醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理實(shí)施細(xì)則一、引言隨著醫(yī)療信息化深度推進(jìn)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（含HIS、EMR、LIS、PACS等）承載著患者診療數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)管理等核心業(yè)務(wù)，其安全穩(wěn)定運(yùn)行直接關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量、患者隱私及醫(yī)院合規(guī)運(yùn)營(yíng)。為落實(shí)《網(wǎng)絡(luò)安全法》《數(shù)據(jù)安全法》《個(gè)人信息保護(hù)法》及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)場(chǎng)景，特制定本細(xì)則，旨在構(gòu)建“技術(shù)防護(hù)+管理規(guī)范+人員保障”的立體化安全體系，保障系統(tǒng)保密性、完整性、可用性。二、總體要求（一）安全目標(biāo)保障醫(yī)院信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失，滿足網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)（等保）要求，支撐醫(yī)療業(yè)務(wù)連續(xù)性。（二）遵循原則預(yù)防為主：通過(guò)技術(shù)加固、制度約束提前規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，降低安全事件概率。分級(jí)保護(hù)：根據(jù)數(shù)據(jù)敏感度、系統(tǒng)重要性實(shí)施差異化安全策略，核心系統(tǒng)（如EMR）從嚴(yán)管控。全員參與：信息安全是全員責(zé)任，從管理層到一線醫(yī)護(hù)、行政人員均需遵守安全規(guī)范。合規(guī)導(dǎo)向：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展合規(guī)性自查。三、組織與職責(zé)（一）管理組織架構(gòu)成立醫(yī)院信息安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管信息化的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌安全戰(zhàn)略規(guī)劃、重大事件決策、資源調(diào)配；下設(shè)信息安全管理工作組，由信息科技術(shù)骨干、業(yè)務(wù)部門安全員組成，負(fù)責(zé)策略制定、技術(shù)實(shí)施、日常運(yùn)維、員工培訓(xùn)。（二）部門職責(zé)分工信息科：負(fù)責(zé)技術(shù)安全防護(hù)（防火墻配置、漏洞修復(fù)）、安全設(shè)備運(yùn)維、數(shù)據(jù)備份恢復(fù)、安全事件監(jiān)測(cè)與處置。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部：負(fù)責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)合規(guī)使用（科研數(shù)據(jù)脫敏審批）、醫(yī)護(hù)操作規(guī)范監(jiān)督（電子病歷權(quán)限管理）。財(cái)務(wù)科：保障安全建設(shè)與運(yùn)維資金（等保測(cè)評(píng)、設(shè)備采購(gòu)），監(jiān)督資金合規(guī)性。審計(jì)科：定期開展內(nèi)部審計(jì)，核查權(quán)限分配、日志審計(jì)等流程合規(guī)性。業(yè)務(wù)科室：指定安全員，落實(shí)終端管理（禁止私裝軟件）、賬號(hào)保管，及時(shí)報(bào)告安全異常（系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)、可疑郵件）。四、技術(shù)安全管理（一）網(wǎng)絡(luò)安全1.邊界防護(hù)：在網(wǎng)絡(luò)邊界部署下一代防火墻，開啟入侵防御（IPS）、惡意代碼攔截功能，定期更新病毒庫(kù)、攻擊特征庫(kù)；對(duì)外服務(wù)系統(tǒng)（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、預(yù)約平臺(tái)）部署Web應(yīng)用防火墻（WAF），防護(hù)SQL注入、XSS攻擊。2.內(nèi)部隔離：采用VLAN劃分核心業(yè)務(wù)區(qū)（HIS、EMR服務(wù)器）、辦公區(qū)、互聯(lián)網(wǎng)區(qū)，業(yè)務(wù)區(qū)與辦公區(qū)部署網(wǎng)閘，僅開放必要端口（如掛號(hào)、收費(fèi)端口），禁止辦公終端直連核心數(shù)據(jù)庫(kù)。3.無(wú)線安全：關(guān)閉公共WiFi默認(rèn)SSID廣播，啟用WPA2-Enterprise認(rèn)證（結(jié)合域賬號(hào)體系），僅允許醫(yī)療移動(dòng)終端（PDA、護(hù)理車）接入業(yè)務(wù)無(wú)線，禁止私接無(wú)線路由器。（二）系統(tǒng)安全1.服務(wù)器安全：核心服務(wù)器采用雙機(jī)熱備或集群部署，配置冗余電源、鏈路；每月開展漏洞掃描，高危漏洞24小時(shí)內(nèi)修復(fù)（緊急漏洞4小時(shí)響應(yīng)）；服務(wù)器登錄啟用多因素認(rèn)證（密碼+U盾），操作日志留存6個(gè)月。2.終端安全：辦公、醫(yī)療終端安裝終端安全管理系統(tǒng)，強(qiáng)制開啟殺毒、防火墻，禁止私裝無(wú)關(guān)軟件（游戲、破解工具）；移動(dòng)終端（醫(yī)生工作站筆記本）啟用全盤加密（BitLocker），外出辦公需申請(qǐng)VPN權(quán)限，僅訪問(wèn)授權(quán)資源。3.第三方系統(tǒng)安全：合作第三方系統(tǒng)（醫(yī)保接口、檢驗(yàn)外包系統(tǒng)）實(shí)施最小權(quán)限訪問(wèn)，定期安全評(píng)估（每年1次），簽訂安全責(zé)任協(xié)議（明確數(shù)據(jù)泄露賠償責(zé)任）。（三）數(shù)據(jù)安全1.數(shù)據(jù)加密：核心數(shù)據(jù)（病歷、基因數(shù)據(jù)）在傳輸（TLS1.3協(xié)議）和存儲(chǔ)（數(shù)據(jù)庫(kù)透明加密）環(huán)節(jié)雙重加密；敏感字段（身份證號(hào)、銀行卡號(hào)）前端脫敏（隱藏中間位）。2.備份與恢復(fù)：核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)（HIS、EMR）每天增量備份、每周全量備份，備份數(shù)據(jù)異地存放（另一院區(qū)或云存儲(chǔ)），與生產(chǎn)環(huán)境物理隔離；每季度開展恢復(fù)演練，驗(yàn)證數(shù)據(jù)完整性、可用性，結(jié)果存檔。3.數(shù)據(jù)脫敏與共享：科研、教學(xué)使用患者數(shù)據(jù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，且數(shù)據(jù)脫敏處理（去除個(gè)人身份信息）；與外部機(jī)構(gòu)共享數(shù)據(jù)（醫(yī)聯(lián)體協(xié)作）時(shí)，簽訂共享協(xié)議，明確用途、保密義務(wù)。五、數(shù)據(jù)安全管理（一）數(shù)據(jù)分類分級(jí)結(jié)合《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)安全管理指南》，將數(shù)據(jù)分為三級(jí)：核心數(shù)據(jù)：患者診療記錄、電子病歷、基因數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)核心數(shù)據(jù)，需最高等級(jí)防護(hù)。重要數(shù)據(jù)：醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)、科研項(xiàng)目數(shù)據(jù)、員工敏感信息，需嚴(yán)格訪問(wèn)控制。一般數(shù)據(jù)：辦公文檔、公開宣傳資料，需基礎(chǔ)安全防護(hù)。（二）訪問(wèn)控制管理1.權(quán)限分配：遵循最小權(quán)限原則（醫(yī)生僅訪問(wèn)本科室病歷，財(cái)務(wù)僅操作財(cái)務(wù)模塊）；采用角色-權(quán)限模型，新員工入職時(shí)配置權(quán)限，調(diào)崗?fù)礁?，離職24小時(shí)內(nèi)注銷賬號(hào)。2.賬號(hào)管理：禁止共享賬號(hào)，所有操作對(duì)應(yīng)個(gè)人賬號(hào)（便于追溯）；密碼復(fù)雜度要求：長(zhǎng)度≥8位，含大小寫字母、數(shù)字、特殊字符，每90天強(qiáng)制更換。（三）數(shù)據(jù)使用合規(guī)2.外部合作：向保險(xiǎn)公司、科研機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)時(shí)，簽訂數(shù)據(jù)使用協(xié)議，明確用途、保密義務(wù)、違約責(zé)任；跨境數(shù)據(jù)傳輸需通過(guò)國(guó)家網(wǎng)信部門安全評(píng)估。六、人員安全管理（一）安全培訓(xùn)1.全員培訓(xùn)：新員工入職培訓(xùn)包含信息安全模塊（《醫(yī)院信息安全手冊(cè)》學(xué)習(xí)），每年組織全員安全意識(shí)培訓(xùn)（釣魚郵件識(shí)別、終端操作、隱私法規(guī)），培訓(xùn)后考試上崗。2.技術(shù)培訓(xùn)：信息科人員每年參加至少2次外部安全培訓(xùn)（等保測(cè)評(píng)、攻防演練），鼓勵(lì)考取CISSP、CISP等認(rèn)證，提升應(yīng)急能力。（二）權(quán)限與行為規(guī)范1.權(quán)限分離：實(shí)行“開發(fā)-運(yùn)維-審計(jì)”三權(quán)分離，開發(fā)人員禁止操作生產(chǎn)環(huán)境，運(yùn)維操作需雙人復(fù)核，審計(jì)人員獨(dú)立核查日志。（三）人員離職管理員工離職前，信息科回收所有權(quán)限（系統(tǒng)賬號(hào)、VPN、門禁卡），收回工作終端并檢查數(shù)據(jù)殘留（必要時(shí)擦除數(shù)據(jù)）；人力資源部提前3個(gè)工作日通知信息科，確保離職流程安全管控?zé)o遺漏。七、應(yīng)急響應(yīng)與災(zāi)難恢復(fù)（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.事件分級(jí)：一級(jí)事件：核心系統(tǒng)（HIS、EMR）癱瘓超2小時(shí)，或大規(guī)模數(shù)據(jù)泄露（涉及患者超500人）。二級(jí)事件：?jiǎn)慰剖蚁到y(tǒng)故障（LIS異常），或少量數(shù)據(jù)篡改（單份病歷被改）。2.響應(yīng)流程：發(fā)現(xiàn)事件后，當(dāng)事人立即報(bào)告信息科；一級(jí)事件10分鐘內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，同步聯(lián)系第三方支援；二級(jí)事件由工作組4小時(shí)內(nèi)處置，形成報(bào)告。（二）應(yīng)急演練每年組織至少1次全場(chǎng)景演練（模擬勒索病毒、核心系統(tǒng)故障切換），參演部門包括信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；演練后召開復(fù)盤會(huì)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案（如響應(yīng)時(shí)間、備用系統(tǒng)切換流程）。（三）災(zāi)難恢復(fù)1.備用系統(tǒng)：核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)部署同城災(zāi)備中心（距主機(jī)房≥50公里），采用“兩地三中心”架構(gòu)，災(zāi)難發(fā)生時(shí)30分鐘內(nèi)切換至備用系統(tǒng)。2.恢復(fù)驗(yàn)證：恢復(fù)后驗(yàn)證數(shù)據(jù)完整性（對(duì)比備份與恢復(fù)數(shù)據(jù)哈希值）、業(yè)務(wù)連續(xù)性（模擬掛號(hào)、收費(fèi)操作），確認(rèn)無(wú)誤后匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，逐步恢復(fù)對(duì)外服務(wù)。八、監(jiān)督與審計(jì)（一）內(nèi)部審計(jì)審計(jì)科聯(lián)合信息科每季度開展安全自查，內(nèi)容包括：權(quán)限合規(guī)性（是否越權(quán)）、日志完整性（是否留存180天）、備份有效性（演練結(jié)果）；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題形成整改清單，跟蹤至閉環(huán)。（二）外部合規(guī)檢查每年委托第三方等保測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)開展等保測(cè)評(píng)（核心系統(tǒng)達(dá)三級(jí)等保），配合衛(wèi)健部門專項(xiàng)檢查；對(duì)問(wèn)題30