病毒性肺損傷所致呼吸衰竭患者肺移植評估專家共識識合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),并進展為“窗口期”內(nèi)及時干預(yù)。共識采用定量系統(tǒng)評價證據(jù)分級工具 (GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)系統(tǒng)對證據(jù)等級與推薦強度進行分級，旨在為正文2019新型冠狀病毒(coronavirusdise起的重癥感染，已成為近年來導(dǎo)致ARDS、并進展為不可逆肺損傷的主要原因之一。合并慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)或間質(zhì)性肺病(interstitiallungdisease,ILD)等基礎(chǔ)疾病患者，在病毒感染后更容易加速肺疾病的進展，造成不可逆損傷，尤其是ILD患者。研究[1]表明，50%的COPD急性加重事件與呼吸道病毒感染有關(guān)，其中流感病毒在28%例急性加重患者中有3例(10.3%)檢測出呼吸道病毒感染，病毒感染與間質(zhì)性肺病急性加重(acuteexacerbationofinterstitial個月死亡率為37%～53%,預(yù)后極差[3]。部分無基礎(chǔ)疾病患者在經(jīng)歷1.1共識制定小組的組成共識內(nèi)容設(shè)立3個專題小組。(1)影像與功能評估組：負責(zé)界定肺損傷不可逆性的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和肺功能損傷指標(biāo)；(2)病毒控制與移植時機判定組：明確術(shù)前病毒學(xué)控制標(biāo)準(zhǔn)與移植介入窗口；(3)移1.2共識目標(biāo)用戶1.3共識目標(biāo)人群本共識適用于因病毒性肺炎(包括COVID-19、H1N1、SARS等)1.4利益沖突聲明與管理1.5共識范圍與優(yōu)先問題確定本共識聚焦于病毒性肺炎導(dǎo)致肺損傷患者納入肺移植評估的標(biāo)準(zhǔn)、流程和時機判斷，優(yōu)先解決如下臨床關(guān)鍵問題：(1)如何判斷肺部損傷是否不可逆?(2)哪些影像學(xué)或功能學(xué)參數(shù)是移植適應(yīng)證?(3)何為病毒控制“達標(biāo)”?(4)如何界定移植窗口期?(5)如1.6證據(jù)來源與評價本共識制定過程中，工作組系統(tǒng)回顧了近10年內(nèi)國內(nèi)外肺移植及病毒性肺炎后終末期肺病的相關(guān)研究文獻植多中心研究以及中國肺移植注冊中心經(jīng)驗。推薦意見的形成依照GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級；見表1。分級類別等級含義說明推薦意見強度證據(jù)質(zhì)量等級強推薦弱推薦A級(高質(zhì)量)B級(中等質(zhì)C級(低質(zhì)量)明確獲益遠大于風(fēng)險，必須實施，適用于絕大多數(shù)患者獲益可能大于風(fēng)險，建議實施，應(yīng)根據(jù)具體情況個體化決策基于高質(zhì)量隨機對照試驗、系統(tǒng)評價或Meta分析，結(jié)果可靠、偏倚風(fēng)險低基于單個隨機對照研究或大規(guī)模觀察性研究，有一定局限性但整體可信基于小樣本研究、病例系列報告、專家經(jīng)驗或描述性研究，可靠性較低果不確定，需謹(jǐn)慎使用1.7推薦意見形成機制行投票確認。推薦意見僅在超過80%的專家一致同意后納入最終共識近10余年來，全球多中心已成功開展多例因病毒性肺炎后遺癥導(dǎo)致終末期肺損傷而接受的肺移植手術(shù)。2003年SARS傳播期間，肺2009年后甲流所致的終末期肺損傷中，已經(jīng)開始有成功的肺移植經(jīng)驗[5-6]。2019年新冠暴發(fā)后，大量的ARDS患者進展到終末期，導(dǎo)術(shù)。2020年1月—2021年9月，對30例COVID-19相關(guān)ARDS患者進行了肺移植，其中56.7%的患者在術(shù)前接受靜脈-靜脈體外膜肺氧合 盡管COVID-19組的患者在術(shù)后并發(fā)癥和ICU住院時間方面高于或長等特點。共識1:病毒性肺損傷患者納入肺移植評估的基本原則：(1)符合終末期肺病診斷，達到肺移植的評估指征；(2)已接受最大程度的保守和藥物治療無恢復(fù)趨勢；(3)影像學(xué)評估存在不可逆結(jié)構(gòu)性肺損傷；(4)病毒控制穩(wěn)定，且無休克或多器官功能障礙等移植禁忌證；(5)移植手術(shù)具備改善生活質(zhì)量和生存期的可能性；(6)證據(jù))。態(tài)和患者整體情況進行綜合判斷[8]。目前除新冠病毒感染患者有部作為參考，對病毒性肺損傷患者納入移植評估的上述6個基本原則達征：持續(xù)存在重度氧合障礙[如動脈血氧分壓(PaO?)/吸入氧濃度 纖維化廣泛分布且病變穩(wěn)定超過4～6周，肺功能嚴(yán)重受損如第一秒<40%,或需長期機械通氣體外膜肺氧合(extracorporealmembrane共識2:兩年內(nèi)死亡風(fēng)險高的患者應(yīng)盡早啟動肺移植評估(弱推薦，B級證據(jù))?；颊叽嬖谝韵虑闆r時其2年內(nèi)死亡風(fēng)險顯著升高，建議盡早啟動肺移植評估流程[8,10-11]:(1)短期加重病史，近3個月內(nèi)2次以上ICU入住；(2)COPD患者體重指數(shù)-梗阻-呼吸困難-運動能力評 (pulmonaryarteryhypertension達到高風(fēng)險等級(BODE≥7,GAP≥6,REVEAL≥9);連續(xù)2周以上臥共識3:最大程度內(nèi)科治療4周以上無明顯好轉(zhuǎn)提示進入不可逆期(弱推薦，C級證據(jù))。最大程度的內(nèi)科治療通常指在積極治療4周以上且病情無實質(zhì)利巴韋林等),糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)治療(如甲強龍沖擊),康復(fù)干預(yù)(如俯臥通氣、肺康復(fù)訓(xùn)練),感染控制及支持治療。共識4:影像學(xué)提示不可逆性肺損傷是評估關(guān)鍵依據(jù)(強推薦，B級證據(jù))。支氣管牽拉變形、蜂窩樣改變及肺容積喪失，臨床上往往難以通過藥物或支持治療逆轉(zhuǎn)，此類改變即提示病灶已“定型”,屬于不可逆性動態(tài)觀察的優(yōu)勢，能夠直觀反映肺結(jié)構(gòu)演變過程，是啟動肺移植評估流程的重要參考條件。在影像資料提示肺部病變穩(wěn)定超過4～6周，伴有明顯纖維化進展和肺體積縮小趨勢時，應(yīng)高度警惕不可逆損傷的可能，并結(jié)合肺功能與氧合狀況及時進行多學(xué)科討論，避免延誤最佳共識5:病毒性肺炎的損傷可能不可逆的主要CT影像特征：(1)肺部廣泛實變長期不吸收，導(dǎo)致肺體積變小可伴有縱隔移位；(2)多層囊狀透亮影形成的蜂窩肺(肺周/下葉常見);(3)纖維化牽拉支氣管，導(dǎo)致的支氣管不規(guī)則擴張，走行扭曲；(4)肺體積分布顯中心低密度、壁厚空洞形成，繼發(fā)感染/出血時伴壞死灶形成或氣胸出現(xiàn)(弱推薦，C級證據(jù))。我們對代表病毒性肺炎損傷可能不可逆的上述5個主要CT影像特征達成共識[12-15]。除以上CT典型表現(xiàn)以外，出現(xiàn)以下連續(xù)性變化時，表明肺部損害為不可逆[16-17]:實變/磨玻璃影病灶穩(wěn)定或加重，肺容積持續(xù)下降并逐步出現(xiàn)肺葉塌陷，支擴和支氣管牽拉持續(xù)存在或加重，肺低密度區(qū)域百分比(ratiooflowattenuationareas,LAA%)持續(xù)下降，密度分布顯著右移提示纖維化實變加重。因此在CT出現(xiàn)以上2項以上表現(xiàn)時，結(jié)合肺功能(PaO?/FiO?<150mmHg或脫機失敗)等指標(biāo)，同時滿足病毒感染控制穩(wěn)定≥4周時，可判定為不可逆肺損傷，需在多學(xué)科團隊(multi-disciplinaryteam,MDT)共識6:病毒控制穩(wěn)定是移植成功的前提(強推薦，B級證據(jù))。病毒感染控制不穩(wěn)定時開展肺移植，尤其是在高致病性病毒如RSV)持續(xù)活動期，術(shù)后患者在接受免疫抑制治療的背景下，極易出壞呼吸道屏障誘發(fā)細菌性肺炎的發(fā)生[18-19]。術(shù)前未實現(xiàn)核酸陰轉(zhuǎn)的患者其術(shù)后感染相關(guān)死亡率顯著升高。此外，巨細胞病毒 (cytomegalovirus,CMV)、EB病共識7:高致病性病毒更推薦痰液加支氣管肺泡灌洗液聯(lián)合檢測以確定清除(強推薦，B級證據(jù))。進行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerasechainreaction,PCR)連續(xù)2次陰性(間隔24～48h),并建議至少包含一次BALF檢測，(24～48h間隔),至少1次BALFCT隨訪+核酸監(jiān)測3個月無典型病毒包涵體證據(jù)阿昔洛韋/伐昔洛韋預(yù)防3~6個月病毒載量<500U/mL.且穩(wěn)定2周更昔洛韋/纈更昔洛韋預(yù)防3~6個月留意PTLD表現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測cOVID-19:2019冠狀病毒??；HIN1:甲型流感共識8:病毒控制穩(wěn)定需結(jié)合影像和臨床感染指標(biāo)(弱推薦，C級證據(jù))。影像學(xué)病灶無新進展、穩(wěn)定吸收或轉(zhuǎn)為穩(wěn)定纖維化階段；(2)臨床接近正常水平；(3)營養(yǎng)狀況良好，無其他器官功能衰竭或肺外不可控的繼發(fā)感染；(4)術(shù)后病毒復(fù)發(fā)控制能力評估：是否可行有效抗病毒治療(如CMV預(yù)防用藥)。上述多維度指標(biāo)聯(lián)合判斷有助于更共識9:符合肺移植指征應(yīng)盡早評估移植避免錯過最佳窗口期，增加術(shù)后恢復(fù)困難(弱推薦，C級證據(jù))。等待序列。因為隨著病程進展，患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)惡化、肌力下降、程，流程圖見圖1。漿病毒載量低于限定標(biāo)準(zhǔn)COVID-19(連續(xù)兩次)和HSV需至少一次BALF檢測間隔≥24h復(fù)測陰性或DNA持續(xù)2周低于最低標(biāo)準(zhǔn)臨床及影像學(xué)評估穩(wěn)定營養(yǎng)狀態(tài)佳，無多器官功能不全及其它不可控感染手術(shù)及術(shù)后預(yù)防、檢測圖1病毒控制穩(wěn)定判斷流程圖疹病毒。共識10:術(shù)前需要評估移植手術(shù)具備改善生存的可能性(強推薦，B級證據(jù))。評估移植手術(shù)是否具備改善患者生存和生活質(zhì)量的可能性，是肺移植決策的關(guān)鍵步驟之一。肺移植是相對較高風(fēng)險的手術(shù)，只有在患者整體狀況允許、具備術(shù)后康復(fù)潛力的前提下，移植手術(shù)才可能帶來真正的獲益。否則，即便實施移植，也可能因恢復(fù)能力差而導(dǎo)致術(shù)后提高移植成功率具有重要意義。共識11:術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)差與術(shù)后不良預(yù)后相關(guān)，需謹(jǐn)慎選擇移植(弱推薦，B級證據(jù))。在肺移植術(shù)后能否恢復(fù)良好不僅取決于手術(shù)本身，還與患者術(shù)前的基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。若患者存在顯著營養(yǎng)不良(如BMI<18kg/m2,白蛋白<30g/L)、長期臥床失能、多器官功能異常(如肝腎功能不全)、未控制的感染或精神狀態(tài)不穩(wěn)定(如抑郁發(fā)作或精神病活動期)、氣管插管狀態(tài)≥14d或深鎮(zhèn)靜超過7d,往往提示術(shù)后恢復(fù)能力差，感染、排斥、慢性移植肺病(CLAD)等并發(fā)癥風(fēng)險升高[19-20];見表3。BMI<18kg/m2或白蛋白<30g/L弱弱弱肝功能異常(如膽紅素>2mg/dL),eGFR<30mL/(min-1.73弱弱心臟超聲提示右心功能不良，PASP>70mm弱弱弱共識12:術(shù)前較理想的狀態(tài)預(yù)示更好的移植效果(弱推薦，C級證據(jù))。如患者滿足以下情況則提示患者有較大可能從移植手術(shù)中獲益：(1)精神清醒、能配合檢查治療、接受長期管理；(2)營養(yǎng)狀態(tài)良好：BMI≥18kg/m2,白蛋白≥30g/L;(3)肝腎功能正常，eGFR性好；能坐起、說話、進食、輕微鍛煉，未完全失能。7、病毒性肺損傷行肺移植評估的推薦條目為規(guī)范病毒性肺炎導(dǎo)致肺損傷患者的肺移植評估流程，建立統(tǒng)一、可操作的判斷標(biāo)準(zhǔn)，本文提出以下推薦評估條目，涵蓋肺部結(jié)構(gòu)破壞的不可逆性、病毒控制狀態(tài)、肺功能損害程度、術(shù)后康復(fù)潛力及多學(xué)科意見等關(guān)鍵維度；見表4。通過結(jié)構(gòu)化條目的形式，便于臨床團隊在實際工作中快速識別適合進入肺移植評估流程的患者，避免延誤最佳干預(yù)時機。建議在MDT基礎(chǔ)上結(jié)合下列表項逐一評估，形成明確共評估維度評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)推薦強度證據(jù)等級已接受最大治療具備術(shù)后恢復(fù)能力強FEVI<30%、DLCO<40%,或PaO?/FiO?<150mmHg,長期氧療，氣管插管ECMO脫機強弱高致病性病毒連續(xù)兩