shù)治療。【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施1.一般處理心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，給氧。須絕對(duì)臥床4-6周，頭部抬高。調(diào)控血壓，收縮壓＜160mmHg?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.防治再出血適當(dāng)使用止血藥、抗纖溶藥。藥物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血環(huán)酸。動(dòng)脈瘤：外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.降顱壓脫水降顱壓，用甘露醇、速尿、白蛋白。藥物效果不佳，有腦疝可能。行顳下減壓術(shù)和腦室引流?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施4.防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑--減輕血管痙攣。有尼莫地平，尼莫通，西比靈?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施5.放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次放出10-20ml，可降低顱內(nèi)壓。放出血液及分解產(chǎn)物，減少遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生。注意：誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施急性意識(shí)障礙與腦出血損害大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及腦干網(wǎng)狀上行激活結(jié)構(gòu)有關(guān)。疼痛：頭痛與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙與腦出血使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞損害、發(fā)音肌肉癱瘓有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血、感染等?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】病人意識(shí)障礙不加重或意識(shí)逐漸恢復(fù)。病人自述頭痛逐漸減輕或消失。軀體活動(dòng)能力增加。語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)。未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到處理。【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】1．休息與體位急性期--絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭15°-30°，減輕腦水腫。面癱，取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位。一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.環(huán)境與安全24-48h內(nèi)避免搬動(dòng)。病室保持安靜，嚴(yán)格限制探視。譫妄躁動(dòng)，加保護(hù)性床欄，由專人陪護(hù)，必要時(shí)給予約束帶。一般護(hù)理【護(hù)理措施】3.飲食護(hù)理24h內(nèi)禁食，生命體征平穩(wěn)、無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀、嚴(yán)重消化道出血，可進(jìn)半流食。進(jìn)食障礙可鼻飼，做好鼻飼管護(hù)理消化道出血不能鼻飼，胃腸外營(yíng)養(yǎng)。一般護(hù)理【護(hù)理措施】4.保持大便通暢避免用力排便，腹部按摩，提供安全、隱蔽的排便環(huán)境遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸。一般護(hù)理記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，判斷有無(wú)病情加重、并發(fā)癥發(fā)生。觀察腦疝先兆表現(xiàn)。觀察上消化道出血、有無(wú)出血性休克?！咀o(hù)理措施】