情景十六乳房疾病病人的護(hù)理第一部分急性乳房炎病人的護(hù)理教學(xué)要求：了解急性乳房炎病人的概述、護(hù)理目標(biāo)。熟悉急性乳房炎病人的護(hù)理評(píng)估。3、掌握急性乳房炎病人的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、健康教教學(xué)方法：病案導(dǎo)入，啟發(fā)式講授，討論，自學(xué)。急性乳房炎(acutemastitis)是乳房的急性化膿性炎癥，病人多是產(chǎn)后哺乳期的婦女，往往發(fā)生在產(chǎn)后3～4周，初產(chǎn)婦更為多見(jiàn)?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1．乳汁淤積乳汁淤積有利于入侵細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。積乳的常見(jiàn)原因有：①乳頭發(fā)育不良、乳管不通暢，影響排乳。②授乳經(jīng)驗(yàn)不足，不能將乳汁充分排出，導(dǎo)致乳汁淤積。2．細(xì)菌人侵乳頭破損或皸裂是造成細(xì)菌入侵的主要途徑。細(xì)菌也可直接經(jīng)乳頭開(kāi)口侵入乳房。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌?！静±砩怼咳榉垦壮跗冢榉?jī)?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)炎性病灶，進(jìn)一步發(fā)展為膿腫。淺部膿腫可自行向外破潰；深部膿腫可穿至乳房與胸肌問(wèn)的疏松組織中，形成乳房后膿腫。感染嚴(yán)重者可并發(fā)膿毒癥。【臨床表現(xiàn)】病人感覺(jué)乳房脹痛，觸及痛性硬塊，表面皮膚紅腫、發(fā)熱，腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛。深部膿腫的表面皮膚紅腫不明顯，腫塊觸之不清，但有深壓痛。隨著炎癥發(fā)展，病人可有寒戰(zhàn)、高熱、脈率加快等全身表現(xiàn)。數(shù)13后形成膿腫，淺部膿腫有波動(dòng)感，如果未及時(shí)切開(kāi)引流，膿腫可自行破潰?！据o助檢查】1．血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。2．膿腫穿刺深部膿腫不能確診時(shí)可進(jìn)行穿刺，抽出膿液表示膿腫已形成，膿液可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)?！咎幚碓瓌t】該病容易確診，產(chǎn)婦出現(xiàn)乳房局部紅腫熱痛，膿腫區(qū)觸及波動(dòng)感，或穿刺抽出膿汁，即可確診。治療原則：①應(yīng)用抗生素，多首選青霉素。②改善乳汁淤積。采用抽吸方法促進(jìn)乳汁排出。對(duì)于感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺者，可口服己烯雌酚，停止乳汁分泌。③乳房炎癥早期熱敷，膿腫形成后及時(shí)切開(kāi)引流?！咀o(hù)理評(píng)估】1．健康史詢(xún)問(wèn)病人是否為初產(chǎn)婦，有無(wú)乳房炎病史，既往乳房發(fā)育情況如何，有無(wú)乳房腫塊、乳頭異常溢液病史。2．身體狀況觀(guān)察乳房局部炎癥進(jìn)展?fàn)顩r，膿腫是否形成，是否有乳汁淤積，了解發(fā)熱、出汗程度、疼痛及止痛效果等。3．心理一社會(huì)狀況觀(guān)察病人情緒變化，是否擔(dān)心嬰兒的喂養(yǎng)與發(fā)育，乳房的功能及形態(tài)改變等。注意家庭其他成員對(duì)病人生活和情緒的影響?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】1．體溫過(guò)高與細(xì)菌或細(xì)菌毒素人血有關(guān)2．疼痛與乳汁淤積、炎癥腫脹有關(guān)3．皮膚完整性受損與手術(shù)切開(kāi)引流或膿腫破潰有關(guān)4．焦慮與擔(dān)心嬰兒喂養(yǎng)及乳房形態(tài)改變有關(guān)5．知識(shí)缺乏：缺乏哺乳衛(wèi)生和預(yù)防乳房炎的知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】1．病人乳房炎癥得到控制。2．體溫恢復(fù)正常。3．疼痛減輕。4．情緒穩(wěn)定。5．了解哺乳衛(wèi)生及乳房炎預(yù)防知識(shí)。【護(hù)理措施】1．積乳的處理教會(huì)或協(xié)助病人使用吸乳器。健側(cè)乳房允許哺乳時(shí)，注意保持乳頭清潔，觀(guān)察乳汁顏色，必要時(shí)檢測(cè)乳汁內(nèi)是否存在細(xì)菌，以避免嬰兒患胃腸炎。2．控制感染炎癥早期熱敷，避免擠壓，遵照醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，高熱時(shí)行物理或藥物降溫。3．膿腫引流的護(hù)理膿腫切開(kāi)后，注意觀(guān)察膿汁的量、色澤及氣味變化，紗布浸濕及時(shí)更換。4．疼痛護(hù)理提供給病人舒適的環(huán)境，協(xié)助病人翻身及日常生活料理，避免撞擊乳房，疼痛顯著時(shí)給予止痛藥物。5．產(chǎn)婦生活護(hù)理保持室內(nèi)清潔，注意空氣流通，關(guān)注個(gè)人衛(wèi)生，讓病人充分休息。了解病人陰道分泌物的情況，是否存在產(chǎn)褥熱等。6．心理護(hù)理鼓勵(lì)病人克服疼痛、生活不便、睡眠不利等因素，盡可能滿(mǎn)足病人生活上的要求。讓病人及家屬明了，炎癥消退后，乳房的形態(tài)和功能均不會(huì)受到明顯影響。如果再次懷孕，產(chǎn)前做好預(yù)防工作，可以避免乳房炎的再次發(fā)生，并能夠進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。7．健康教育產(chǎn)婦要了解嬰兒喂養(yǎng)知識(shí)，養(yǎng)成良好的喂養(yǎng)習(xí)慣，做到定時(shí)哺乳。每次哺乳時(shí)盡量讓嬰兒吸凈乳汁，如有淤積可用吸乳器或采取按摩方法幫助乳汁排出。哺乳前后清洗乳頭，勿讓嬰兒含乳頭睡覺(jué)，注意嬰兒口腔衛(wèi)生。預(yù)防急性乳房炎應(yīng)從妊娠期開(kāi)始，經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈兩側(cè)乳頭，如乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠、捏、提拉乳頭，使內(nèi)陷得到矯正。積極治療乳頭皸裂?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】l．病人乳房炎癥是否得到控制。2．乳房積乳是否有效排出，切口引流是否通暢。3．體溫是否恢復(fù)正常，是否有產(chǎn)褥熱發(fā)生。4．疼痛是否得到最大限度的緩解。5．是否掌握哺乳衛(wèi)生和預(yù)防急性乳房炎的知識(shí)。第二部分乳癌病人的護(hù)理教學(xué)要求：一、了解乳癌的病因及發(fā)病機(jī)制、病理。

二、熟悉乳癌的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理評(píng)估、健康教育。三、掌握乳癌的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。教學(xué)方法：病案導(dǎo)入，啟發(fā)式講授，討論，自學(xué)。乳癌占全身惡性腫癌的7%—10%，發(fā)病率為23個(gè)/10萬(wàn)，40—60歲多見(jiàn)。乳腺癌(brestcancer)是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，占全身各種惡性腫瘤的7％～10％，發(fā)病率約為23／10萬(wàn)。多發(fā)于40~60歲的女性，其中以更年期和絕經(jīng)期前后的女性尤為多見(jiàn)，男性很少見(jiàn)。【病因及發(fā)病機(jī)制】乳腺癌發(fā)病原因尚不完全清楚。較易發(fā)生乳癌的高危女性群體有：①未生育、晚生育或未哺乳者。②月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于52歲者。③一側(cè)乳房曾患乳腺癌者。④脂肪的攝入與乳腺癌有明顯關(guān)系，尤其是絕經(jīng)后肥胖的女性。⑤家族有乳腺癌傾向者，如母親或姐妹曾患乳腺癌，發(fā)病率比一般女性高2～3倍。⑥患有卵巢或子宮原位癌病史者。⑦胸部多次、大劑量接受x線(xiàn)照射史者?！静±怼咳橄侔┒鄶?shù)起源于乳腺管上皮，少數(shù)發(fā)生于腺泡，可歸納為以下幾種類(lèi)型：①非浸潤(rùn)性癌：系指癌細(xì)胞生長(zhǎng)局限于末梢乳管或腺泡的基底膜內(nèi)，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)的癌，又稱(chēng)原位癌。包括導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌(不伴發(fā)浸潤(rùn)生長(zhǎng)者)。該類(lèi)型屬于早期乳腺癌，預(yù)后較好。②早期浸潤(rùn)性癌：是指癌細(xì)胞穿破基底膜開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)的癌，包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性小葉癌。該型仍屬于早期癌，預(yù)后較好。③浸潤(rùn)性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))、粘液腺癌、小管癌、腺樣囊性癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。④浸潤(rùn)性非特殊癌：包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌(無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))、單純癌、腺癌等。此型乳腺癌最常見(jiàn)，占80％左右，分化低，預(yù)后較上述類(lèi)型差。⑤其他罕見(jiàn)癌：分泌型(幼年型)癌。癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，可侵及皮膚、胸肌，亦可早期經(jīng)淋巴、血液轉(zhuǎn)移，其中淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)。腋下、鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，位于乳房?jī)?nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)的乳腺癌常首先轉(zhuǎn)移到胸骨旁淋巴結(jié)?！九R床表現(xiàn)】1、乳房腫塊無(wú)痛性單發(fā)乳房腫塊是最常見(jiàn)的癥狀，小的腫塊邊界清楚，活動(dòng)度良好，進(jìn)一步增大時(shí)，表面不光滑，質(zhì)硬且與周?chē)M織分界不很清楚，活動(dòng)度差。癌腫增長(zhǎng)速度較快，晚期可破潰呈菜花狀。2、乳房外形改變癌腫較大時(shí)局部凸起。若癌腫侵及Cooper韌帶，表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”。癌腫表面皮膚因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，皮膚出現(xiàn)“桔皮樣，，改變。乳頭深部癌腫侵及乳管可使乳頭內(nèi)陷。炎性乳癌(inflammatorybrestcarcinoma)的特征為乳房明顯增大，伴隨急性炎癥改變，但腫塊不易觸及。乳頭濕疹樣乳腺癌(Paget’sca。cinomaofthebrest)在乳頭和乳暈區(qū)呈現(xiàn)濕疹樣改變，病變繼續(xù)發(fā)展，可捫及腫塊。3、乳頭溢液少數(shù)病人出現(xiàn)乳頭溢液，液體以血性分泌物多見(jiàn)。4、淋巴結(jié)腫大乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最初多見(jiàn)于同側(cè)腋窩，早期為散在、質(zhì)硬、無(wú)痛、活動(dòng)的結(jié)節(jié)，后期相互粘連、融合。【輔助檢罾】1．x線(xiàn)鉬靶x線(xiàn)攝片可顯示乳房軟組織結(jié)構(gòu)。乳腺癌腫塊呈現(xiàn)密度增高陰影，邊緣呈針狀、蟹狀改變，腫塊內(nèi)或旁出現(xiàn)微小鈣化灶，局部皮膚增厚。2．B超高頻B超可顯示腫瘤邊緣不光滑，凹凸不平，無(wú)明顯包膜，周?chē)M織或皮膚呈蟹足樣浸潤(rùn)等。3．活體組織病理檢查操作多在手術(shù)室施行，腫瘤連同周?chē)僭S正常組織整塊切除，快速病理學(xué)檢查，同時(shí)作好進(jìn)一步手術(shù)的準(zhǔn)備。4．細(xì)胞學(xué)檢查不能確立診斷、不同意活體組織檢查者，可進(jìn)行腫塊穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查，該方法診斷迅速?！咎幚碓瓌t】乳腺癌診斷主要依據(jù)乳房?jī)?nèi)腫塊的形狀、與周?chē)M織的關(guān)系、生長(zhǎng)速度、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。腫塊較小時(shí)可采用鉬靶X線(xiàn)攝片、B超或針吸細(xì)胞學(xué)檢查協(xié)助診斷，切除腫塊組織病理檢查是、確定腫塊良性或惡性的最有效方法。手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段。此外，還有化學(xué)藥物、放射、內(nèi)分泌、免疫等療法。①手術(shù)治療：乳腺癌改良根治切除術(shù)是常用的術(shù)式。手術(shù)的切除范圍包括患側(cè)全部乳腺組織，覆蓋腫瘤表面的皮膚，腋窩和鎖骨下脂肪及淋巴組織。還可采取乳腺癌根治術(shù)、全乳房切除術(shù)、保留乳房乳腺癌切除術(shù)等。②化學(xué)藥物治療：術(shù)后化療可提高生存率，一般認(rèn)為術(shù)后早期即開(kāi)始進(jìn)行化療，常用的藥物有：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素等。③內(nèi)分泌治療：雌激素受體(ER)、孕酮受體(PgR)檢測(cè)陽(yáng)性的病人應(yīng)用雌激素拮抗劑三苯氧胺(TAM)有較好的抑癌效果。④放射療法：通常作為手術(shù)后的輔助治療，以減少局部復(fù)發(fā)。【護(hù)理】一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史：病因不完全清楚。1、40歲以上者與性激素的變化有關(guān)。2、未生育，晚生育或未哺乳者。3、月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于52歲者。4、一側(cè)乳房曾患乳癌者。5、脂肪的攝入與乳癌有明顯的關(guān)系，尤其是絕期后的肥胖婦女。6、乳腺囊性增生癥有惡變可能。7、家族史。8、有卵巢或子宮單位癌病史者。9、有胸與部位多次X線(xiàn)照射史者。（二）身心狀況1、乳房腫塊。2、乳房外形改變（1）乳頭抬高或內(nèi)陷。（2）拮皮樣變。（3）潰瘍。（4）血星結(jié)節(jié)。3、乳頭溢液，以血性多見(jiàn)。4、區(qū)域淋巴結(jié)腫大。5、心理狀態(tài)，焦慮，惶恐等。（三）診斷檢查1、乳房X線(xiàn)檢查。2、彩超檢查。3、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。4、活檢。二、護(hù)理診斷、問(wèn)題（與手術(shù)有關(guān)的）（一）組織灌注的改變，與手術(shù)時(shí)大夫血有關(guān)。（二）焦慮。（三）疼痛。（四）皮膚完整性受損。（五）有感染的危險(xiǎn)。（六）身體活動(dòng)障礙。（七）身我形象紊亂。（八）知識(shí)缺乏。（九）潛在并發(fā)癥。三、護(hù)理目標(biāo)1、生命體征平穩(wěn)。2、焦慮減輕，情緒穩(wěn)定。3、疼痛緩解。4、傷口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。5、掌握患側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練方法。6、病人與家屬能適應(yīng)乳房切除后身體外觀(guān)的改變。7、掌握乳腺自我檢查技術(shù)，減少疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。8、并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)處理。四、護(hù)理措施乳癌的治療方案是手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、激素、免疫療法。（一）手術(shù)前護(hù)理。（二）手術(shù)護(hù)理。1、觀(guān)察生命體征。2、傷口護(hù)理。乳癌術(shù)后需用胸帶加壓包扎。加壓包扎需松緊度適中，所以應(yīng)定時(shí)調(diào)整胸帶松緊度。皮瓣下引流管妥善固定，保持持續(xù)性負(fù)壓吸引。注意引流施的顏色，性質(zhì)是一般術(shù)后1－2天，每日引流血性液在50－100ml，以后逐漸減少。術(shù)后4－5天，創(chuàng)腔積液，創(chuàng)面皮膚緊貼可拔管。3、患側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練。4、術(shù)后并發(fā)癥防治與護(hù)理。4.1皮下積液。4.2皮瓣壞死。4.3上肢水腫。5、術(shù)后的乳房外觀(guān)矯正與護(hù)理，乳房切除后不變價(jià)格局部外觀(guān)的改變可通過(guò)使用義乳和乳房重建術(shù)矯正。6、綜合治療與護(hù)理。放療時(shí)皮膚可能發(fā)生免建屑、脫皮、干裂、癢、紅斑等現(xiàn)象，應(yīng)指導(dǎo)病人做好皮膚護(hù)理。以溫和的肥皂和清水清洗照射部位，并保持局部干燥，化療時(shí)應(yīng)注意藥物的副作用。（三）健康教育：1、教會(huì)病人每月定期做乳腺自我檢查。2、術(shù)后按期進(jìn)行復(fù)查。3、使用雄激素治療者，應(yīng)向家屬和病人說(shuō)明藥物的副作用，鼓勵(lì)病人完成治療。4、出院后患側(cè)上肢仍不宜搬動(dòng)，提拉重物，避免測(cè)血壓，靜脈穿刺，仍要堅(jiān)持患側(cè)上肢的康復(fù)訓(xùn)練。5、遵醫(yī)囑堅(jiān)持放療或化療，術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠。五、評(píng)價(jià)（一）病人生命體征是否平穩(wěn)。（二）焦慮是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。（三）切口愈合是否良好，并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時(shí)處理。（四）疼痛是否減輕。（五）病人和家屬是否接受治療并獲得心理支持。（六）術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)是否達(dá)到正常范圍。（七）病人是否知道乳癌復(fù)發(fā)的有關(guān)知識(shí)。（八）病人是否學(xué)會(huì)自我乳房檢查，是否知道定期復(fù)查。（九）病人與家屬是否知道其他療法的復(fù)習(xí)題一、單項(xiàng)選擇題(在下面?zhèn)溥x答案中選擇一個(gè)最佳答案填于括號(hào)內(nèi))1、急性乳房炎最常見(jiàn)的病因是：A．乳汁淤積B．雌激素分泌增加C．卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)D．性激素分泌的改變與紊亂E．細(xì)菌入侵2、急性乳房炎多發(fā)于：A．青年產(chǎn)婦B．任何哺乳期婦女C．產(chǎn)后哺乳期經(jīng)產(chǎn)婦D．產(chǎn)后哺乳期初產(chǎn)婦E．高齡產(chǎn)婦3、乳癌的好發(fā)部位是：A．乳房外上象限B．乳房外下象限C．乳房?jī)?nèi)上象限D(zhuǎn)．乳房?jī)?nèi)下象限E．以上都是4、下列哪項(xiàng)提示早期乳癌：A．乳房腫痛B．乳房呈周期性脹痛C．乳房?jī)?nèi)多個(gè)腫塊D．乳房?jī)?nèi)單個(gè)無(wú)痛性腫塊E．皮膚呈桔皮樣改變5、乳癌細(xì)胞阻塞皮內(nèi)或皮下淋巴管時(shí)可出現(xiàn)A．乳房縮小B．皮膚呈桔皮樣外觀(guān)C．皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)D．局部皮膚凹陷E．乳房?jī)?nèi)單個(gè)無(wú)痛性腫塊6、乳癌根治術(shù)后病人清醒后?。篈．仰臥位B．側(cè)臥位C．半坐臥位D．頭抬高15O、足抬高20O