2025年新版臨床胸腔積液題庫及答案1.患者男性，68歲，因“活動(dòng)后氣促2周”就診，既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平。胸部超聲提示右側(cè)中等量胸腔積液，胸水常規(guī)示：比重1.015，蛋白22g/L，LDH120U/L，血清蛋白45g/L，血清LDH180U/L。該患者胸水最可能的性質(zhì)是？答案：漏出液。判斷依據(jù)：胸水蛋白/血清蛋白=0.49（<0.5），胸水LDH/血清LDH=0.67（<0.6），且胸水LDH未超過正常血清LDH上限的2/3（通常血清LDH正常上限為200U/L，2/3約133U/L，本例120U/L<133U/L），符合漏出液診斷標(biāo)準(zhǔn)（Light標(biāo)準(zhǔn)中三項(xiàng)均不滿足滲出液條件）。結(jié)合患者有高血壓病史，需重點(diǎn)考慮心功能不全導(dǎo)致的漏出液。2.女性患者，32歲，低熱、盜汗1月，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)加重。胸水檢查：外觀草黃色，細(xì)胞數(shù)800×10?/L，淋巴細(xì)胞占85%，蛋白38g/L，LDH280U/L（血清LDH200U/L），ADA65U/L。最可能的診斷是？答案：結(jié)核性胸腔積液。支持點(diǎn)：青年女性，結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗）；胸痛與呼吸相關(guān)（胸膜炎癥刺激）；胸水為滲出液（蛋白>30g/L，胸水LDH/血清LDH=1.4>0.6）；淋巴細(xì)胞為主（>50%）；ADA（腺苷脫氨酶）顯著升高（>45U/L對(duì)結(jié)核診斷敏感度>90%）。需進(jìn)一步行胸水抗酸染色、結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）確認(rèn)。3.關(guān)于Light標(biāo)準(zhǔn)的描述，錯(cuò)誤的是？A.胸水蛋白/血清蛋白>0.5B.胸水LDH>正常血清LDH上限的2/3C.胸水LDH/血清LDH>0.6D.滿足任意1項(xiàng)即可診斷滲出液E.漏出液需同時(shí)不滿足三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)答案：E。Light標(biāo)準(zhǔn)中，滲出液需滿足至少1項(xiàng)（胸水蛋白/血清蛋白>0.5；胸水LDH>正常血清LDH上限的2/3；胸水LDH/血清LDH>0.6），而漏出液需同時(shí)不滿足這三項(xiàng)。但需注意，約5%的漏出液（如腎病綜合征）可能因血清蛋白顯著降低，導(dǎo)致胸水蛋白相對(duì)升高，出現(xiàn)“假滲出液”，需結(jié)合臨床綜合判斷。4.惡性胸腔積液的常見腫瘤來源不包括？A.肺癌B.乳腺癌C.胃癌D.淋巴瘤E.甲狀腺癌答案：E。惡性胸腔積液最常見的原發(fā)腫瘤為肺癌（約40%）、乳腺癌（約25%），其次為淋巴瘤、胃腸道腫瘤（如胃癌、結(jié)直腸癌）、卵巢癌等。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜相對(duì)罕見，多通過血行轉(zhuǎn)移，胸腔積液發(fā)生率低。5.胸水CEA（癌胚抗原）>15μg/L時(shí)，對(duì)哪種疾病的診斷價(jià)值最高？A.結(jié)核性胸腔積液B.肺炎旁胸腔積液C.惡性胸腔積液D.心源性胸腔積液E.肝性胸腔積液答案：C。CEA為腫瘤標(biāo)志物，胸水CEA升高（尤其>15μg/L）對(duì)惡性胸腔積液的特異性>90%，敏感性約60%，多見于腺癌（如肺腺癌、乳腺癌、胃腸道腺癌）。結(jié)核性或炎癥性積液CEA通常正常（<5μg/L）。6.膿胸的典型胸水特征不包括？A.外觀渾濁或膿性B.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10?/LC.pH<7.2D.葡萄糖<2.2mmol/LE.淋巴細(xì)胞為主答案：E。膿胸為胸膜腔化膿性感染，胸水以中性粒細(xì)胞為主（>50%），而非淋巴細(xì)胞。其他特征包括外觀渾濁或膿性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高（常>10×10?/L），pH<7.2（嚴(yán)重感染時(shí)可<7.0），葡萄糖降低（<2.2mmol/L），LDH顯著升高（>1000U/L）。7.患者男性，75歲，肺癌術(shù)后1年，胸悶1周，胸部CT示右側(cè)大量胸腔積液，胸水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞。下一步最有價(jià)值的檢查是？A.胸水CEAB.胸水CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）C.胸膜活檢D.胸腔鏡檢查E.重復(fù)胸水細(xì)胞學(xué)檢查答案：D。對(duì)于臨床高度懷疑惡性胸腔積液但細(xì)胞學(xué)陰性的患者（約30%的惡性積液首次細(xì)胞學(xué)陰性），胸腔鏡檢查可直接觀察胸膜病變（如結(jié)節(jié)、菜花樣腫物），并在直視下活檢，診斷準(zhǔn)確率>95%，優(yōu)于盲穿胸膜活檢（約60%-80%）。胸水腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1）可輔助診斷，但不能替代病理。8.肝硬化患者出現(xiàn)胸腔積液，最常見的部位是？A.左側(cè)B.右側(cè)C.雙側(cè)D.心膈角區(qū)E.葉間裂答案：B。肝硬化胸腔積液（肝性胸水）約85%發(fā)生于右側(cè)，可能與右側(cè)膈肌較左側(cè)薄弱、肝右葉淋巴回流經(jīng)膈膜入胸腔更易受阻有關(guān)。雙側(cè)胸水約占10%，左側(cè)僅5%。9.關(guān)于胸腔穿刺的禁忌癥，錯(cuò)誤的是？A.血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L且未糾正B.凝血功能障礙（INR>1.5）C.機(jī)械通氣患者D.少量胸腔積液（超聲定位困難）E.患者不能配合（如躁動(dòng)）答案：C。機(jī)械通氣并非絕對(duì)禁忌，但需謹(jǐn)慎操作（建議超聲引導(dǎo)），避免氣胸加重。其他禁忌癥包括嚴(yán)重凝血功能障礙（未糾正的血小板<50×10?/L、INR>1.5或APTT>1.5倍正常上限）、無法配合的患者、少量積液且超聲無法定位（增加損傷風(fēng)險(xiǎn)）。10.結(jié)核性胸腔積液患者，規(guī)范抗結(jié)核治療2周后胸水仍增長(zhǎng)，最可能的原因是？A.合并細(xì)菌感染B.抗結(jié)核方案不規(guī)范C.存在胸膜粘連分隔D.未使用糖皮質(zhì)激素E.患者依從性差答案：B。結(jié)核性胸腔積液的治療關(guān)鍵是早期、聯(lián)合、規(guī)律抗結(jié)核治療（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。若2周后胸水仍增長(zhǎng)，首先需排查抗結(jié)核方案是否規(guī)范（如藥物劑量不足、漏服），其次考慮是否合并其他病因（如惡性腫瘤）。胸膜粘連分隔多見于慢性積液，早期少見；糖皮質(zhì)激素僅用于中毒癥狀重、積液量大者，非必須；依從性差需結(jié)合患者用藥記錄判斷。11.簡(jiǎn)述滲出液與漏出液的鑒別要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）。答案：①病因：滲出液多為炎癥（結(jié)核、肺炎）、腫瘤、結(jié)締組織病等；漏出液多為心功能不全、肝硬化、腎病綜合征等。②外觀：滲出液多渾濁（草黃、血性、膿性），漏出液澄清（淡黃色）。③比重：滲出液>1.018，漏出液≤1.018。④蛋白定量：滲出液>30g/L，漏出液<30g/L。⑤細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液>500×10?/L，漏出液<100×10?/L。⑥LDH：滲出液>200U/L（或>正常血清LDH上限的2/3），漏出液<200U/L。⑦胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>0.5，漏出液<0.5。⑧胸水LDH/血清LDH：滲出液>0.6，漏出液<0.6。12.惡性胸腔積液的治療原則有哪些？答案：①控制癥狀：胸腔穿刺引流（緩解呼吸困難），若反復(fù)積液可考慮胸腔固定術(shù)（注入滑石粉、博來霉素等）。②病因治療：針對(duì)原發(fā)腫瘤（如肺癌的化療、靶向治療；乳腺癌的內(nèi)分泌治療）。③支持治療：糾正低蛋白血癥（補(bǔ)充白蛋白）、鎮(zhèn)痛（如癌性胸痛）。④特殊情況處理：對(duì)化療敏感的腫瘤（如淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌），優(yōu)先全身化療；局限性胸膜轉(zhuǎn)移可考慮胸腔內(nèi)灌注化療（如順鉑）。13.肺炎旁胸腔積液（PPE）的分級(jí)及處理原則。答案：分級(jí)：①Ⅰ級(jí)（單純性PPE）：胸水清亮，pH≥7.20，葡萄糖≥2.2mmol/L，無細(xì)菌感染證據(jù)。處理：僅需抗生素治療（覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）。②Ⅱ級(jí)（復(fù)雜性PPE）：胸水渾濁，pH<7.20或葡萄糖<2.2mmol/L或LDH>1000U/L，或革蘭染色陽性。處理：抗生素+胸腔穿刺引流（或置管引流）。③Ⅲ級(jí)（膿胸）：胸水膿性，或培養(yǎng)陽性，或肉眼見膿液。處理：抗生素（覆蓋需氧菌、厭氧菌）+胸腔引流（多需肋間置管，必要時(shí)胸腔鏡或手術(shù)清創(chuàng)）。14.患者女性，55歲，“突發(fā)胸痛、呼吸困難3小時(shí)”入院，有長(zhǎng)期臥床史。查體：呼吸28次/分，右肺呼吸音低，心率110次/分，P2亢進(jìn)。D-二聚體1500ng/mL（正常<500），胸部CT示右肺下葉楔形高密度影，右側(cè)少量胸腔積液。分析胸水可能的性質(zhì)及機(jī)制。答案：胸水性質(zhì)為滲出液（或血性）。機(jī)制：患者有長(zhǎng)期臥床史，突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，CT見肺梗死灶（楔形影），考慮肺血栓栓塞癥（PTE）。PTE導(dǎo)致胸腔積液的機(jī)制包括：①肺梗死區(qū)炎癥反應(yīng)，胸膜毛細(xì)血管通透性增加（滲出液）；②梗死后局部出血，血液進(jìn)入胸膜腔（血性積液）；③右心功能不全（PTE導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷增加，體循環(huán)淤血，可合并漏出液，但本例以PTE直接損傷為主）。15.簡(jiǎn)述胸水ADA（腺苷脫氨酶）的臨床意義。答案：ADA是嘌呤代謝的關(guān)鍵酶，在T淋巴細(xì)胞中活性最高。結(jié)核性胸腔積液時(shí)，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)胸膜，ADA顯著升高（通常>45U/L），敏感性約85%-95%，特異性約80%-90%。其他情況：淋巴瘤（>40U/L）、肺炎旁積液（多<40U/L）、惡性積液（多<35U/L）。需注意，HIV合并結(jié)核時(shí)ADA可能不升高（淋巴細(xì)胞功能受抑制）。16.患者男性，60歲，“腹脹、少尿1月，加重伴胸悶3天”，有乙肝肝硬化病史10年。查體：鞏膜黃染，腹部膨隆（移動(dòng)性濁音陽性），右側(cè)呼吸音低。胸水檢查：比重1.016，蛋白25g/L，葡萄糖5.0mmol/L，LDH100U/L。最可能的診斷及依據(jù)？答案：肝性胸腔積液（漏出液）。依據(jù)：①基礎(chǔ)疾?。阂腋胃斡不ㄩT脈高壓、低蛋白血癥）；②癥狀：腹脹（腹水）、少尿（有效循環(huán)血容量不足）、胸悶（胸水壓迫）；③胸水特征：漏出液（比重<1.018，蛋白<30g/L，LDH<200U/L，葡萄糖與血清相近）；④排除其他漏出液病因：無明顯心功能不全（無下肢水腫、頸靜脈怒張），無腎病綜合征（無大量蛋白尿）。17.胸腔積液患者行超聲檢查的主要作用有哪些？答案：①定位：確定積液量（少量、中量、大量）及最佳穿刺點(diǎn)（避免損傷肺、血管）；②鑒別：區(qū)分游離性積液與包裹性積液（后者需引導(dǎo)穿刺或置管）；③評(píng)估：觀察胸膜增厚、粘連（提示慢性炎癥或腫瘤）；④引導(dǎo)：實(shí)時(shí)引導(dǎo)胸腔穿刺、置管或活檢，提高操作安全性和成功率；⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：治療后復(fù)查積液吸收情況（如抗結(jié)核治療后胸水減少速度）。18.案例分析：患者男性，70歲，“咳嗽、痰中帶血2月，胸悶1周”。既往吸煙40年/包。胸部CT示左肺上葉占位（3cm×4cm），左肺門淋巴結(jié)腫大，左側(cè)大量胸腔積液。胸水檢查：血性，蛋白40g/L，LDH450U/L（血清LDH220U/L），CEA25μg/L，細(xì)胞學(xué)見腺癌細(xì)胞。（1）胸水性質(zhì)及診斷依據(jù)？（2）下一步治療方案？答案：（1）胸水性質(zhì)為惡性滲出液。依據(jù)：①原發(fā)腫瘤證據(jù)：左肺上葉占位（高度懷疑肺癌），長(zhǎng)期吸煙史；②胸水特征：血性滲出液（蛋白>30g/L，胸水LDH/血清LDH=2.05>0.6）；③腫瘤標(biāo)志物：CEA顯著升高（>15μg/L）；④細(xì)胞學(xué)陽性（腺癌細(xì)胞）。（2）治療方案：①明確肺癌分期：完善全身PET-CT（評(píng)估轉(zhuǎn)移）、頭顱MRI（腦轉(zhuǎn)移）、骨掃描（骨轉(zhuǎn)移）；②病理類型確認(rèn)：若細(xì)胞學(xué)未明確亞型，需肺占位活檢（經(jīng)皮肺穿刺或支氣管鏡），確認(rèn)是否為腺癌（需檢測(cè)EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)基因）；③局部處理：胸腔置管引流（緩解胸悶），若積液反復(fù)，可行胸腔固定術(shù)（滑石粉胸膜固定）；④全身治療：根據(jù)分期和分子分型選擇方案（如晚期腺癌無驅(qū)動(dòng)基因：化療+免疫治療；有EGFR突變：靶向治療）；⑤支持治療：止血（痰中帶血）、鎮(zhèn)痛（若有胸痛）、營(yíng)養(yǎng)支持。19.簡(jiǎn)述結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的鑒別要點(diǎn)（至少6項(xiàng)）。答案：①年齡：結(jié)核多見于青年，惡性多見于中老年；②癥狀：結(jié)核有低熱、盜汗等中毒癥狀，惡性多有體重下降、原發(fā)腫瘤癥狀（如咳嗽、咯血）；③胸水顏色：結(jié)核多為草黃色，惡性多為血性（約50%）；④細(xì)胞分類：結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主（>80%），惡性以淋巴細(xì)胞或間皮細(xì)胞為主（間皮細(xì)胞>5%提示惡性可能）；⑤ADA：結(jié)核>45U/L，惡性<35U/L；⑥CEA：結(jié)核<5μg/L，惡性>15μg/L；⑦胸膜活檢：結(jié)核可見干酪樣壞死肉芽腫，惡性可見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)；⑧γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：結(jié)核陽性，惡性陰性。20.患者女性，45歲，“關(guān)節(jié)痛、面部紅斑3月，胸悶2周”，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。胸水檢查：蛋白35g/L，LDH280U/L，補(bǔ)體C30.1g/L（血清C30.8g/L），抗核抗體（ANA）1:1000陽性。分析胸水原因及