2026年膀胱癌診療指南一、概述膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。其發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居首位，近年來(lái)在我國(guó)有逐漸上升的趨勢(shì)。膀胱癌的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括吸煙、長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品、膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激等。根據(jù)組織學(xué)類型，膀胱癌可分為尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等，其中尿路上皮癌最為常見(jiàn)，約占膀胱癌的90%以上。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.血尿：是膀胱癌最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性、間歇性、全程肉眼血尿，可自行減輕或停止。出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。2.膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀多為膀胱癌的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。3.排尿困難：少數(shù)患者因腫瘤較大或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部，可引起排尿困難，甚至尿潴留。4.其他癥狀：當(dāng)腫瘤侵犯輸尿管口時(shí)，可引起患側(cè)腎積水、腰痛；晚期患者可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)等全身癥狀。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是一種常用的檢查方法，可初步了解膀胱內(nèi)有無(wú)占位性病變，以及腫瘤的大小、位置、數(shù)目等情況。經(jīng)腹部超聲檢查簡(jiǎn)單易行，可作為膀胱癌的篩查手段；經(jīng)直腸超聲檢查對(duì)判斷腫瘤的分期有一定幫助。2.CT檢查：CT平掃及增強(qiáng)掃描能清晰顯示膀胱壁的厚度、腫瘤的大小、位置、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)膀胱癌的分期診斷具有重要價(jià)值。尤其是多排螺旋CT尿路成像（CTU），可以同時(shí)顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)診斷上尿路病變也有一定幫助。3.MRI檢查：對(duì)于軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，在判斷膀胱癌的分期，特別是判斷腫瘤是否侵犯周圍肌肉、神經(jīng)等組織方面有一定優(yōu)勢(shì)。此外，磁共振尿路成像（MRU）可用于評(píng)估上尿路情況。4.靜脈尿路造影（IVU）：可以顯示腎盂、輸尿管及膀胱的形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)上尿路同時(shí)存在的腫瘤。但由于其對(duì)膀胱腫瘤的診斷準(zhǔn)確性不如超聲、CT等檢查，目前已較少作為膀胱癌的首選檢查方法。（三）膀胱鏡檢查及活檢膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直接觀察膀胱內(nèi)腫瘤的形態(tài)、大小、位置、數(shù)目等情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查，以明確腫瘤的病理類型和分級(jí)。對(duì)于臨床懷疑膀胱癌但尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性的患者，應(yīng)進(jìn)行膀胱鏡檢查。在進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)，應(yīng)注意全面觀察膀胱黏膜，包括膀胱三角區(qū)、兩側(cè)輸尿管口、膀胱頸部等部位，必要時(shí)可進(jìn)行隨機(jī)活檢，以發(fā)現(xiàn)可能存在的原位癌。（四）尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，通過(guò)收集尿液中的脫落細(xì)胞進(jìn)行顯微鏡檢查，尋找癌細(xì)胞。其對(duì)診斷高級(jí)別膀胱癌的敏感性較高，但對(duì)低級(jí)別膀胱癌的敏感性較低。對(duì)于血尿患者，可多次進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（五）其他檢查熒光原位雜交（FISH）技術(shù)可檢測(cè)尿液中細(xì)胞的染色體異常，對(duì)于膀胱癌的早期診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)有一定幫助。此外，一些新興的分子標(biāo)志物檢測(cè)，如膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等，也可作為膀胱癌診斷和監(jiān)測(cè)的輔助手段。三、分期膀胱癌的分期對(duì)于制定治療方案和判斷預(yù)后具有重要意義。目前，常用的分期系統(tǒng)是國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分期系統(tǒng)，具體如下：（一）原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。Ta：非浸潤(rùn)性乳頭狀癌。Tis：原位癌（扁平癌）。T1：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織。T2：腫瘤侵犯肌層，其中T2a表示腫瘤侵犯淺肌層（內(nèi)1/2），T2b表示腫瘤侵犯深肌層（外1/2）。T3：腫瘤侵犯膀胱周圍組織，T3a表示顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織，T3b表示肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）。T4：腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、精囊、子宮、陰道、盆壁、腹壁等，T4a表示腫瘤侵犯前列腺、精囊、子宮或陰道，T4b表示腫瘤侵犯盆壁或腹壁。（二）區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2cm。N2：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞2cm但≤5cm；或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤5cm。N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞5cm。（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、治療（一）非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）的治療1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）：是NMIBC的主要治療方法。手術(shù)的目的是切除腫瘤組織，明確腫瘤的病理診斷和分級(jí)分期。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量將腫瘤完全切除，包括腫瘤基底部的肌肉組織，以減少腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。對(duì)于多發(fā)腫瘤或較大的腫瘤，可分次進(jìn)行手術(shù)。2.術(shù)后膀胱灌注治療：TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后通常需要進(jìn)行膀胱灌注治療。膀胱灌注治療可分為即刻灌注和維持灌注。即刻灌注：在TURBT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，常用的灌注藥物有絲裂霉素、表柔比星等。即刻灌注可以殺滅手術(shù)過(guò)程中脫落的腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。維持灌注：對(duì)于高危NMIBC患者，在即刻灌注后還需要進(jìn)行維持灌注治療。維持灌注的方案通常根據(jù)患者的具體情況制定，一般采用卡介苗（BCG）或化療藥物進(jìn)行灌注，灌注療程一般為612個(gè)月。BCG灌注對(duì)于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展有較好的效果，但可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱等。3.再次TURBT：對(duì)于初次TURBT病理結(jié)果顯示為高級(jí)別腫瘤、T1期腫瘤或切除不徹底的患者，建議在初次手術(shù)后26周進(jìn)行再次TURBT，以明確腫瘤是否殘留及準(zhǔn)確判斷腫瘤的分期。（二）肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）的治療1.根治性膀胱切除術(shù)：是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，手術(shù)范圍包括膀胱、前列腺（男性）或子宮、附件（女性）以及盆腔淋巴結(jié)清掃。根治性膀胱切除術(shù)可以顯著提高患者的生存率，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如出血、感染、尿瘺等。2.尿流改道：在根治性膀胱切除術(shù)后，需要進(jìn)行尿流改道。常用的尿流改道方式有回腸膀胱術(shù)、原位新膀胱術(shù)等?；啬c膀胱術(shù)是一種較為傳統(tǒng)的尿流改道方式，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，安全性高，但需要佩戴尿袋；原位新膀胱術(shù)可以恢復(fù)患者的自主排尿功能，提高患者的生活質(zhì)量，但手術(shù)難度較大，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難、尿失禁等問(wèn)題。3.新輔助化療：對(duì)于一些局部進(jìn)展期的MIBC患者，在根治性膀胱切除術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率和患者的生存率。常用的化療方案有MVAC（甲氨蝶呤、長(zhǎng)春堿、阿霉素、順鉑）和GC（吉西他濱、順鉑）方案。4.輔助化療：對(duì)于病理分期為T3T4期或淋巴結(jié)陽(yáng)性的MIBC患者，在根治性膀胱切除術(shù)后進(jìn)行輔助化療可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。輔助化療的方案與新輔助化療相似。5.保留膀胱的綜合治療：對(duì)于一些身體狀況較差、無(wú)法耐受根治性膀胱切除術(shù)的患者，或患者強(qiáng)烈要求保留膀胱的情況下，可以考慮采用保留膀胱的綜合治療。保留膀胱的綜合治療包括TURBT、化療、放療等多學(xué)科治療手段。但保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)率較高，需要密切隨訪。（三）轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療1.化療：化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的主要治療方法。常用的化療方案有MVAC、GC等?；熆梢跃徑饣颊叩陌Y狀，延長(zhǎng)患者的生存期，但化療藥物可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。2.免疫治療：近年來(lái)，免疫治療在轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療中取得了一定的進(jìn)展。免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等可以激活患者自身的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。免疫治療對(duì)于一些特定人群有較好的療效，且不良反應(yīng)相對(duì)較輕。3.姑息治療：對(duì)于無(wú)法耐受化療或免疫治療的晚期患者，姑息治療可以緩解患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。姑息治療包括止痛、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持等。五、隨訪膀胱癌治療后復(fù)發(fā)率較高，因此需要密切隨訪。隨訪內(nèi)容包括病史詢問(wèn)、體格檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查等。（一）隨訪時(shí)間NMIBC患者：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查和尿液檢查，25年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行一次，5年后每年進(jìn)行一次。MIBC患者：術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，包括體格檢查、血常規(guī)、生化檢查、胸部X線、腹部超聲或CT等檢查；12年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪；2年后每年進(jìn)行一次隨訪。（二）隨訪項(xiàng)目1.膀胱鏡檢查：是隨訪的重要項(xiàng)目，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)的復(fù)發(fā)腫瘤。2.尿液檢查：包括尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。3.影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查可以觀察膀胱及周圍組織的情況，發(fā)現(xiàn)可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。六、多學(xué)科協(xié)作治療膀胱癌的治療是一個(gè)多學(xué)科的綜合治療過(guò)程，需要泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等多個(gè)學(xué)科的協(xié)作。多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案，提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。例如，對(duì)于MIBC患者，泌尿外科醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)治療，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定化療方案，放療科醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行放療，病理科醫(yī)生為診斷和治療提供準(zhǔn)確的病理依據(jù)，影像科醫(yī)生為病情評(píng)估和