2026版預(yù)激綜合征基層診療指南一、概述預(yù)激綜合征是一種較為常見的心律失常性疾病，其病因是在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，存在先天性的附加房室傳導(dǎo)束（又稱旁路）。這些旁路可使心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全部，導(dǎo)致心室肌提前激動(dòng)，從而在心電圖上出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，并可引發(fā)多種快速性心律失常，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。在我國(guó)，預(yù)激綜合征的發(fā)病率約為0.1%0.3%，男性略多于女性。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于設(shè)備及技術(shù)水平等因素限制，預(yù)激綜合征的診斷與治療存在一定的挑戰(zhàn)，但準(zhǔn)確的診療對(duì)于患者的管理至關(guān)重要。二、病因及發(fā)病機(jī)制病因：預(yù)激綜合征大多為先天性，可能與胚胎發(fā)育過(guò)程中房室間肌纖維組織殘存有關(guān)。部分患者有家族遺傳傾向，可能為常染色體顯性遺傳。此外，少數(shù)情況下，器質(zhì)性心臟病（如心肌病、先天性心臟病等）也可能與預(yù)激綜合征的發(fā)生有關(guān)，但相對(duì)少見。發(fā)病機(jī)制旁路的存在：正常情況下，心房的電沖動(dòng)通過(guò)房室結(jié)希浦系統(tǒng)有序地傳導(dǎo)至心室。而預(yù)激綜合征患者存在的旁路繞過(guò)了正常的房室結(jié)傳導(dǎo)延遲，使心房沖動(dòng)提前到達(dá)心室的某一部分，導(dǎo)致該部分心室肌提前除極。常見的旁路類型有Kent束（連接心房和心室）、James束（連接心房和希氏束）和Mahaim纖維（連接房室結(jié)下部或希氏束與心室）。折返機(jī)制：預(yù)激綜合征引發(fā)快速心律失常的主要機(jī)制是折返。心房、心室、正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和旁路之間可形成折返環(huán)路。當(dāng)電沖動(dòng)在折返環(huán)路中持續(xù)循環(huán)，就會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，常見的為房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT），可呈順向型（激動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，旁路逆?zhèn)鳎┗蚰嫦蛐停?dòng)經(jīng)旁路下傳，正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)逆?zhèn)鳎４送?，預(yù)激綜合征患者也可能發(fā)生心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，此時(shí)快速的心房激動(dòng)可通過(guò)旁路快速下傳至心室，引起極快的心室率，甚至誘發(fā)心室顫動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。三、臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀：許多預(yù)激綜合征患者平時(shí)沒(méi)有任何癥狀，只是在心電圖檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。這部分患者的旁路可能不參與折返活動(dòng)，或者其電生理特性使得心律失常不易發(fā)生。心律失常相關(guān)癥狀心動(dòng)過(guò)速發(fā)作：最常見的癥狀是突然發(fā)作的心悸，患者自覺(jué)心跳加快、心慌，可伴有胸悶、頭暈、乏力等不適。發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天不等，可自行終止或通過(guò)某些方法（如刺激迷走神經(jīng)）終止。發(fā)作頻率因人而異，有些患者數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，而有些患者則頻繁發(fā)作。血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)：當(dāng)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可導(dǎo)致心輸出量下降，引起血壓下降、黑矇、暈厥等血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)。嚴(yán)重的室上性心動(dòng)過(guò)速或合并心房顫動(dòng)伴極快心室率時(shí)，有發(fā)生心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)，可危及生命。體征：在心律失常未發(fā)作時(shí)，患者通常無(wú)明顯陽(yáng)性體征。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)心率加快，心律規(guī)則或不規(guī)則（如合并心房顫動(dòng)時(shí)），心音可正?；驈?qiáng)弱不等。如發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，可出現(xiàn)血壓降低、面色蒼白、四肢濕冷等表現(xiàn)。四、輔助檢查心電圖檢查靜息心電圖：典型預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)為：①PR間期縮短（<0.12秒）；②QRS波群增寬（≥0.12秒），起始部有預(yù)激波（δ波）；③STT段呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，可分為A型（V?導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上）和B型（V?導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下），有助于初步判斷旁路的位置。動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：對(duì)于無(wú)癥狀或發(fā)作不頻繁的患者，Holter檢查可記錄24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，有助于發(fā)現(xiàn)短暫的心律失常發(fā)作，確定預(yù)激綜合征與心律失常的關(guān)系，評(píng)估心律失常的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。食道調(diào)搏心電圖：通過(guò)經(jīng)食道插入電極導(dǎo)管，刺激心房誘發(fā)心律失常，可用于診斷隱匿性預(yù)激綜合征、鑒別心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制（如區(qū)分AVRT和房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）、測(cè)定旁路的不應(yīng)期等，為治療方案的選擇提供重要依據(jù)。心臟超聲檢查：所有預(yù)激綜合征患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心臟超聲檢查，以評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，排除器質(zhì)性心臟病。有些先天性心臟病（如Ebstein畸形）可合并預(yù)激綜合征，心臟超聲有助于發(fā)現(xiàn)這些潛在的心臟病變。電生理檢查：對(duì)于診斷不明確、頻繁發(fā)作心律失?；驍M行導(dǎo)管消融治療的患者，可考慮進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查。該檢查通過(guò)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈插入心腔內(nèi)，記錄心臟各部位的電活動(dòng)，精確測(cè)定旁路的位置、傳導(dǎo)特性等，為導(dǎo)管消融提供準(zhǔn)確的靶點(diǎn)定位，同時(shí)還可以在檢查過(guò)程中誘發(fā)和終止心律失常，評(píng)估心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。五、診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)具有典型的預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)（PR間期縮短、QRS波群增寬伴δ波等），無(wú)論有無(wú)心律失常發(fā)作，均可診斷為預(yù)激綜合征。對(duì)于心電圖表現(xiàn)不典型或平時(shí)無(wú)預(yù)激表現(xiàn)，但有陣發(fā)性心悸等心律失常發(fā)作病史的患者，可通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖、食道調(diào)搏心電圖或心內(nèi)電生理檢查等進(jìn)一步明確診斷。對(duì)于確診為預(yù)激綜合征的患者，還應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解心律失常發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式等，評(píng)估患者的癥狀嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響。鑒別診斷束支傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征的QRS波群增寬需與束支傳導(dǎo)阻滯相鑒別。束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)PR間期正常，無(wú)預(yù)激波，QRS波群形態(tài)有其特征性改變（如右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為V?導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型，左束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為V?、V?導(dǎo)聯(lián)呈R波增寬、頓挫等），而預(yù)激綜合征有PR間期縮短和δ波。室性心動(dòng)過(guò)速：預(yù)激綜合征合并逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)，心電圖表現(xiàn)可類似室性心動(dòng)過(guò)速。但室性心動(dòng)過(guò)速多見于有器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)寬大畸形更為明顯，且與心室奪獲、室性融合波等改變相關(guān)。通過(guò)仔細(xì)分析心電圖特征、結(jié)合病史及相關(guān)檢查（如電生理檢查），有助于兩者的鑒別。心肌梗死：預(yù)激綜合征的STT段改變有時(shí)可能被誤診為心肌梗死。但心肌梗死有典型的胸痛癥狀、心肌酶學(xué)升高、心電圖動(dòng)態(tài)演變等表現(xiàn)，而預(yù)激綜合征的STT段改變?yōu)槔^發(fā)性，且無(wú)心肌梗死的相關(guān)臨床特點(diǎn)，結(jié)合心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查可進(jìn)行鑒別。六、治療治療原則：對(duì)于無(wú)癥狀的預(yù)激綜合征患者，一般不需要特殊治療，但應(yīng)定期隨診觀察。對(duì)于有癥狀的患者，治療目標(biāo)是控制心律失常發(fā)作，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。治療方法包括藥物治療、導(dǎo)管消融治療等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案。藥物治療終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作腺苷：適用于AVRT發(fā)作，尤其適用于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者。腺苷起效迅速，半衰期短，不良反應(yīng)主要有面部潮紅、呼吸困難、胸部不適等，一般持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘可自行緩解。常用劑量為612mg快速靜脈注射。維拉帕米：為鈣通道阻滯劑，可抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，終止AVRT發(fā)作。靜脈注射劑量為510mg，緩慢注射，注射過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)心率、血壓。維拉帕米禁用于預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率患者，因?yàn)榭赡艽龠M(jìn)旁路傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室率進(jìn)一步加快。普羅帕酮：為IC類抗心律失常藥物，可抑制心房、心室及旁路的傳導(dǎo)，終止AVRT及部分心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)發(fā)作。靜脈注射劑量為11.5mg/kg，稀釋后緩慢注射。用藥過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)心電圖和血壓，禁用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心力衰竭等患者。預(yù)防心律失常發(fā)作：對(duì)于頻繁發(fā)作心律失常的患者，可考慮長(zhǎng)期口服藥物預(yù)防發(fā)作。常用藥物包括普羅帕酮、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、胺碘酮等。但藥物治療有一定的不良反應(yīng)，如普羅帕酮可引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、β受體阻滯劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、胺碘酮可引起甲狀腺功能異常、肺纖維化等，在用藥過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證：導(dǎo)管消融是目前治療預(yù)激綜合征的根治方法，適用于：①有癥狀的預(yù)激綜合征患者，尤其是頻繁發(fā)作心律失常、藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)者；②無(wú)癥狀但存在高危因素的預(yù)激綜合征患者，如旁路前傳有效不應(yīng)期短（<270ms）、有猝死家族史等；③從事特殊職業(yè)（如飛行員、駕駛員等）的預(yù)激綜合征患者。操作方法：在局部麻醉下，通過(guò)穿刺血管（如股靜脈、股動(dòng)脈）將電極導(dǎo)管送入心腔內(nèi)，利用電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)準(zhǔn)確找到旁路的位置，然后通過(guò)導(dǎo)管釋放射頻電流或冷凍能量，破壞旁路組織，阻斷其電傳導(dǎo)，達(dá)到根治預(yù)激綜合征的目的。療效和安全性：導(dǎo)管消融治療預(yù)激綜合征的成功率較高，可達(dá)95%以上，復(fù)發(fā)率較低。但該治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如血管穿刺并發(fā)癥（出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺等）、心臟穿孔、心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯等，不過(guò)這些并發(fā)癥的發(fā)生率較低。在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心進(jìn)行操作，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。緊急處理對(duì)于預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙（如嚴(yán)重低血壓、暈厥等）的患者，應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律治療。電復(fù)律能量一般選擇100200J同步直流電復(fù)律，可迅速恢復(fù)竇性心律，改善血流動(dòng)力學(xué)。若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但心室率較快，可選用普羅帕酮、胺碘酮等藥物靜脈注射，以減慢心室率，但應(yīng)避免使用維拉帕米、地爾硫卓等可能促進(jìn)旁路傳導(dǎo)的藥物。七、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與轉(zhuǎn)診基層管理健康教育：向患者及家屬講解預(yù)激綜合征的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我管理意識(shí)。告知患者避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、飲酒、喝咖啡等可能誘發(fā)心律失常發(fā)作的因素。定期隨訪：基層醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)預(yù)激綜合征患者進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀變化、心律失常發(fā)作情況，復(fù)查心電圖等檢查，評(píng)估病情的穩(wěn)定性。對(duì)于無(wú)癥狀的患者，可每年進(jìn)行12次心電圖檢查；對(duì)于有癥狀的患者，根據(jù)病情需要增加隨訪頻率。藥物治療管理：指導(dǎo)患者正確使用抗心律失常藥物，告知藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。定期監(jiān)測(cè)患者的心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)診指征診斷不明確的患者，如心電圖表現(xiàn)不典型，經(jīng)基層檢查仍無(wú)法確診預(yù)激綜合征或不能排除其他心律失常性疾病者。頻繁發(fā)作心律失常，經(jīng)藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)，需進(jìn)一步評(píng)估是否適合導(dǎo)管消融治療的患者。預(yù)激綜合征合并器質(zhì)性心臟病，病情較為復(fù)雜，需要上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)估和治療的患者。發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴極快心室率、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，需要緊急電復(fù)律或進(jìn)行更高級(jí)生命支持的患者。八、預(yù)后大多數(shù)預(yù)激綜合征患者在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀螅A(yù)后良好。無(wú)癥狀的患者一般不影響生活質(zhì)量和壽命，只需定期觀察即可。對(duì)于接受導(dǎo)管消融治療的患者，若消融成功，可達(dá)到根治的效果，心律失常復(fù)發(fā)的可能性較小，患者可